老年抑郁癥的診治

1、老年抑郁癥的診治,北醫(yī)三院老年科譚秀娟,主要內(nèi)容,1 老年焦慮和抑郁癥的臨床表現(xiàn)2 心身疾病的概念和病理生理基礎(chǔ)3 抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和主要測試量表4 抑郁癥的治療原則和常用藥物5 典型病例分析,老年人口問題,我國20-30年代平均預(yù)期壽命35歲，1950年51.2 歲，1980年67.9歲，目前為女71歲男68歲。2005年60歲以上人口占20%（2000年為11%），發(fā)達(dá)國家65歲以上人口占10%--16%，平均預(yù)期壽命達(dá)8

2、0歲.發(fā)展中國家的比例低于5%這與一個國家的經(jīng)濟(jì)、文化、教育及科技的發(fā)展密切相關(guān)。我國2008年初正式公布的結(jié)果是：我國已擁有老齡人口1.56億，占總?cè)丝诘?1%以上。老年的界定：西方國家定為≥65歲，根據(jù)世界衛(wèi)生組織1982年西太平洋地區(qū)會議該區(qū)定為≥60歲。,醫(yī) 學(xué) 模 式 的 轉(zhuǎn) 變,現(xiàn)代社會的特點(diǎn)： 科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá) 快節(jié)奏 人際關(guān)系復(fù)雜 社會生活變化大

3、 強(qiáng)壓力 欲望和期望值過高 經(jīng)濟(jì)快速增長 高競爭 家庭結(jié)構(gòu)的改變 結(jié)果：心理障礙增多，焦慮，抑郁，強(qiáng)迫，驚恐,,疾 病 模 式 的 轉(zhuǎn) 變,1 傳染病、營養(yǎng)不良和維生素缺乏引起的疾病↓ 2 飲食結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致代謝性疾病↑ 3 生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健水平提高、長壽↑ 4 老年疾病增多 結(jié)果：緊張

4、、焦慮、抑郁、恐懼引起的心 身疾病↑↑↑,一 抑郁癥的流行病學(xué)研究,1 普通人群的抑郁年患病率為：6-7 % 終身 患病病率 ：15%-17% 2 男性抑郁終身患病率： 7 % — 12% 女性抑郁終身患病率：20 % —25% 女性患病率是男性的2倍以上 3 50%以上可以出現(xiàn)功能障礙！ 4 治療率低！,老年期抑郁障礙的定義 depreessive disord

5、er in the elderly,首發(fā)于老年期，以持久的抑郁心境為主要臨床相的一種精神障礙。特征以情緒低落、焦慮、遲滯和繁多的軀體不適為主且不能歸因于軀體疾病和腦器質(zhì)性疾病，一般病程長，具有緩解和復(fù)雜化傾向，部分預(yù)后不良（自殺），50-70歲多見，80歲以后相對少見。,什麼人容易患抑郁癥？,抑郁癥的發(fā)病機(jī)制 1 性格行為因素： A型行為型（急燥，爭強(qiáng)好勝）—植物神經(jīng)高敏 內(nèi)向敏感型（易失

6、衡、暗示性強(qiáng)、膽小依賴心理、可塑性差） 2 社會心理因素：重大生活事件（如家庭、婚姻、退休）， 當(dāng)今社會的激烈競爭導(dǎo)致工作壓力大，都可能產(chǎn)生不愉 快的情緒，有的人能很快適應(yīng)或調(diào)整過來，但有些人則 難以調(diào)節(jié)，于是有人可能在一生中的某一階段或幾個階 段出現(xiàn)抑郁狀態(tài)或抑郁癥。 3 患有慢性疾?。喝?/p>

7、中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤、糖尿病等 4 與遺傳因素有一定的關(guān)系：海馬體積的縮小，Tsai等對腦原性 營養(yǎng)因子（BDNF）met66val基因多態(tài)性與抑郁癥的關(guān)系進(jìn)行了 研究，結(jié)論：上述基因多態(tài)性可能影響了海馬的體積。,老年期抑郁障礙的病因,病理基礎(chǔ)與青年人相同老年人生理和心理老化過程中的變化的共同作用構(gòu)成易感因素　　　 *老年人遭受的各種心理，生理和社會的

8、應(yīng)激事件多。 *老年人生活的艱辛、孤獨(dú)等。 *老年人緩解精神壓力和精神創(chuàng)傷的能力 下降。,抑郁癥的臨床表現(xiàn),1 情感障礙：抑郁的心境長期存在，興趣減少，孤獨(dú)感，悲觀失望無 用，焦慮，激越。晨重午后輕。 2 思維障礙：腦力減退，思考問題困難，主動性言語減少，痛苦聯(lián)想 多，自責(zé)自罪厭世，疑病，關(guān)系和貧困妄想。 3 認(rèn)知功能

9、障礙：計(jì)算力、記憶力、理解力、判斷力下降，無記憶 力喪失 —假性癡呆。 4 意志行為障礙：依賴性強(qiáng)，猶豫不決，不愿社交，活動減少，無 欲，生活自理能力差，自殺企圖和行為（堅(jiān)決、隱 避）。 5 軀體性焦慮：甚至掩蓋了抑郁情緒，軀體不適的表現(xiàn)多樣，產(chǎn)生疑

10、病觀念甚至虛無妄想。焦慮抑郁的軀體化。 （心身疾病—綜合醫(yī)院各科就診）,二 心身醫(yī)學(xué)與心身疾病,是指緊張焦慮、恐懼或抑郁等不良情緒引起植物神經(jīng)和內(nèi)臟功能的一系列變化稱為心身反應(yīng)，過分強(qiáng)烈而持久的反應(yīng)可以引起病理性改變則稱之為心身疾病。（ Magoun確定了大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、間腦、下丘腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓的解剖生理，闡明了心身相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)）。 人類區(qū)別與動物的主要標(biāo)志是人有發(fā)達(dá)的大腦和高級神經(jīng)

11、活動，社會因素（家庭、婚姻、子女、工作環(huán)境、人事關(guān)系），自然環(huán)境，軀體疾病都可以反應(yīng)到大腦，引起情感變化，這種變化過大過激烈超過了一定的忍受限度，就可能導(dǎo)致神經(jīng)體液的失衡，誘發(fā)內(nèi)臟功能的一系列變化及植物神經(jīng)的失調(diào)，出現(xiàn)許多癥狀及體征。,心身疾病,傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式是生物醫(yī)學(xué)模式，過細(xì)的分科雖有利于?？频陌l(fā)展，但常常忽略了人作為一個整體、各器官與系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系，各器官與系統(tǒng)的疾病會導(dǎo)致心理疾病，反過來心理障礙也會誘發(fā)或加重某些軀體疾病。因

12、此心身醫(yī)學(xué)近年來倍受關(guān)注。,應(yīng) 激 反 應(yīng) 中 的 生 理 變 化,抗利尿激素分泌增加,心身疾病的主要表現(xiàn),1 神經(jīng)系統(tǒng)：緊張恐懼引起的暈厥，血管性頭痛或頭暈， 失眠，腦血管病，TIA等。2 心血管系統(tǒng)：各種心律失常，心臟β受體高敏癥，早期 負(fù)極綜合癥，心肌梗塞，心力衰竭，X綜合癥。3 消化系統(tǒng)：胃腸痙攣，潰瘍出血，神經(jīng)性嘔吐，梅核 氣，神經(jīng)性吞氣癥，易激性腸病，食道動力紊亂，厭食 癥，便秘

13、等。4 呼吸系統(tǒng)：過渡換氣綜合癥，過敏性鼻炎。5 泌尿生殖系統(tǒng)：緊張性尿潴留或多尿癥，陽萎，早泄。5 內(nèi)分泌系統(tǒng)：情緒與血糖，情緒與甲亢，厭食癥。6 婦科系統(tǒng)：痛經(jīng)，閉經(jīng)，月經(jīng)紊亂，經(jīng)前期緊張癥群， 更年期綜合征，不孕癥。7 腫瘤病人：身心和心身相互作用的結(jié)果導(dǎo)致原發(fā)腫瘤癥 狀的加重、轉(zhuǎn)移以及其他不適。,三 老年抑郁癥的診斷要點(diǎn),1老年期首發(fā)，起病緩慢，可由軀體或其他精神因素誘 發(fā)。

14、 2 臨床上具有老年期生理和心理的特點(diǎn)，抑郁心境持 久但體驗(yàn)不如年輕人明顯，焦慮和精神運(yùn)動性抑郁明 顯， 軀體癥狀多，常以軀體不適的主訴就診。 3 生化和內(nèi)分泌以及心電圖陽性意義不大。 4 排除器質(zhì)性疾病及生物因素直接引起的有抑郁陽性體驗(yàn)的疾?。诇p*，神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)系統(tǒng)變性病如：多發(fā)性硬化、帕金森氏病，傷寒，惡性貧血，膠原性疾?。禾貏e是紅斑狼瘡，電解質(zhì)紊亂，藥物副作用，某些腦血管病和腦瘤等）

15、,抑郁量表的臨床應(yīng)用,1 抑郁自評量表（zung量表）: 20道問題 自 答及工作人員評定 2 漢密爾頓焦慮量表（HANA）：14方面評定 3 漢密爾頓抑郁量表（HAMA）：17方面評定,Zung量表 （附表1）,姓名___日期___ 沒有或很少時間 小部分時間 相當(dāng)多時間 絕大部分時間或全部時間

16、 工作人員評定 年齡___ 性別_ 1 我感到情緒沮喪，悶悶不樂，情緒低沉 1 2 3 4 2 在一天當(dāng)中，我感到早晨心情最好 4 3 2 1 3 我一陣陣想哭或哭出來 1 2 3 4 4 我夜間睡眠不好

17、 1 2 3 4 5 我吃飯像平常一樣多 4 3 2 1 6 我與異性接觸時和以往一樣感到愉快 4 3 2 1 7 我發(fā)覺我的體重在下降

18、 1 2 3 4 8 我有便秘的苦惱 1 2 3 4 9 我心跳比平常快 1 2 3 4 10 我無緣無故地感到疲乏

19、 1 2 3 4 11 我的頭腦跟平常一樣清楚 4 3 2 1 12 我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難 4 3 2 1 13 我坐臥不安，而難以保持平靜 1 2 3 4 14 我對將來報(bào)有希望

20、 4 3 2 1 15 我比平常更容易激怒、生氣 1 2 3 4 16 我覺得做出決定是容易的 4 3 2 1 17 我覺得自己是個有用的人，有人需要我 4 3 2 1

21、 18 我的生活過得很有意思 4 3 2 1 19 我認(rèn)為如果我死了別人會生活得好些 1 2 3 4 20 常感興趣的事我仍然照樣感興趣（興趣如前） 4 3 2 1

22、 總分_________ 總分：80分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁程度越重，各項(xiàng)得分之和乘1.25=標(biāo)準(zhǔn)分。無抑郁癥時次分=70分。,漢密爾頓焦慮量表(HAMA) （附表2）參考評分指導(dǎo)，圈出最合適的分?jǐn)?shù),條目 評分1 焦慮心境

23、 0 1 2 3 4 2 緊張 0 1 2 3 43 害怕 0 1 2 3 44 失眠 0 1 2 3 45 認(rèn)知功能 0 1 2 3 46 抑郁心境 0 1 2 3 4 7

24、 軀體性焦慮：肌肉系統(tǒng) 0 1 2 3 4 8 軀體性焦慮：感覺系統(tǒng) 0 1 2 3 49 心血管系統(tǒng)癥狀 0 1 2 3 4 10 呼吸系統(tǒng)癥狀 0 1 2 3 4 11 胃腸道癥狀 0 1 2 3 4 12 生殖泌尿系統(tǒng)癥狀 0 1 2 3 4 13 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 0 1 2 3 4 14 會談時行為表現(xiàn)

25、 0 1 2 3 4 總分：________ 評分人_____ 總分：56分，分?jǐn)?shù)越高嚴(yán)重程度越重。,漢密爾頓抑郁量表(HAMD) （附表3）參考評分指導(dǎo)，圈出最合適的分?jǐn)?shù),條 目 評 分 1 抑郁的心境 0 1 2 3 4

26、 2 罪惡感 0 1 2 3 4 3 自殺 0 1 2 3 4 4 早段失眠（入睡困難） 0 1 2 5 中段失眠（睡眠不深） 0 1 2 6 末段失眠（早醒） 0 1 2 7 工作和興趣

27、 0 1 2 3 4 8 遲滯 0 1 2 3 4 9 激越 0 1 2 3 4 10 精神性焦慮 0 1 2 3 4 11 軀體性焦慮

28、 0 1 2 3 4 12 胃腸系統(tǒng)的癥狀 0 1 2 13 全身癥狀 0 1 2 14 性器官癥狀 0 1 2 15 疑病癥 0 1 2 3 4 16 體重減輕

29、 0 1 2 17 自知力 0 1 2 3 4 總分：__________評分人：___________ 一般認(rèn)為：總分24分為嚴(yán)重抑郁癥。 總分共計(jì)54。,四 抑郁癥的治療,方法：心理治療，行為治療和抗焦慮抑郁的藥物治療。 心理治療： (a) 認(rèn)知治療

30、 (b) 心理支持療法：傾聽、分析、承諾、保證、鼓勵、 指導(dǎo)、建立信心。 (c) 學(xué)會運(yùn)用心理防衛(wèi)手段：淡化、遺忘、轉(zhuǎn)移、投 射、升華等。 行為治療： (a) 脫敏和暴露療法 (b) 放松療法：生物反饋、氣功瑜枷和拳術(shù)、放松功。,抗抑郁的藥物的臨床應(yīng)用,(1) 單胺氧化酶抑制劑：增加神經(jīng)遞質(zhì)濃度 苯已肼 翌丙脛 —目前已少用

31、，副作用大。 (2) 環(huán)類抗抑郁藥：抑制突觸后神經(jīng)遞質(zhì)的再吸收 三環(huán)類抗抑郁藥： 阿米替林 多慮平 —抗焦慮、激越更好 氯丙米嗪 —治療抑郁為主 去甲丙米嗪 —治療動力缺乏的抑郁癥 四環(huán)類抗抑郁藥: 麥普替林 —廣譜抗抑郁藥（老年） 副作用：口干，便秘

32、，視物模糊，鎮(zhèn)靜，體重增加，水 腫，體位性低血壓，心臟不良反應(yīng)尤心律失常，過量容 易中毒甚至死亡。目前已不作為一線用藥。 注意：劑量遞增，觀察時間應(yīng)長，療程用足，可以合用其 他藥增強(qiáng)療效，注意副作用。,抗抑郁的藥物的臨床應(yīng)用,（3）五羥色胺重吸收抑制劑—SSRI: 老年人應(yīng)用安全且有效，是目前最推崇的抗焦慮抑郁藥 百憂解（氟西?。?0mg/片

33、 QD 賽樂特（帕羅西?。?0mg/片 QD 左洛復(fù)（舍曲林）50mg/片 QD 喜普妙（西泰普蘭）20mg/片 QD 氟伏沙明 50mg-100mg/d QD,抗抑郁的藥物的臨床應(yīng)用,（4）其他：黛力新（氟哌塞噸/美利曲辛） 0.5mg/10mg QD or BID

34、 特點(diǎn)： 起效快，雙向調(diào)節(jié)（5）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑： 文拉法辛：2001年獲得中國藥監(jiān)局的批準(zhǔn)用 于治療抑郁癥和廣泛性焦慮，療效顯著，副 作用小。 (6) 此外尚有：度洛西汀、瑞洛西汀、嗎氯貝 胺、鹽酸曲唑酮、鹽酸米安色林等。,,抗焦慮藥物的臨床應(yīng)用,弱安定類藥具有抗焦慮和治療神經(jīng)癥的作用 苯二氮卓類

35、半衰期長： 安定、 氯硝安定 — 治療廣泛性焦慮 和抗痙攣的作用。 半衰期中等：阿普唑侖、 舒樂安定、 氯羥安定、 羅拉 — 抗焦慮及催眠。 半衰期短： 去甲羥基安定、三唑侖、咪唑安定、佐 匹克隆 — 入睡快，抗焦慮作用強(qiáng)。 其他 丁螺環(huán)酮（枸鹽酸坦度螺酮：10mg

36、 tid）—無依賴性，-,抗焦慮抑郁藥物的治療原則,1 小劑量開始，慢慢增加劑量，6-8周達(dá)到 治療劑量后再決定增減劑量或停用，（個體差異大）2 初發(fā)至少治療3個月，復(fù)發(fā)至少治療6月，必須要達(dá)到一定的療程，否則易復(fù)發(fā)。3 注意每種藥物的副作用；可以與其他精神科藥物合用。,五 典型病例分析（病例一）,嚴(yán)某，男性，88歲，某大學(xué)教授。因?yàn)榻?jīng)常胸痛、尤其是夜間醒來總感

37、到胸痛并且持續(xù)不緩解，含服硝酸甘油無效，以冠心病心絞痛？收入院。入院后經(jīng)心電圖，超聲心動圖，核素心肌門控顯像，動態(tài)心電監(jiān)控（Heltor）心肌酶等各種血液生化檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，因高齡尚未行冠狀動脈造影。但患者每晚均不能很好入睡，唯恐夜間會心肌梗塞，如果醒來則總是感到心前區(qū)不適和憋悶感，醫(yī)生在患者呼叫時均會急診查心電圖和心肌酶，但其結(jié)果總是正常的。為了安全起見，醫(yī)生夜間給與患者輸入硝酸甘油治療，并告知患者沒有大問題，患者慢慢癥狀緩解并入睡

38、，如此周而復(fù)始的治療下來持續(xù)近一個月。細(xì)心的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者一月來一直臥床不起，整日吸氧，不敢下地，甚至連大小便均在床上，不與陪住的護(hù)工說話，電視也不看，終日閉目不語，追問患者，回答說：不敢得罪護(hù)工怕他以后不好好照顧自己，不敢與護(hù)工爭看電視，因?yàn)樽o(hù)工喜歡的電視自己不愿看。自己平素喜歡聽京劇現(xiàn)也不感興趣了，新聞節(jié)目也不想看，整天擔(dān)心會有壞事情發(fā)生，早上醒來總感到疲乏無力，下午略好些。一月來食欲不振。對于如此高齡的老人雖然沒有完全排除冠心病的可

39、能，但是患者沒有冠心病的多種危險(xiǎn)因素，臨床心絞痛癥狀不典型，發(fā)作時的心電圖無缺血證據(jù)，加之含服硝酸甘油治療無效，我們判斷夜間患者的癥狀不是冠心病心絞痛發(fā)作。結(jié)合患者具有抑郁癥的核心癥狀：情緒低落，主動性減少，早晨重下午輕的特點(diǎn)，并且發(fā)現(xiàn)這位老教授的性格比較內(nèi)向，想問題和做事小心翼翼，因子女均在國外，平素孤單一人?？紤]應(yīng)該診斷為“抑郁狀態(tài)”因此及時調(diào)整了用藥，使用了羅拉抗焦慮和改善睡眠，并服用黛立欣，此藥具有雙向治療焦慮和抑郁的作用而且起

40、作用快，三天后患者夜間癥狀好轉(zhuǎn)，停止硝酸甘油治療，7天出院。,病例一 討論,該例患者因夜間可疑心絞痛住院，夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，易發(fā)生冠狀動脈痙攣，造成冠狀動脈缺血而誘發(fā)心絞痛發(fā)作，嚴(yán)重者甚至心肌梗塞，因此醫(yī)生對此類患者是十分重視的。然而夜間反復(fù)查心電圖和輸注硝酸甘油對于真正的心肌缺血是必要的，對于那些抑郁癥的患者則增加了他們的心理負(fù)擔(dān)，以為自己病情嚴(yán)重、甚至可能死亡。對于該例患者已經(jīng)存在的抑郁和焦慮情緒發(fā)現(xiàn)比較晚，因此長達(dá)近一個月的

41、擴(kuò)冠治療實(shí)際上是不需要的。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁狀態(tài)后與之談了一次話，詳細(xì)分析了他的病情和所做的各種檢查結(jié)果的意義，告知他夜間的不適不能用心絞痛來解釋，并告訴他長期臥床的危害可能帶來肺炎、褥瘡、泌尿系感染、心臟功能的下降和免疫功能低下，這些對老年人是致命的隱患，在充分的解釋保證后得到了患者的理解，并教會護(hù)工如何護(hù)理此位老人，心理的治療達(dá)到了預(yù)期的效果。我們不失時機(jī)地使用了一些抗抑郁的藥物來盡快緩解患者的痛苦，使患者更加建立了信心，治療取

42、得了滿意的臨床效果，并且減少了住院日和不必要的治療藥物也同樣取得了經(jīng)濟(jì)效益。,典型病例分析（病例二）,張某，女性，65歲 退休工人?；颊呓?jīng)常胸痛，每次胸痛有時數(shù)分鐘有時數(shù)小時不緩解，伴有心悸，氣短，喜出長氣，頭暈，無力。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST-T波略有改變，運(yùn)動試驗(yàn)陽性，可疑冠心病而行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果完全正常。醫(yī)生診斷為X綜合征。但無論如何解釋患者始終認(rèn)定自己患有心臟病。繼之患者又出現(xiàn)了腹脹食欲不振，并且不明原因的經(jīng)常腹瀉，瀉后腹部仍

43、脹，入院進(jìn)行胃鏡和腸鏡檢查，檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，消化科診斷為“腸易激綜合征”。更為嚴(yán)重的是近來她竟然懷疑其丈夫在食物里下了毒，造成夫妻不和。丈夫經(jīng)常說她是精神病，女兒雖然很孝順但總叫她去看心理醫(yī)生，她內(nèi)心很反感。患者來我院心血管科就診是慕名而來，心里充滿希望，但候診時表現(xiàn)出明顯的焦躁不安，總在不停的進(jìn)入診室催促醫(yī)生快叫她，就診時表述自己的不適時非常痛苦并哭泣，注意力有時不集中，自述很長時間而不能耐心聽醫(yī)生解釋，顯現(xiàn)出了明顯的焦慮情緒。后經(jīng)

44、病人盡情敘述自己的各種不適后，醫(yī)生給患者進(jìn)行了Hamilton抑郁量表的檢查，結(jié)果符合中度抑郁的診斷。其后與患者一一分析她的各種檢查結(jié)果，并作了一定的保證，解釋了“X綜合征”的意思，“腸易激綜合征”的原理，講解了焦慮和抑郁可以導(dǎo)致“疑病綜合征”。她的體內(nèi)器官包括心臟和胃腸本身沒有病?；颊咴诮邮芰藘?nèi)科醫(yī)生所做的心理治療后比較心服，并抱怨以往的醫(yī)生沒有給她講得如此明白。我們建議她服用“百憂解”和“羅拉”治療，患者很配合。并且我們希望家屬不要

45、說她無病或患有精神病，這樣會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，家屬也很理解。結(jié)果兩周后患者明顯好轉(zhuǎn)，一個月后來院就診時精神狀態(tài)變化極大，簡直是另一個人的樣子?？挂钟糁委熅S持三個月基本治愈。,病例二討論：,該例患者診斷為“疑病綜合征”，此類患者多為焦慮抑郁所致，焦慮抑郁以軀體疾病的形式表現(xiàn)，長期就醫(yī)未果進(jìn)一步導(dǎo)致疑病。周圍環(huán)境的不利因素，包括家屬的不理解無形中加重了患者的心理壓力，過多的檢查和治療不能解除患者的痛苦，醫(yī)生的解釋可能不夠仔細(xì)或者造成了患者

46、的不信任則更加導(dǎo)致了患者的疑病?；颊叽嬖?“ X綜合征”和“腸易激綜合征”均為植物神經(jīng)功能紊亂的典型表現(xiàn)。過去常被醫(yī)生診斷的“神經(jīng)官能癥”，隨著神經(jīng)精神和心理醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前已納入“抑郁性神經(jīng)癥”“焦慮性神經(jīng)癥”“焦慮抑郁性神經(jīng)癥”或“疑病性神經(jīng)癥”的診斷。由于對患者作出了正確的診斷與及時采取心理治療和必要的藥物治療，既解除了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量，也緩解了家庭矛盾，帶來了社會和家庭的穩(wěn)定。,典型病例分析（病例三）,葛某，女

47、性，67歲，退休教師，患有高血壓十余年，近來血壓控制欠佳。經(jīng)常頭暈、頭痛、失眠，感到胸悶、心悸、氣短，不明原因的疲乏無力，食欲下降，兩年來體重減輕了十余斤，夜尿增多，但多次尿檢正常。曾多次就診于心內(nèi)科、神經(jīng)科和消化科均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病，因此不愿再次就診，包括降壓藥也常常漏服。此次因血壓控制不良，自測血壓經(jīng)常為140-160/90-95mmHg而心內(nèi)科就診，我們發(fā)現(xiàn)患者的血壓高達(dá)180/100mmHg, 心率達(dá)到100次/分，血壓和心率均

48、較平時自測的血壓高很多，考慮存在“白大衣高血壓”的可能，后經(jīng)血壓監(jiān)測證實(shí)患者在家測得血壓確實(shí)沒有診室測的高，可以肯定為原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上合并白大衣高血壓。進(jìn)一步追問發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常悶悶不樂，脾氣變得比較急躁，遇事總會往壞處想，平時喜歡跳交誼舞，現(xiàn)在也不想跳了，情緒比較低落。退休后經(jīng)常業(yè)余輔導(dǎo)一些學(xué)生，情緒也還可以，但因血壓高不再教學(xué)后更加產(chǎn)生失落感。根據(jù)患者的臨床癥狀和血壓值可以診斷為高血壓合并抑郁狀態(tài)。調(diào)整降壓藥物治療的同時加用了賽樂特

49、治療抑郁取得了明顯的效果。,病例三 討論,患者有慢性病高血壓十余年，生活環(huán)境的改變使之產(chǎn)生失落感和無用感，加之患者的性格因素決定她是一個比較要強(qiáng)和急躁的A型性格的人。這些均導(dǎo)致了其內(nèi)臟和神經(jīng)體液的失衡，出現(xiàn)焦慮和抑郁的癥狀，出現(xiàn)頭暈等軀體的不適。血壓的波動也是焦慮和抑郁的表現(xiàn)形式之一。因?yàn)?，高血壓的形成因素中，兒茶酚胺和腎素、醛固酮水平均起重要作用。而不利的情緒因素通過大腦皮層和下丘腦系統(tǒng)，引起腎上腺素系統(tǒng)和垂體系統(tǒng)的一系列變化，產(chǎn)生兒

50、茶酚胺和腎素、醛固酮水平等生物活性物質(zhì)的異常變化，及水鈉儲留，使得血壓波動性升高。許多研究證實(shí)醫(yī)生測壓對病人具有加壓效應(yīng)，能使血壓平均升高27/15mmHg。這種升壓作用可能與患者產(chǎn)生的“應(yīng)激反應(yīng)”和“警覺反應(yīng)”有關(guān)。有研究表明，對易患“白大衣高血壓”者的心理行為分析表明：78.69%的人具有緊張A型行為，75.4%的人具有焦慮感，95.1%的人伴有緊張癥。該患者如不及時治療焦慮抑郁癥則血壓難以控制好，血壓的不穩(wěn)定，特別是常常血壓突然升