心內科完整病例

1、茶陵縣人民醫(yī)院茶陵縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：曾慶平姓名：曾慶平第（第（）頁）頁住院號：住院號：11027681102768入院記錄（一）錄（一）姓名：曾慶平性別：男年齡：76歲職業(yè)：退休婚姻：已婚民族：漢住址：茶陵洋陵花園籍貫：湖南茶陵入院時間：20107510:40記錄時間：20107511:30供史者：患者本人可靠度：基本可靠主訴：發(fā)作性胸痛2年，雙下肢水腫伴氣促半年，喘憋1天。現病史：患者自訴2年前因勞累時突發(fā)胸痛，為持續(xù)性的劇烈刀

2、割樣劇痛，尤以心前區(qū)為甚，可放射到左肩及頸部。伴大汗淋漓。無抽搐及意識障礙等不適癥狀。遂于當地醫(yī)院（具體不詳）就診，以“急性前壁心肌梗死”住院保守治療（具體診療計劃及用藥情況不詳）2周后，以上癥狀好轉出院。此后間斷發(fā)作胸痛，多與勞累，飽餐有關，休息5分鐘左右可自行緩解，未予以藥物治療。半年前開始無明顯誘因出現雙下肢可凹性水腫伴乏力，呼氣性呼吸困難，尤以活動后加劇，夜尿2~3次，于家中自服抗生素（具體藥名不詳），癥狀似有減輕。近期氣短逐漸

3、加重，夜間時有不能平臥。1天前夜間突發(fā)喘憋，大汗淋漓，咳少量粉紅色泡沫痰，自覺難忍，遂平車送往我院急診部就診。急診查體：BP14075mmHg、R22次分，P102次分，雙眼瞼浮腫，球結膜水腫，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量干濕性啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肝肋下3cm，質中，有輕壓痛，雙下肢可凹性水腫。疑診為“心衰”收入我科進一步診治。自起病以來，無發(fā)熱及胸痛，畏寒、嘔吐等不適，精神食納欠佳，尿量少，大便正常。既往史：否認糖尿病史、

4、高血壓病史，無外傷史、手術史、輸血史，無“結核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病史，否認藥食過敏史，預防接種史不詳。系統回顧呼吸系統：無慢性咳嗽，咯血史，無肺結核接觸史，余見現病史。循環(huán)系統：無浮腫，昏厥史。余見現病史。消化系統：無惡心，嘔吐，無反酸噯氣，無慢性腹痛腹瀉，無皮膚黃染。泌尿生殖系統：無尿頻，尿急，尿痛史。造血系統：無頭昏，乏力史，無皮下出血，鼻出血史，無肝、脾、淋巴結腫大史。視診：呼吸運動兩側對等。觸診：兩側呼吸動度均等，語顫

5、無增強，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側肩茶陵縣人民醫(yī)院茶陵縣人民醫(yī)院病歷記錄姓名：曾慶平姓名：曾慶平第（第（）頁）頁住院號：住院號：11027681102768入院記錄（三）錄（三）胛線第十肋間，移動度3cm。聽診：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間左鎖骨中線內0.5cm。搏動范圍直徑約1cm。觸診：心尖搏動位置同上。

6、心尖部無震顫，摩擦感，抬舉樣搏動。叩診：心界向左下擴大。心臟相對濁音界如下：右側（cm）肋間左側（cm）2.5I32.5II43IV7V7.5鎖骨中線距前正中線11cm。聽診：心率P102次分，心律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及明顯的病理性雜音，無心包摩擦音。橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常，脈率P102次分。周圍血管征：無毛細血管搏動和槍擊音。腹部視診:腹部無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動