抑郁癥臨床類型

1、抑郁癥的臨床類型,,意 義,病因?qū)W→同質(zhì)性好診斷學(xué)→識(shí)別癥狀治療學(xué)→制定對(duì)策,重性抑郁障礙major depressive disorders,DSM-Ⅲ開始使用的美國(guó)診斷系統(tǒng)概念指完全發(fā)作的抑郁綜合征病史中無(wú)躁狂發(fā)作ICD-10中“抑郁發(fā)作”或“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”CCMD-3中“抑郁發(fā)作”國(guó)內(nèi)存在爭(zhēng)議，“重性”≠“重度”,單相/雙相障礙unipolar/bipolar disorder,單相抑郁癥指多次抑郁發(fā)作而

2、無(wú)躁狂發(fā)作絕對(duì)意義上的單相抑郁癥難以確認(rèn)一般連續(xù)出現(xiàn)三次以上抑郁發(fā)作而無(wú)躁狂發(fā)作，或在僅有兩次抑郁發(fā)作之間相隔8年以上而無(wú)躁狂發(fā)作，以后再出現(xiàn)躁狂發(fā)作的幾率很低首發(fā)抑郁癥中約10%以后會(huì)出現(xiàn)躁狂發(fā)作轉(zhuǎn)相預(yù)測(cè)因素：早發(fā)、雙相家族史、遲滯、睡眠增多、藥源性躁狂、憂郁、產(chǎn)后起病等,單相與雙相的區(qū)別,單相 雙相 .性別 女性是男性的兩

3、倍 男女無(wú)差異 起病年齡 較晚 較早發(fā)作頻率 一般 較頻繁發(fā)作時(shí)間 較長(zhǎng) 較短遺傳傾向

4、 較低 較高長(zhǎng)期用藥 抗抑郁劑 心境穩(wěn)定劑預(yù)后 較好 較差,內(nèi)源性/反應(yīng)性抑郁endogenous/reactive depression,內(nèi)源性（“典型抑郁癥”）可能直接由生物原因或內(nèi)在因

5、素所致ICD-10中的中度抑郁伴軀體綜合征DSM-Ⅳ中的重性抑郁伴憂郁或精神病性癥狀反應(yīng)性直接由于心理刺激所致多數(shù)歸于抑郁發(fā)作，少數(shù)歸入急性應(yīng)激反應(yīng)或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,內(nèi)源性抑郁特點(diǎn),內(nèi)源性癥狀：抑郁心境、興趣喪失、食欲喪失、體重減輕（≥5%）、早醒（≥2小時(shí)）、早晨抑郁加重、性欲喪失、運(yùn)動(dòng)遲滯或激越可能存在生物學(xué)病因應(yīng)激可誘發(fā)，但病情呈自主性多在40歲以后發(fā)病，病前性格穩(wěn)定抗抑郁藥和電休克治療效果較好,不典型抑郁at

6、ypical depression,指重性抑郁發(fā)作伴有一系列不典型抑郁特征心境在良性事件刺激下，可出現(xiàn)好轉(zhuǎn)反應(yīng)體重顯著增加或食欲顯著亢進(jìn)睡眠過(guò)多鉛樣麻痹（即上、下肢沉重感）存在對(duì)人際交往中被拒絕的敏感，導(dǎo)致社交或職業(yè)功能受損,精神病性抑郁psychotic depression,概念過(guò)去指內(nèi)源性、嚴(yán)重的、伴功能障礙、伴幻覺妄想的抑郁癥現(xiàn)在特指具有精神病性癥狀（幻覺、妄想、木僵狀態(tài)）的抑郁發(fā)作分型與情感協(xié)調(diào)：自責(zé)自罪、

7、疑病等與情感不協(xié)調(diào)：被害、被控制等,精神病性抑郁發(fā)病機(jī)制,遺傳家族抑郁癥發(fā)病率是非精神病性抑郁的1.5倍、正常對(duì)照的3.5倍（Nelson等，1984）家族雙相障礙發(fā)病率是非精神病性抑郁和正常對(duì)照的6倍（Weissman等，1984）生化HPA軸功能亢進(jìn)：DST陽(yáng)性率64%，非精神病性抑郁為41%（Nelson等，1997）DA能活性增加：腦脊液和尿HVA濃度較非精神病性抑郁高（Lykouras，1994）神經(jīng)影像腦萎縮

8、較非精神病性抑郁明顯腦結(jié)構(gòu)異常較正常受試更多（Lesser等）,精神病性抑郁臨床特征,癥狀較嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)性高發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)緩解期較短易復(fù)發(fā)，且精神病性癥狀重現(xiàn)社會(huì)功能受損較重安慰劑治療無(wú)效預(yù)后較差,精神病性抑郁對(duì)策,急性期治療單相抑郁ECT + 抗精神病藥抗抑郁藥 + 抗精神病藥雙相Ⅰ型一線： ECT/心境穩(wěn)定劑 + 抗抑郁藥 + 抗精神病藥二線： 心境穩(wěn)定劑 + 抗抑郁藥/抗精神病藥預(yù)防性治療單相抑郁

9、足夠劑量抗抑郁劑維持治療逐步減少抗精神病藥劑量早期發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀雙相抑郁：鋰鹽的預(yù)防作用尚未確定,精神病性抑郁治療,ECT治療精神病性抑郁的首選治療療效等于或超過(guò)TCA+抗精神病藥雙側(cè)的療效好于單側(cè)（Pande等，1990）復(fù)燃（relapse）率較高抗抑郁藥避免單獨(dú)使用雙相抑郁避免使用TCASSRI療效好于TCA（包括與抗精神病藥聯(lián)用）布普品（bupropion）轉(zhuǎn)躁和導(dǎo)致快速循環(huán)的可能性最小抗精神病藥

10、傳統(tǒng)藥副反應(yīng)大，增加發(fā)生TD的風(fēng)險(xiǎn)，加重情感癥狀新型藥可能具有抗抑郁活性氯氮平對(duì)精神病性和情感性癥狀有效（Ranjan等，1996）,激越性抑郁agitated depression,Kraepelin分類中作為一種混合狀態(tài)-depressive agitationRDC中作為重性抑郁障礙的亞型有作者認(rèn)為是一種伴焦慮的抑郁近幾年又提出混合狀態(tài)的觀點(diǎn)分型精神病性非精神病性興奮性,激越性抑郁特點(diǎn),在抑郁心境的背景下，出現(xiàn)

11、明顯的焦慮、煩躁、常伴有妄想運(yùn)動(dòng)性不安，對(duì)小小的挫折具有易激惹性，往往為一些小事而發(fā)怒精神性不安，體驗(yàn)到內(nèi)心的不安、無(wú)法松弛、難以自制可出現(xiàn)思維聯(lián)想加快或思維云集多伴軀體癥狀抗抑郁劑可加重病人的失眠、焦慮不安和自殺觀念,老年性抑郁geriatric depression,指首次發(fā)病于老年期（60歲以上）老年人群中出現(xiàn)抑郁狀態(tài)比例為10%~30%老年自殺人群中與抑郁癥有關(guān)比例為80%老年人群中抑郁癥的檢出率不足60%患

12、病率重性抑郁癥：0.4%~10.2%輕型抑郁癥：8.3%~14.3%發(fā)病危險(xiǎn)因素嚴(yán)重生活事件缺乏情感支持軀體疾病,老年性抑郁特征,癥狀波動(dòng)性更明顯軀體不適主訴突出，可掩蓋抑郁情緒抑郁情緒不明顯，常以單項(xiàng)癥狀為主要臨床相抑郁癥狀與原有軀體疾病的聯(lián)系似乎很密切臨床表現(xiàn)隨年齡的增加而越來(lái)越不典型,老年性抑郁臨床表現(xiàn),情感表現(xiàn)為焦慮、抑郁和激越的混合狀態(tài)：抑郁心境不典型、焦慮煩躁癥狀突出、有時(shí)表現(xiàn)為敵意和易激惹、少數(shù)情感反應(yīng)

13、略顯淡漠或遲鈍意志行為障礙：意志減退、興趣索然、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、無(wú)欲狀態(tài)、生活不能自理、自殺企圖和行為認(rèn)知功能減退：80%有記憶力減退、10~15%有類似癡呆表現(xiàn)（抑郁性假性癡呆）生物學(xué)癥狀：睡眠障礙、食欲減退、體重下降、口干、便秘軀體癥狀：消化系統(tǒng)最多、心血管系統(tǒng)其次,老年性抑郁與老年癡呆,老年癡呆中抑郁情緒的發(fā)生率為40%~50%老年癡呆中達(dá)到重性抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的占10%~20%老年癡呆早期出現(xiàn)輕度抑郁和惡劣心境的占62%

14、，中、重度癡呆出現(xiàn)惡劣心境的占32%、6%（Migliorelli等）在同時(shí)存在抑郁情緒和認(rèn)知功能減退的老人中，最終符合癡呆診斷的占90%（Devarand等）在老年期首發(fā)的抑郁癥中，最終發(fā)展為老年癡呆的占40%（Reifler等）,抑郁性假性癡呆與老年癡呆鑒別,抑郁性假性癡呆 老年癡呆 .家族史 心境障礙 癡呆

15、起病 急性 潛隱首發(fā)癥狀 抑郁 記憶減退睡眠 入睡困難、早醒 節(jié)律紊亂合作程度 不愿合作 努力合作

16、心境反應(yīng)性 不積極 積極抗抑郁藥 癥狀改善 無(wú)效,老年性抑郁治療,藥物治療：抗抑郁、抗焦慮、改善睡眠同時(shí)進(jìn)行，選用副反應(yīng)最小藥物、從最低劑量開始用電休克治療：適用與藥物治療無(wú)效、或不能耐受藥物副反應(yīng)、或有強(qiáng)烈自殺企圖心理治療：在本病治療中地位十分重要，但需與藥物治療相配合

17、維持治療：第一次發(fā)作臨床治愈后至少維持1年，復(fù)發(fā)則維持2年以上預(yù)后：病程長(zhǎng)（>1年）、間歇期短、易復(fù)發(fā)、緩解不全、易慢性，Cole（1990）1000例meta分析顯示20%完全緩解、50%~60%好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)伴復(fù)發(fā)、25%持續(xù)發(fā)作,更年期抑郁involutional depression,Kraepelin分類中有更年期憂郁（involutional melancholia）的診斷現(xiàn)指女性絕經(jīng)后首發(fā)或復(fù)發(fā)的抑郁發(fā)作重要特

18、點(diǎn)是有突出的焦慮、緊張、甚至激越，而思維與行為抑制往往不明顯具有更年期特點(diǎn)，即伴植物神經(jīng)功能紊亂癥狀病程較遷延治療：抗抑郁、抗焦慮、激素水平調(diào)整,兒童抑郁癥depression of childhood,上世紀(jì)70年代才末認(rèn)為兒童期可發(fā)生抑郁癥情感障礙的核心：情緒低沉、伴自責(zé)自罪不典型癥狀：易激惹、哭鬧、敏感、違拗、淡漠退縮、無(wú)愉快感、自暴自棄、自殘自殺行為學(xué)習(xí)問題：多動(dòng)、逃學(xué)、攻擊行為、與同伴關(guān)系不良、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、甚至

19、犯罪行為軀體癥狀：睡眠障礙、厭食、疲乏、胸悶、心悸、頭痛、周身不適、遺屎遺尿,季節(jié)性情感障礙seasonal affective disorder,反復(fù)發(fā)生于某個(gè)季節(jié)，主要是冬季抑郁障礙ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)3年以上，發(fā)作3次以上，每年起病于相同的90天內(nèi)每次緩解也在每年特定的90天內(nèi)季節(jié)性發(fā)作次數(shù)顯著多于可能發(fā)生的非季節(jié)性發(fā)作多發(fā)生在北歐國(guó)家，與冬季日照時(shí)間顯著縮短有關(guān)，女性多見抑郁癥狀輕至中度，伴疲乏、頭痛、嗜睡、

20、喜食碳水化合物、體重增加等可能與退黑激素分泌增多以及5-HT功能紊亂有關(guān)光療、SSRI治療有效,心境惡劣障礙dysthymic disorder,DSM-Ⅲ開始使用，ICD-10、CCMD-3接受了這一概念命名為惡劣心境（dysthymia）是重性抑郁障礙的較輕和持久的形式較輕：不符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)持久：持續(xù)2年以上，正常心境很少持續(xù)幾周，無(wú)輕躁狂發(fā)作歐美尤其美國(guó)的終身患病率為6%，時(shí)點(diǎn)患病率為3%隨病情變化可

21、改診為其他類型情感障礙相當(dāng)與“抑郁性神經(jīng)癥”或“抑郁性人格障礙”在生物學(xué)、心理學(xué)上均可能與重性抑郁障礙有所不同,心境惡劣與重性抑郁障礙比較,重性抑郁障礙 心境惡劣障礙 .神經(jīng)內(nèi)分泌:HPA 功能紊亂 同左 HPT 功能下降

22、 （─）負(fù)性生活事件 較少 較多人格:人格基礎(chǔ) 不定、EPQ-P↑ 抑郁型、EPQ-N↑ 人格障礙共病 較低

23、 較高治療：藥物治療 為主 為輔 心理治療 為輔 為主,心境惡劣障礙藥物治療,TCA：有效，但不如對(duì)重性抑郁的效果明顯MAOI：效果好于TCA苯乙肼比丙咪嗪和安慰劑更有效嗎氯貝胺（675m

24、g/d）改善率60%、丙咪嗪（220mg/d）49%、安慰劑22%（Verisiani等,）SSRI：有效，脫落率低，長(zhǎng)期用藥效果明顯舍曲林有效率59%、脫落率6.0%，丙咪嗪為64%和18.4%，安慰劑為44%和40%（Thase等，1996）Vanelle報(bào)告氟西汀20mg/d治療3個(gè)月改善率為42/72，無(wú)效者加至40mg再用3個(gè)月后改善率為15/30其它：阿米舒必利的改善率達(dá)74.1%（Smeraldi等）,經(jīng)前期心境惡

25、劣障礙premenstrual dysphoric disorder,DSM-Ⅳ概念癥狀在月經(jīng)開始或結(jié)束時(shí)緩解多數(shù)月經(jīng)周期中出現(xiàn)癥狀每個(gè)月經(jīng)周期中至少1周沒有癥狀發(fā)生率：2~10%病因：可能與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)治療：孕激素、氟西汀、阿普唑侖,雙重抑郁double depression,1982年Keller首先報(bào)道，定義為“在心境惡劣障礙基礎(chǔ)上伴有重性抑郁障礙”ICD-10將惡劣心境疊加1次以上抑郁發(fā)作者診斷為復(fù)發(fā)性抑郁緩

26、解不全一次或多次重性抑郁發(fā)作后得不到完全緩解而導(dǎo)致癥狀殘留，在此基礎(chǔ)上疊加一次重性抑郁發(fā)作也可稱為雙重抑郁,雙重抑郁心境圖,,,,,,雙重抑郁流行病學(xué),心境惡劣障礙中患病率40%~90%重性抑郁障礙中患病率25%~51%一般人群（30歲）患病率1%（瑞士，Angst等）患病危險(xiǎn)（OR）青春期3.4、成人1.6（美國(guó)，Lewinsohn等）,雙重抑郁臨床特征,癥狀嚴(yán)重程度超過(guò)重性抑郁障礙自殺危險(xiǎn)性較大常合并人格障礙和其它精神障

27、礙人格障礙：69%，包括回避性、依賴性、強(qiáng)迫性和邊緣性（Sanderson等）其它：焦慮障礙71%、攝食障礙22.6%、藥物依賴45.2%（Klein等）抗抑郁劑療效較差，只有抑郁癥有效率的一半（39%）緩解不全， 1-3年恢復(fù)率27%（Gonzelas等）復(fù)發(fā)率高，2年62%復(fù)發(fā)（Keller）,雙重抑郁治療,長(zhǎng)期高劑量抗抑郁劑治療Duarte等報(bào)道嗎氯貝胺反應(yīng)率71%、氟西汀38%Lecrubier等報(bào)道氨磺必利反應(yīng)率

28、50%、丙咪嗪40%、安慰劑29%多中心研究顯示，舍曲林（140mg/d）、丙咪嗪（200mg/d）治療有效，維持2年合并認(rèn)知行為治療一項(xiàng)4個(gè)月觀察，奈法唑酮有效率82%、認(rèn)知行為81%、兩種合并90%Miller等報(bào)道16月再入院率，單用藥的為50%，藥物加認(rèn)知行為治療21%,慢性抑郁chronic depression,指過(guò)去至少兩年連續(xù)地完全符合重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)（慢性重性抑郁障礙）發(fā)生率：10～20%原因治療

29、不當(dāng)合并其他精神病合并軀體疾病合用導(dǎo)致抑郁的抗高血壓藥,慢性抑郁,殘留癥狀情緒不穩(wěn)，心境惡劣焦慮，疑病念，恐怖癥狀，人格介體植物神經(jīng)功能失調(diào)活力降低，社會(huì)適應(yīng)不良治療對(duì)策消除懷疑，增強(qiáng)信心全面評(píng)估藥物選擇：SSRI、 TCA、 MAOI藥物劑量盡可能達(dá)到最大耐受量，維持6個(gè)月以上單一用藥無(wú)效時(shí)可合并用藥,閾值下抑郁,存在抑郁癥狀造成社會(huì)功能損害具有潛在臨床意義不符合重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：輕性抑郁

30、復(fù)發(fā)性短暫抑郁,輕性抑郁障礙minor depressive disorder,DSM-Ⅳ概念不符合重性抑郁障礙的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（2~4項(xiàng)）病程持續(xù)超過(guò)2周，但也不持久（2年）既往無(wú)重性抑郁、躁狂或輕躁狂發(fā)作一般表現(xiàn)為情緒較低沉、精力及興致較差、睡眠不好一般無(wú)生物學(xué)特征,復(fù)發(fā)性短暫抑郁障礙recurrent brief depressive disorder,符合重性抑郁障礙的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)每次持續(xù)2日~2周，每月≥1次，病程

31、≥12月與月經(jīng)無(wú)關(guān)既往無(wú)重性抑郁、躁狂或輕躁狂發(fā)作2/3達(dá)中度抑郁，1/3達(dá)重度抑郁發(fā)作間歇期恢復(fù)徹底,隱匿性抑郁masked depression,用來(lái)描述一些抑郁情緒不太明顯的抑郁病人（特殊類型），也有人認(rèn)為并不存在占1/10~1/5，女性約為男性的兩倍多主要表現(xiàn)軀體癥狀：全身性不適、疼痛，導(dǎo)致疑病植物神經(jīng)功能紊亂抑郁情緒：興趣減少、精力減退、信心不足、消極病人常在綜合性醫(yī)院各科就診、療效不佳抗抑郁劑可獲得良