破傷風(fēng)的診斷和防治

1、破傷風(fēng)的診斷和防治,,目錄,疾病防治變遷,一戰(zhàn)中，抗毒免疫血清治療大幅降低破傷風(fēng)發(fā)病率，得到廣泛使用；戰(zhàn)后發(fā)現(xiàn)效果并不顯著，血清療法逐漸走向衰敗,HTIG問世，過敏反應(yīng)低、半衰期長(zhǎng)、效價(jià)高、使用方便逐漸取代TAT,3,,Kitasatov and von Behring發(fā)現(xiàn)了破傷風(fēng)梭菌,二戰(zhàn)中，更多部隊(duì)常規(guī)主動(dòng)免疫TT，破傷風(fēng)發(fā)病率進(jìn)一步下降,3,付立君，吳殿春，劉有為，等． 破傷風(fēng)被動(dòng)免疫應(yīng)用的誤區(qū)［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2008，

2、10( 6) : 572 － 573．,TT:破傷風(fēng)類毒素 HTIG:人破傷風(fēng)免疫球蛋 TAT: 破傷風(fēng)抗毒素,發(fā)病率差異明顯，發(fā)展中國(guó)家死亡率高居不下 ~各地區(qū)發(fā)病率差異明顯，從0~0.65/10萬不等，絕大部分病例(99.2%)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，發(fā)病率通常在自然災(zāi)害后升高，病死率8-50%，其中新生兒死亡率可達(dá)到88%。年齡越大，發(fā)病率與病死率越高 人群防護(hù)性破傷風(fēng)抗體隨著時(shí)間逐漸降低，效價(jià)可維持

3、10年左右。其中服過兵役、教育水平高、收入高的人群具有更好的防護(hù)水平。2009年WHO數(shù)據(jù) 英國(guó)0.2/百萬，美國(guó)0.2/百萬，尼日利亞1.1/十萬例,發(fā)展中國(guó)家破傷風(fēng)仍是巨大威脅,目錄,破傷風(fēng)（tetanus）：是破傷風(fēng)梭菌芽孢經(jīng)皮膚或粘膜傷口侵入人體，在厭氧環(huán)境下增殖，產(chǎn)生破傷風(fēng)痙攣毒素逆行軸突到達(dá)脊髓或腦干，與受體產(chǎn)生不可以結(jié)合，而導(dǎo)致肌力增強(qiáng)、痛性痙攣和廣泛自主神經(jīng)不穩(wěn)定的一種急性特異性感染 。破傷風(fēng)是一種革蘭染色

4、陽性的專性厭氧菌，芽孢廣泛存在哺乳動(dòng)物的腸道及外界土壤中。進(jìn)入人體后產(chǎn)生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，另一種是溶血毒素。,1、發(fā)病機(jī)制,1、發(fā)病機(jī)制,,破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生外毒素,,,溶血毒素,2、臨床表現(xiàn),,,,,,,,潛伏期,前驅(qū)期,發(fā)作期,并發(fā)癥,,,,,潛伏期：短則1日，長(zhǎng)則38日平均7—10天，與傷口距離CNS的物理距離存在一定相關(guān)性。越短，預(yù)后越差 新生兒破傷風(fēng)常在斷臍后7日右發(fā)病，故俗稱“七日風(fēng)”,前驅(qū)期： 持續(xù)12-

5、24小時(shí)牙關(guān)緊閉自主神經(jīng)過度興奮癥狀：易激惹、躁動(dòng)、大汗、心動(dòng)過速壓舌板試驗(yàn)陽性,1. C Louise Thwaites, Nicholas J Beeching, Charles R Newton. Maternal and neonatal tetanus[J]. Lancet, 2015, 385: 362–70.2.吳孟超，吳孟德. 黃家駟外科學(xué)（第7版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2008: 127-128.3.陳孝

6、平，汪建平. 外科學(xué)（第8版）[M]. 北京，人民衛(wèi)生出版社，2013: 123-125.,發(fā)作期：典型癥狀-陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣,2、臨床表現(xiàn),苦笑面容,角弓反張,半握拳,并發(fā)癥： 除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥： a、窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； b、肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因； c、酸中毒：呼吸

7、不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒； d、循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過速，時(shí)間過長(zhǎng)后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。,2、臨床表現(xiàn),破傷風(fēng)嚴(yán)重度分級(jí)：,2、臨床表現(xiàn),Tetanus: information for health professionals[EB/OL]. https://ww

8、w.gov.uk/government/publications/tetanus-advice-for-health-professionals (Effective date 30th June 2015),破傷風(fēng)嚴(yán)重與否取決于到達(dá)CNS的破傷風(fēng)毒素量，與潛伏期和癥狀與痙攣的間隔時(shí)間有關(guān)，越長(zhǎng)越輕。,3、診斷,臨床診斷,藥物濫用注射外傷動(dòng)物咬傷抓傷未完整免疫患者,肌緊張吞咽困難呼吸窘迫痙攣?zhàn)灾魃窠?jīng)功能障礙,牙關(guān)緊閉癥狀,

9、實(shí)驗(yàn)室診斷,,,傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或PCR檢測(cè)陽性，可確診破傷風(fēng),1.腦膜炎：有角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，但合并有劇烈頭痛、高熱、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，且腦脊液檢驗(yàn)及頭顱MRI檢查異常。2.狂犬?。河斜还?、貓咬傷或抓傷病史，以吞咽肌痙攣表現(xiàn)為主，“恐水”癥狀明顯，喝水不能下咽。3.扁桃體周圍炎或咽后膿腫：雖有牙關(guān)緊閉癥狀，但無明顯肌肉痙攣，且有局部感染表現(xiàn)及發(fā)熱。4.顳頜關(guān)節(jié)炎：主要的臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)局部酸脹或疼痛、關(guān)節(jié)彈響和

10、下頜運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍；并可伴有輕重不等的壓痛。關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時(shí)明顯。彈響在張口活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。但無明顯肌肉痙攣。5.子癇：在子癇前期的基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷，稱為子癇。典型發(fā)作過程首先表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔散大，頭偏向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面肌顫動(dòng)，數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)，持續(xù)1分鐘左右，抽搐發(fā)作前及抽搐期間，往往神志喪失。多無外傷史。6.癔病：癔病性牙關(guān)緊閉如和全身其

11、他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診斷比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨(dú)特的性格特征，一般在發(fā)病時(shí)有精神因素，然后突然發(fā)生開口困難或牙關(guān)緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其他治療法結(jié)合語言暗示）常能奏效。,鑒別診斷,目錄,阻止產(chǎn)生毒素：徹底清創(chuàng)+抗菌藥物。方案：甲硝唑500mg/6~8h，或青霉素G 200萬~400萬/4~6h中和非結(jié)合毒素：人破傷風(fēng)免疫球蛋白(HTIG)+主動(dòng)免疫。方案：HTIG 3000-6000U肌注+3劑

12、百白破疫苗控制痙攣：鎮(zhèn)靜+神經(jīng)肌肉阻滯。方案：苯二氮卓+維庫(kù)溴銨。治療自主神經(jīng)功能障礙：硫酸鎂+β受體阻滯劑氣道管理：病程一般4-6周，氣切準(zhǔn)備。一般支持性治療：相對(duì)高熱卡供應(yīng)。,治療,破傷風(fēng)是一種急性致命性的乙型傳染病，病死率高達(dá)30%-50%,高齡者病死率極高發(fā)展中國(guó)家未經(jīng)治療的新生兒破傷風(fēng)病死率可高達(dá)88%，搶救治療后的病死率仍可達(dá)70% 左右由于破傷風(fēng)痙攣毒素能迅速與神經(jīng)組織發(fā)生不可逆的結(jié)合，故一旦發(fā)病，治療相當(dāng)困難

13、，病死率極高，所以預(yù)防非常重要1：Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) ． Epidemiology and prevention of vaccine － preventable diseases［M］． 10th ed．Washington，DC: Public Health Foundation，2008: 273 － 282．2：迮文遠(yuǎn)． 計(jì)劃免疫學(xué)［M］．

14、2 版． 上海: 上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001: 423 － 424．,預(yù)防對(duì)于破傷風(fēng)死亡率的降低至關(guān)重要,徹底清創(chuàng)及改善循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的主要措施之一主動(dòng)免疫：百白破疫苗，成分為破傷風(fēng)類毒素。被動(dòng)免疫：人破傷風(fēng)免疫球蛋白(HTIG)破傷風(fēng)抗毒素(TAT)馬破傷風(fēng)免疫球蛋白R(shí)ef：1：Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) ． Epidemiology an

15、d prevention of vaccine － preventable diseases［M］． 10th ed．Washington，DC: Public Health Foundation，2008: 273 － 282． 2：迮文遠(yuǎn)． 計(jì)劃免疫學(xué)［M］． 2 版． 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001: 423 － 424．,預(yù)防的方法,國(guó)內(nèi)疫苗接種譜,接受至少3針及以上的患者，破傷風(fēng)抗體防護(hù)可維持10年

16、。,美國(guó)野外醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于惡劣環(huán)境下傷口初步處理指南,注：*被有機(jī)泥土、糞便或唾液污染，包括刺傷、撕裂傷、火器傷、擠壓傷、燒傷和凍傷 TT：破傷風(fēng)類毒素 TIG: 破傷風(fēng)人免疫球蛋白,Quinn RH, et al. Wilderness Environ Med, 2014, 25(3):295-310,預(yù)防的方法—被動(dòng)免疫,徹底清創(chuàng)及改善循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的主要措施之一主動(dòng)免疫：百白破疫苗，成分為破傷風(fēng)類毒素。被動(dòng)免疫：人破傷

17、風(fēng)免疫球蛋白(HTIG)破傷風(fēng)抗毒素(TAT)馬破傷風(fēng)免疫球蛋白R(shí)ef：1：Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) ． Epidemiology and prevention of vaccine － preventable diseases［M］． 10th ed．Washington，DC: Public Health Foundation，2008: 273 －

18、 282． 2：迮文遠(yuǎn)． 計(jì)劃免疫學(xué)［M］． 2 版． 上海: 上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001: 423 － 424．,預(yù)防的方法,人破傷風(fēng)免疫球蛋白（Human Tetanus Immunoglobulin）系用乙型肝炎疫苗免疫后再經(jīng)吸附破傷風(fēng)疫苗免疫的健康人血漿，經(jīng)提取、滅活病毒制成。人破傷風(fēng)免疫球蛋白屬于人工被動(dòng)免疫，注射后即刻產(chǎn)生免疫效果，免疫時(shí)間為2周，一般不超過3周。注射后一般無不良反應(yīng)。極少數(shù)人有紅腫

19、、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)。,人破傷風(fēng)免疫球蛋白(HTIG)是什么,預(yù)防-被動(dòng)免疫,,人破傷風(fēng)免疫球蛋白(HTIG)的用法,預(yù)防-被動(dòng)免疫,適應(yīng)癥：主要用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)，尤其適用于對(duì)破傷風(fēng)抗毒素(TAT)有過敏反應(yīng)者。用法：供臀部肌內(nèi)注射，不需作皮試，不得用作靜脈注射。 用量： 1.預(yù)防劑量：兒童、成人一次用量250IU。創(chuàng)面嚴(yán)重或創(chuàng)面污染嚴(yán)重者可加倍。 2.參考治療劑量：3000～60

20、00IU，盡快用完，可多點(diǎn)注射。不良反應(yīng)：一般無不良反應(yīng),破傷風(fēng)抗毒素：取自破傷風(fēng)類毒素免疫的馬血漿適應(yīng)癥：用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)用法：皮下注射應(yīng)在上臂三角肌附著處。同時(shí)注射類毒素時(shí)，注射部位須分開。肌內(nèi)注射應(yīng)在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有經(jīng)過皮下或肌內(nèi)注射未發(fā)生反應(yīng)者方可作靜脈注射。用量： 1次皮下或肌內(nèi)注射1500～3000IU，兒童與成人用量相同；傷勢(shì)嚴(yán)重者可增加用量1～2倍。經(jīng)5～6日，如破傷風(fēng)感染危險(xiǎn)未消除，應(yīng)重復(fù)

21、注射。,破傷風(fēng)抗毒素(TAT),預(yù)防-被動(dòng)免疫,不良反應(yīng)：過敏休克：可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生?；颊咄蝗槐憩F(xiàn)沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細(xì)速、血壓下降、重者神志昏迷虛脫，如不及時(shí)搶救可以迅速死亡。血清?。褐饕Y狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。禁忌：過敏試驗(yàn)為陽性反應(yīng)者慎用,破傷風(fēng)抗毒素(TAT)的不良反應(yīng),預(yù)防-

22、被動(dòng)免疫,預(yù)防-被動(dòng)免疫,馬破傷風(fēng)免疫球蛋白F(ab’)2馬破傷風(fēng)免疫球蛋白F(ab’)2：在使用馬血清生產(chǎn) TAT 工藝的基礎(chǔ)上，經(jīng)加用柱色譜法純化工序降低 IgG 等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗體片段 F(ab′) 2 的相對(duì)含量，使之安全性有所提高適應(yīng)癥：用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)用法：同TAT用量：1次皮下或肌內(nèi)注射1500～3000IU，兒童與成人用量相同；傷勢(shì)嚴(yán)重者可增加用量1～2倍。經(jīng)5～6日，如破傷風(fēng)感染危險(xiǎn)未消

23、除，應(yīng)重復(fù)注射不良反應(yīng)：馬破傷風(fēng)免疫球蛋白 F(ab′) 2 仍含有異源蛋白，只是含量較TAT有所降低，故其不良反應(yīng)與 TAT 完全相同，只是敏性休克和血清病的發(fā)生率有所降低。,三種破傷風(fēng)被動(dòng)免疫藥物對(duì)比,預(yù)防-被動(dòng)免疫,羅時(shí)定. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2002,11(4):285-286,,,2018年3月，《中華外科雜志》發(fā)布了由中國(guó)創(chuàng)傷救治聯(lián)盟、北京大學(xué)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心組織制定的《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)》。,Q:,1. 外傷有創(chuàng)口，

24、常規(guī)都應(yīng)該注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT） 或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。2. 外傷后必須 24 小時(shí)內(nèi)注射，超過 24 小時(shí)無效。3. 只要及時(shí)注射 TAT 或 TIG，就不會(huì)患破傷風(fēng)。4. TAT 與破傷風(fēng)類毒素（tetanus toxoid, TT）一樣，都有主動(dòng)免疫、一級(jí)預(yù)防的作用。5. 肛周膿腫、結(jié)腸穿孔、體內(nèi)異物等非外傷性損傷不需要注射。,誤區(qū)與概念,,,清潔傷口位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理

25、的簡(jiǎn)單傷口（如刀片割傷）。不潔傷口位于身體細(xì)菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會(huì)陰等），或超過 6 小時(shí)未處理的簡(jiǎn)單傷口（感染機(jī)會(huì)增加）。污染傷口被黏土或糞便污染，或者已經(jīng)感染的傷口，包括被污物、有機(jī)泥土（沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液污染（如動(dòng)物或人咬傷） 的傷口，含有壞死組織的傷口（如壞死或壞疽）、火器傷、凍傷、燒傷等。（責(zé)任編輯：shamouer）,誤區(qū)與概念,,,外傷有創(chuàng)口，常規(guī)都應(yīng)該注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT） 或破傷風(fēng)

26、免疫球蛋白（TIG）？分兩種情況：1、接受過百白破全程免疫者 完成全程免疫（3+1針破傷風(fēng)類毒素注射，最后一針為加強(qiáng)針），抗體滴度可維持5-10年。全程免疫完成后，5年內(nèi)，體內(nèi)的抗體滴度足夠高，即使感染破傷風(fēng)，也足以產(chǎn)生有效的免疫抑制。所以不需要額外的被動(dòng)免疫，也就是說不需要采用被動(dòng)免疫（打TAT或TIG）。,,,,2、接種史不詳?shù)膫?免疫接種史不詳或不足連續(xù)3次接種的患者，其傷口可分兩種情況對(duì)待：清潔傷口僅需注射

27、TT，1個(gè)月注射1針破傷風(fēng)類毒素，共3針；不潔傷口和污染傷口在接種TT的同時(shí)，需注射TAT或TIG。,誤區(qū)與概念,,,,因?yàn)槠苽L(fēng)桿菌是一種厭氧菌，臨床上較深的污染的傷口特別是泥土污染的傷口或被鐵銹類鐵器扎傷時(shí)應(yīng)考慮打破傷風(fēng)針。一般來說，只是劃傷表皮，或者傷口不深，較干凈，只要做好清創(chuàng)，一般可以不打破傷風(fēng)針,誤區(qū)與概念,誤區(qū)與概念,,,外傷后必須 24 小時(shí)內(nèi)注射，超過 24 小時(shí)無效？ 破傷風(fēng)針應(yīng)當(dāng)在受傷后越早注射

28、越好，一般不超過24小時(shí)，但超過后仍有注射價(jià)值（因?yàn)殡m然破傷風(fēng)24小時(shí)內(nèi)即可發(fā)病，但潛伏期可為一周或更久）。其實(shí)破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為6～12d，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，傷后24小時(shí)之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素，都能起到預(yù)防作用；即使發(fā)病，癥狀也應(yīng)該較輕。因此我們不能把24小時(shí)作為一個(gè)教條的界限，臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素都應(yīng)視為有預(yù)防作用。,誤區(qū)與概念,,,只要及時(shí)注射 TAT 或 TIG，就不會(huì)患破傷風(fēng)？

29、 被動(dòng)免疫二級(jí)預(yù)防主要指將 TAT 或 TIG 輸入體內(nèi)，使機(jī)體立即獲得免疫力，用于破傷風(fēng)的治療和短期的應(yīng)急預(yù)防。其特點(diǎn)是輸入后立即發(fā)生作用；但免疫作用維持時(shí)間較短，一般只有 2-4 天（TAT） 或 2-3 周（TIG，半衰期 25 天）。破傷風(fēng)菌潛伏期最多可達(dá)38天，所以仍需類毒素針加強(qiáng)免疫。只有保持體內(nèi)較高的破傷風(fēng)外毒素抗體滴度水平，才是預(yù)防破傷風(fēng)桿菌感染最有效的措施。,誤區(qū)與概念,,,肛周膿腫、結(jié)腸穿孔、體內(nèi)異

30、物等非外傷性損傷不需要注射？ 對(duì)于某些非外傷性的損傷，例如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔等，臨床醫(yī)生很少考慮到其有破傷風(fēng)桿菌感染的可能。其實(shí)，破傷風(fēng)桿菌大量存在于人的腸道內(nèi)，并隨糞便排出體外。腸道破裂造成的腹腔及手術(shù)切口污染，若病史較長(zhǎng)，污染重，就可能發(fā)生破傷風(fēng)桿菌感染。這些患者應(yīng)該應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，同時(shí)要接種破傷風(fēng)類毒素疫苗，促使其產(chǎn)生長(zhǎng)期抗體。,總結(jié)：,,,1.目前對(duì)破傷風(fēng)的診療及防治存在著誤解及誤區(qū)，在當(dāng)前醫(yī)