破傷風病人病案討論

1、破傷風病案討論,,內(nèi)容：了解破傷風的相關知識介紹一例破傷風患者病史提出討論問題展開討論分析護理中存在的問題,,一列破傷風患者病案討論,一、破傷風相關知識,破傷風（tetanus）：是由破傷風梭菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。,,,（一）定義,國際疾病分類 (ICD),“A33”： "新生兒破傷風&

2、quot; “A33.X01”： "新生兒破傷風" “A34”： "產(chǎn)科破傷風" “A34.X51”: "產(chǎn)后(產(chǎn)褥期)(分娩)破傷風" “A34.X52”："破傷風伴有流產(chǎn)或異位妊娠" “A35”： "其他破傷風" "A35.X01“: "破傷風 在其他方面未特指"

3、"A35.X51“: "強直性破傷風",破傷風桿菌的特性,破傷風 桿菌,革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌,廣泛存在于泥土和人畜糞便中,不能侵入正常的皮膚和粘膜,破傷風桿菌,芽孢的抵抗力極強，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分鐘，才能殺死。對干燥抵抗力極強，在干燥的條件下十多年仍有生活力。,選擇高壓蒸汽滅菌,致病因素（發(fā)病的三個條件）,破傷風桿菌直接侵入人體傷口內(nèi),機體抵抗力降低,傷口有厭氧環(huán)境,破傷風

4、桿菌(G+厭氧芽胞梭狀) ↓↓ 缺氧的傷口內(nèi)繁殖 ↓↓ 痙攣毒素 → 交感神經(jīng)→ ↓↓,大汗血壓不穩(wěn)心率加快,↑↑,,（二）致病機制,,牙關緊閉 角弓反張張口困難腹肌強直苦笑面容,（四）分型,根據(jù)病情輕重及潛伏期長短分為輕、中、重三型?！。?）輕型：潛伏期10天以上，每日有2～3次肌肉痙攣性發(fā)作?！。?）中型：潛伏期

5、7～10天，有明顯的牙關緊閉及吞咽困難，也有角弓反張，無呼吸困難，肌肉痙攣較頻繁?！。?）重型：潛伏期少于7天，肌肉痙攣為頻繁陣發(fā)性發(fā)作，伴有明顯的牙關緊閉，角弓反張，高熱，呼吸困難。,四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,1、潛伏期 通常為6-10天，最短24小時，最長可達數(shù)月。潛伏期越短，預后越差。新生兒破傷風常在斷臍后7日左右發(fā)病，故俗稱“七日風”。 破傷風的嚴重程度與起病急緩成正比，而與潛伏期成反比，重癥破傷風的潛伏期在7天內(nèi)。,（五

6、）臨床表現(xiàn),,2、前驅(qū)期 表現(xiàn)為乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸痛、張口不便、煩躁不安、打呵欠等。一般持續(xù)12-24小時。,（五）臨床表現(xiàn),,咬肌,面肌,頸項肌,背腹肌,四肢肌,膈肌,,咀嚼不便、張口困難、牙關緊閉,,“苦笑”面容,,頸項強直、頭向后仰、不能作點頭動作,,角弓反張、腹肌緊張,,屈膝、彎肘、半握拳,,呼吸困難、窒息,,,,,,肌肉強制性痙攣,3、發(fā)作期,（五）臨床表現(xiàn),陣發(fā)性痙攣,,,光線,飲水,,,聲響,接觸

7、,,（五）臨床表現(xiàn),（五）臨床表現(xiàn),發(fā)作時表現(xiàn)：,口唇發(fā)紺,流涎,頭頸頻頻后仰,呼吸急促,口吐白沫,手足抽搐不止,牙關緊閉,大汗淋漓,磨牙,病人開始感到咀嚼不便、張口困難（牙關緊閉）、蹙眉、口角下縮、咧嘴；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨特的“苦笑”表情。,（五）臨床表現(xiàn),破傷風,咬肌強直性痙攣：咀嚼不便、張口困難、牙關緊閉,面肌強制性痙攣苦笑面容,（五）臨床表現(xiàn),破傷風,【臨床表現(xiàn)】,頸項肌痙攣： 頸項強直，頭略向后仰，不

8、能做點頭動作。,破傷風,（五）臨床表現(xiàn),,角弓反張 腹肌緊張,（五）臨床表現(xiàn),背腹肌強直性痙攣,四肢肌強直性痙攣：因屈肌比伸肌有力，肢體出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。,（五）臨床表現(xiàn),膈肌痙攣可致病人面唇青紫、呼吸困難、甚至呼吸停止。,破傷風,（五）臨床表現(xiàn),除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥： 1、窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； 2、肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌

9、物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因；,六、并發(fā)癥,,3、酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒； 4、循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。,六、并發(fā)癥,七、診斷,根據(jù)臨床特征，既往外傷的病史以及實驗室的檢查:（1）既往史：近期有外傷特別是深

10、部扎傷，或用泥土草灰敷創(chuàng)面就更有診斷價值。（2）典型的臨床表現(xiàn)：張口困難，牙關緊閉，角弓反張。（3）實驗室檢查：厭氧菌培養(yǎng)檢查，取創(chuàng)面分泌物或者壞死組織進行厭氧菌培養(yǎng)檢查，其結(jié)果為陽性者，可診斷破傷風桿菌感染，其他試驗也可以協(xié)助診斷，如動物毒力試驗，保護力試驗。（4）鑒別診斷：應與狂犬病、化膿性脊髓炎、及口腔局部疾患相鑒別。,清除毒素來源：徹底清創(chuàng)中和游離毒素：TAT、 TIG控制解除痙攣: 隔離、安定、冬眠合劑防治并發(fā)癥：

11、呼吸道、水電失衡等,八、治療原則:,第二部分：病史匯報及討論,1.現(xiàn)病史2.既往史3.輔助檢查4.診療計劃,,13床 陳茂榮 女 76歲 居民 住院號：227646 主訴：咬肌乏力5天，張口困難2天。    5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)咀嚼肌乏力，不伴畏寒、發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等，患者未予以重視。 2天前患者出現(xiàn)張口困難，伴背痛、乏力、納差，但無發(fā)熱、抽搐，無頭痛、嘔吐，無腹瀉，無

12、咳嗽、咳痰，無暈厥、昏迷，無大小便失禁，未診治。,病史-現(xiàn)病史1,病史-現(xiàn)病史2,自患病以來，精神、睡眠差，進食少量流質(zhì)，大小便基本正常，體重無減輕。于2015-10-28 15:55急診入我科。,病史-續(xù),既往史： 既往身體一般，無高血壓等，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，預防接種史按計劃進行，20+年前行“子宮肌瘤切除術”。1+月前在富順縣人民醫(yī)院行“肝膿腫穿刺引流術”，并發(fā)現(xiàn)2型糖尿病，使用胰島素降血糖治療，空腹血糖7.8

13、mmol/L，餐后血糖10+mmol/L，目前血糖控制情況不詳。無外傷史，無輸血及血制品史，無藥物及無食物過敏史。系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：無特殊 婚育史：無特殊,,T:37℃   P:118次/分 R:24次/分  BP:148/88 mmHg 入院體查 神志清醒，雙瞳等大等圓約3mm，對光反射靈敏?？嘈γ嫒?，表情痛苦，張口上下齒距約0.3cm，頸強直，腹肌稍緊張，四肢肌力正常，肌張力稍高。,病史

14、--體格檢查,診療計劃：,入院后暫禁食，患者病情危重，下病危通知，加強心電監(jiān)護、吸氧，予以“青霉素、甲硝唑”抗破傷風桿菌、“TAT”抗破傷風毒素、解痙、補液、對癥、支持治療，擬安置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，急查血常規(guī)、電解質(zhì)。患者病情危重，隨時可能出現(xiàn)抽搐加重、并發(fā)肺喉痙攣窒息死亡，密切觀察患者病情變化，若病情加重，必要時行氣管切開或轉(zhuǎn)ICU治療。,討論一：如何配置破傷風抗毒素皮試液及觀察,破傷風抗毒素皮試配置：抽取1500iu/0.75ml的

15、原液0.1加NS稀釋成1ml（2000iu/ml）取0.1ml＋NS 0.9ml稀釋成1ml（200iu/ml）取0.1ml做皮試(20iu/0.1ml)陰性：局部皮丘無變化，全身無反應。TAT陽性：局部皮丘紅腫硬結(jié)，直徑＞1.5cm，紅暈超過4cm，有時出現(xiàn)偽足、瘙癢。青霉素陽性：隆起出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑＞1cm或周圍出現(xiàn)偽足有癢感。,討論二：破傷風抗毒素若皮試陽性應該如何進行脫敏療法,,病程1-搶救,搶救時間：從2015-

16、10-28 16:10 到 2015-10-28 16:40。搶救經(jīng)過：患者于16:15突發(fā)呼吸困難，煩躁不安,口唇發(fā)紺、呼之不應，氧飽和度下降，SPo2 36%,立即給予面罩吸氧，于16：20心率46次/分，呼吸深大12次/分，伴鼾聲，立即行胸外心臟按壓、球囊輔助通氣，并予以腎上腺素1mg 靜脈注射，于16：30恢復至心率150次/分，為竇性心律，氧飽和度恢復至98%，口唇轉(zhuǎn)為紅潤，予以壓舌板及開口器輔助張口，改為面罩給氧，急查血氣

17、分析，患者肌張力高,有躁動,遂予以地西泮注射液 10 mg 靜脈注射，隨后予以安定持續(xù)泵入。患者病情好轉(zhuǎn)，但病情仍危重，隨時有生命危險。繼續(xù)密切觀察患者病情變化。,血氣分析結(jié)果,,討論3 ：針對于該病人來說，心肺復蘇需要注意些什么？1、動作迅速，爭分奪秒。2、按壓時應準確定位，平穩(wěn)有規(guī)律，不斷進行，勿左右擺動，放松時掌根不離開胸骨定位點。3、根據(jù)患者年齡和胸部彈性施加力量。4、保證有效的氣體進入肺內(nèi)，牙關緊閉者應用開口器或壓舌板

18、。5、避免急速、過大潮氣量的人工呼吸，防止胃內(nèi)容物反流造成誤吸。,病程2-搶救,搶救時間：從2015-10-28 22:10 到 2015-10-28 22:30。搶救經(jīng)過：患者于22:14再次出現(xiàn)持續(xù)抽搐，并呼吸困難，煩躁不安,口唇發(fā)紺、呼之不應，持續(xù)抽搐氧飽和度持續(xù)下降，SPO2 40%，最低降至0,立即給予面罩吸氧，于22：15心率46次/分，呼吸深大10次/分，伴鼾聲，立即行胸外心臟按壓、球囊輔助通氣。由于患者持續(xù)抽搐，并予

19、魯米那鈉0.1g靜脈注射，于22：30恢復至心率140次/分，為竇性心律，氧飽和度恢復至95%以上，改為鼻導管給氧，隨后予以安定 20mg iv q4h持續(xù)泵入。患者病情好轉(zhuǎn)，但病情仍危重，隨時有生命危險。于2015-10-29 00:10轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療.,病程2-搶救,搶救時間：從2015-10-29 00:10 到 2015-10-29 01:20。 搶救經(jīng)過：患者入ICU時牙關緊閉,張口受限,在轉(zhuǎn)科前因肌肉強直出現(xiàn)缺氧,心

20、跳減慢表現(xiàn),為保護氣道,給予咪達唑侖及舒芬太尼充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,琥珀膽堿肌肉松弛后,插入氣管導管,接呼吸機輔助通氣.模式VCV,Vt420ml,f15次/分，PEEP5cmH2O,氧濃度60%。并持續(xù)給予咪達唑侖泵入 。,病程2 破傷風患者:胃管的安置,于2015-10-22 10:40在靜 脈泵人安定及肌肉苯巴比妥鈉后 安置鼻胃管，安置順利進行，保 留胃管通

21、常，由醫(yī)務人員為病人 鼻飼，并告知患者及家屬留置胃 管相關注意事項。,,討論3 為破傷風患者安置胃管及鼻飼時的注意事項有？安置胃管前要給以鎮(zhèn)靜藥、肌松藥（如地西泮、苯巴比妥等），避免安置過程中患者出現(xiàn)大抽搐。插胃管前，護士要與患者進行有效溝通，使患者及家屬理解鼻飼的意義，取得配合。能配合的患者取半坐位或坐位，無法坐起的患者取右側(cè)臥位，昏迷患者取去枕平臥，頭向后仰。插管時動作輕穩(wěn)，避免損傷食管粘膜，尤其是在通過食管三個狹窄部位

22、時。,,插管過程中，如果患者出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐應暫停插入，囑患者深呼吸；如患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難發(fā)紺等，表明胃管誤入氣管，應立即拔出，休息片刻后再重新插入；插管不順暢時，應檢查胃管是否在口腔內(nèi)。每次鼻飼前必須證明胃管在胃內(nèi)且通暢，并用少量溫水沖管后再進行喂食，鼻飼液溫度一般在38~40℃，每次鼻飼量不應超過200ml,間隔時間不小于2h.鼻飼完后再注入少量溫開水，防止鼻飼液凝結(jié)，注入鼻飼液不宜過快，以免造成患者不適。,,已配好的鼻飼液

23、應放置在4℃以下的冰箱內(nèi)保存，保證24小時用完，防止放置時間過長而變質(zhì)。長期鼻飼者應定期給與口腔護理，并定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次，聚氨酯胃管留置時間可達2個月。更換胃管時應從當晚最后一次喂食后拔出，次日從另一側(cè)鼻孔插入。,,討論4 確定胃管在胃內(nèi)的方法有哪些？1、連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液，用試紙檢查是否呈酸性。2、快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10-20ml空氣，聽診器于病人胃區(qū)，聽到氣過水聲。

24、3、將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出。,病程3-2015.10.23 15:50,患者仍有張口困難,伴腹部疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，咳痰能力尚可，大小便未見明顯異常。查體：神清，苦笑面容，牙關緊閉，頸軟，留置胃管通暢，心無異常，腹平坦，腹肌緊張,四肢肌張力不高。 輔查：尿沉渣白細胞計數(shù)（沉渣） 72.4/ul，紅細胞計數(shù)（沉渣）1398.1/ul，上皮細胞(沉渣）65.1/ul，管型計數(shù)(沉渣）2.93/ul，尿路感

25、染信息尿路感染?，細菌計數(shù)（沉渣）24249.90/μl，紅細胞信息(沉渣）均一性紅細胞?。,10月23日尿液化驗結(jié)果,,,討論5 患者發(fā)生尿路感染后應該如何進行護理？1、觀察患者生命體征及排尿情況尿液的顏色，性質(zhì)等。必要時留置導尿。2、準確記錄24小時的出入量和尿量3、鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2500ml以上。4、加強患者基礎護理，指導患者予清水沖洗尿道口及會陰部，保持清潔。5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。,病程4 2015.

26、10.25 11:13,患者神清，苦笑面容，上下齒距約0.5cm，頸軟，留置胃管通暢，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音，心無異常，腹平坦，腹肌緊張,無壓痛及反跳痛,左足底見大小約3×1.5cm清創(chuàng)傷口，無滲血、滲液，敷料干燥，四肢肌張力不高。 輸液時患者訴穿刺部位疼痛，查看發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅腫，立即更換注射部位。,,,討論6：靜脈炎分分級及護理靜脈炎的分級（INS）0級：沒有癥狀  1級：輸液部位發(fā)紅，

27、有或不伴疼痛2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索祥物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈＞1英寸，有濃液滲出,,靜脈炎的護理：1、停止該部位的輸液，抬高患肢。2、局部濕熱敷：用95%的乙醇或50%的硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次20分鐘。3、超短波理療4、合并感染者，遵醫(yī)囑給以抗生素治療。,病程5 2015.10.26,患

28、者，神清，苦笑面容，上下齒距約0.5cm，頸 軟，留置胃管通暢，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音，心無異常，腹平坦，腹肌緊張,無壓痛及反跳痛,左足底見大小約3×1.5cm清創(chuàng)傷口，無滲血、滲液，敷料干燥，四肢肌張力不高。遵醫(yī)囑行bid口腔護理。,,討論六：破傷風患者口腔護理的注意事項：1、操作時，動作輕柔，避免引起患者抽搐。2、棉球干濕度適中，避免過濕，造成患者嗆咳或窒息。3、牙關緊閉著，不宜強行將棉球深入口腔內(nèi)，

29、以免引起患者抽搐或棉球掉入口腔引發(fā)窒息。4、用物須按消毒隔離原則進行處理。,病程6 2015-11-07 14:15,病人于14:10強行下床解小便時不慎摔倒，造成額頭左側(cè)約有3*3cm的紅腫包塊，立即遵醫(yī)囑給與冰袋冷敷，病人神志清楚，P：62次/分，R:20次/分，BP:118/80mmhg,未訴特殊不適。再次向病人及家屬行防跌倒宣教，給于心理護理。,,,討論7：如何進行跌倒/墜床高危人群管理？跌倒/墜床評分>4分，提示

30、高危，及時與病人及家屬溝通，在評估單上簽字，同時做好護理記錄。病人的床頭卡上做“防跌倒/墜床”明確標識，懸掛警示牌，提示有高危風險。留陪伴，并囑病人活動時應有人在場或攙扶，無人在場時勿擅自離床活動。病人服用特殊藥物時，如會引起頭暈、低血壓等不良反應的藥物前要做好解釋，服藥后應仔細觀察，有頭暈及眩暈癥狀時應臥床休息。,,,加強病房巡視，嚴格交接班，做好防跌倒/墜床知識宣教，并行相關記錄。根據(jù)病情，恰當使用床檔和約束帶，使用約束帶時

31、應與病人家屬做好溝通簽字，使用時要注意動作輕柔，檢查約束帶部位及骨突處，避免損傷受壓皮膚；使用床檔應囑病人下床時應先放下床檔，勿擅自翻越。,病程6 2015-11-10 10:17,病人神清，上下齒距約2cm，頸軟，雙肺無明顯干濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢肌張力不高，雙下肢無水腫?；颊吣壳安∏橄鄬Ψ€(wěn)定，今日停病重。病人病情較前明顯好轉(zhuǎn)，要求停安定，想出院。,討論8，針對病人對疾病知識了解不足情況，如何進行健康宣教1、向患

32、者及家屬進行預防破傷風、破傷風處理的相關知識宣教。介紹破傷風治療療程2-4周（未入ICU者），恢復期2-3個月，好轉(zhuǎn)后不留后遺癥。2、向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因,如聲,光,觸動病人等,并做好如下護理：（1）病人所住房間應有簾,避免強光刺激,有條件者可用紅燈泡.（2）走路,說話輕,避免粗魯?shù)姆韯幼骱皖l繁地觸動病人. 3、加強心理疏導.關心,安慰病人,向病人解釋目前解痙的治療方法,解痙的效果及情緒緊張對疾病的不良影響.盡可能的滿足

33、病人的合理要求，幫助病人減輕或消除焦慮,,討論8，針對病人對疾病知識了解不足情況，如何進行健康宣教1、向患者及家屬進行預防破傷風、破傷風處理的相關知識宣教。介紹破傷風治療療程2-4周（未入ICU者），恢復期2-3個月，好轉(zhuǎn)后不留后遺癥。2、向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因,如聲,光,觸動病人等,并做好如下護理：（1）病人所住房間應有簾,避免強光刺激,有條件者可用紅燈泡.（2）走路,說話輕,避免粗魯?shù)姆韯幼骱皖l繁地觸動病人. 3、加