2012年波立維心內(nèi)科的講題(mmacsoracs)

1、非ST段抬高急性冠狀動脈綜合癥的臨床診斷 深圳市人民醫(yī)院 翟麗華,急性冠脈綜合征(ACS),急性冠脈綜合征是 一 大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的癥候群，它們具有共同的病理機(jī)制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。,急性冠狀動脈綜合征的分類和命名,急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制,,,易損性斑塊,血小板活化,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,其他因素：脂質(zhì)代謝、糖尿病、吸煙,,,交感神經(jīng)激活,,,,血流變學(xué)因素

2、,細(xì)胞外基質(zhì)降解,炎癥反應(yīng),內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板活化和炎癥細(xì)胞相互作用是啟動動脈粥樣硬化和產(chǎn)生易損性斑塊的基石，斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破裂，冠狀動脈痙攣等繼發(fā)病理改變導(dǎo)致血栓形成，血管栓塞。,,細(xì)胞凋亡,斑塊破裂誘發(fā)血小板激活和聚集,Willerson JT. Tex Heart Inst J. 1995;22(1):13-9.,血栓的形成,Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34

3、(4):417-28.,臨床表現(xiàn)心電圖心肌損傷標(biāo)記物檢查影像學(xué)檢查——無創(chuàng)性、有創(chuàng)性,非ST段抬高ACS的臨床診斷,加拿大心血管病學(xué)會(CCs)的心絞痛分級,●急性胸痛不穩(wěn)定型心絞痛:目前已趨向?qū)⒎€(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為UA.靜息性心絞痛：發(fā)作在休息時，持續(xù)時間通常在20分鐘以上。初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在Ⅲ級以上。,臨床表現(xiàn),惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛

4、病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛域降低（心絞痛分級至少增加1級，或至少達(dá)到Ⅲ級）。 變異型心絞痛：通常是自發(fā)性，多數(shù)自行緩解，少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。其特點(diǎn)是一 過性ST段抬高。,臨床表現(xiàn),NSTEMI:胸痛表現(xiàn)與UA相似，但程度更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長?！耋w征 大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗沙霈F(xiàn)肺部羅音、第3心音、心尖區(qū)收縮期雜音、心律失常等體征。,臨床

5、表現(xiàn),心電圖,ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)應(yīng)在接診患者10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖并與既往心電圖對照。每次胸痛發(fā)作時以及接診后6-9h、24h、出院時均應(yīng)描記心電圖了解動態(tài)變化。若臨床懷疑存在右心室/左室后壁心肌梗死，增加描記V3R-V5R、V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖。UA:靜息心電圖可出現(xiàn)2個或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV，T波倒置。胸痛發(fā)作時記錄到一過性ST段缺血性改變/T波呈偽性改善/一過性束支傳

6、導(dǎo)阻滯。癥狀緩解后ST段缺血改變改善。NSTEMI： ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程。,心肌損傷標(biāo)記物檢查,無創(chuàng)性動態(tài)心電圖、負(fù)荷心電圖 / 負(fù)荷超聲心動圖、核素心肌灌注顯像有創(chuàng)性冠狀動脈造影,影像學(xué)檢查,心血管疾病其他疾病引起的心絞痛：風(fēng)濕性冠狀動脈炎；肥厚性心肌病急性心包炎；急性肺動脈栓塞；主動脈夾層；非心原性疾病肋間神經(jīng)痛；心臟神經(jīng)癥; 胃、食道疾??；急腹癥,非ST段抬高ACS的鑒別診斷,

7、●高 度 危 險性(至少具備下列一條)病史: 缺血性癥狀在48 小時內(nèi)惡化疼痛特點(diǎn)：長時間(>20 min)靜息性胸痛臨床表現(xiàn)：缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加 重，S3或新出現(xiàn)羅音或原羅音加重、低血壓、心動過緩或心動過速，年齡>75 心電圖：靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速心臟標(biāo)記物: 明顯增高(即cTnT>

8、;0.1ug/L),UA/NSTEMI危險性分層,●中度危險性（無高度危險特征但具備下列任何一條）病史：既往心肌梗死 / 腦血管疾病 / 冠狀動脈旁路移植術(shù) / 使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)：長時間（>20分鐘）靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（70歲心電圖：T波倒置>0.2mV，病理性Q波心臟標(biāo)記物：輕度增高(即cTnT>0.01,但<0.1ug/L),UA/NSTEMI危險性分層,●低度危

9、險性（無高度、中度危險特征但具備下列任 何一條）疼痛特點(diǎn)：過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（ >20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能心電圖：胸痛期間心電圖正常或無變化心臟標(biāo)記物：正常,UA/NSTEMI危險性分層,ACS診斷流程圖,,,,ST段抬高,擬診ACS,因胸痛就診或入院,臨床表現(xiàn),ECG,心臟標(biāo)志物,診斷,非ST段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,病史、癥狀、體征,,