特殊藥品管理和臨床合理應(yīng)用

1、特殊藥品管理和臨床合理應(yīng)用,,主要內(nèi)容,醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊藥品管理,麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法律、法規(guī),,,,,,,麻醉藥品和精神藥品的概念,特殊藥品的概念,癌痛規(guī)范化治療,,,,,,一、特殊管理的藥品及其特殊性,麻醉藥品,特殊管理藥品,精神藥品,醫(yī)療用毒性藥品,放射性藥品,包括什么,,防治疾病、維護(hù)公眾健康重要的醫(yī)療和科學(xué)價值不可替代性,危害人們的健康造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會問題,特殊管理藥品,合理使用,濫用,獨(dú)特的副作用,特殊

2、性,《中華人民共和國藥品管理法》第三十五條規(guī)定：國家對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品實(shí)行特殊管理，以保證其合法、合理使用、正確發(fā)揮其防治疾病的作用。另外，國家對易制毒化學(xué)藥品、興奮劑和部分有特殊要求的生物制品也采取了一系列嚴(yán)格的管制措施，在監(jiān)督管理方面也有特殊的規(guī)定。,指具有依賴性潛力的藥品，連續(xù)使用、濫用或不合理使用，易產(chǎn)生生理依賴性和精神依賴性，能成癮癖的藥物。例如，嗎啡、 哌替啶,1,麻醉藥品,麻醉

3、藥品,區(qū)別,麻醉藥,麻醉藥品 實(shí)行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實(shí)行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。,麻醉藥（或說麻醉劑） 是指具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性。,精神藥品,指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使其興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。例如，司可巴比妥,2,,3,放射性藥品,指用于臨床診斷或治療的放射性核素制

4、劑或者其標(biāo)記藥物。,包括裂變制品、堆照制品、加速器制品、放射性同位素發(fā)生器及其配套藥盒、放射免疫分析藥盒等。,醫(yī)療用毒性藥品,4,指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。,中藥27種,西藥11種,易制毒化學(xué)品,5,指國家規(guī)定管制的可用于非法制造毒品的原料、配劑等化學(xué)物品，包括用以制造毒品的原料前體、試劑、溶劑及稀釋劑、添加劑等。,6,興奮劑,dope,原意為“供賽馬使用的一種鴉片麻醉混合劑”。

5、現(xiàn)在國際上泛指所有在體育競賽中禁用的藥品。,麻醉藥品和精神藥品,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第三條 麻醉藥品和精神藥品是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。 精神藥品分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。,《國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部關(guān)于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知 》（國食藥監(jiān)安【2007】633號）（二○○七年十月十一日） 麻醉藥品123種 第

6、一類精神藥品53種 第二類精神藥品78種,麻醉藥品和精神藥品,,,,三、麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法律、法規(guī),麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī),麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī),一部非常重要的法律文件一個重要里程碑,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》,加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品管理的目的,麻醉藥品使用卡,2002年前衛(wèi)生行政管理部門發(fā)放、管理,2002年后由藥監(jiān)部門發(fā)放、管理,2005年11月1日起，廢除麻醉藥品使用卡,醫(yī)師臨床用藥根據(jù)《麻醉藥品和精神

7、藥品管理?xiàng)l例》第三十九條　具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的癌癥疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉藥品或者第一類精神藥品時，患者或者其親屬可以向執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出申請。具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)為要求合理的，應(yīng)當(dāng)及時為患者提供所需麻醉藥品或者第一類精神藥品。,,四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊藥品管理,管理人員,《醫(yī)療

8、機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》 第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，醫(yī)療管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理機(jī)構(gòu)，指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作 第五條 日常工作由藥學(xué)部門承擔(dān)第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設(shè)置麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)庫（柜），庫存不得超過本機(jī)構(gòu)規(guī)定的

9、數(shù)量。周轉(zhuǎn)庫（柜）應(yīng)當(dāng)每天結(jié)算。,機(jī)構(gòu)資質(zhì).《印鑒卡》,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》 第三十六條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。,《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》 二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類

10、精神藥品，應(yīng)當(dāng)取得《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》（以下簡稱《印鑒卡》），并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。,取得《印鑒卡》的條件,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》　第三十七條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得印鑒卡應(yīng)當(dāng)具備下列條件：有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設(shè)施和管理制度《麻醉藥品、第

11、一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》　三、申請《印鑒卡》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合下列條件：有與使用麻醉藥品和第一類精神藥品相關(guān)的診療科目具有經(jīng)過麻醉藥品和第一類精神藥品培訓(xùn)的、專職從事麻醉藥品和第一類精神藥品管理的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設(shè)施和管理制度,《印鑒卡》的申請,《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門

12、提出辦理《印鑒卡》申請，提交下列材料：《印鑒卡》申請表 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件 麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存設(shè)施情況及相關(guān)管理制度 市級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料,醫(yī)療機(jī)構(gòu),市衛(wèi)生局,,,申請,批發(fā),,,省級衛(wèi)生行政部門,市藥監(jiān)局,市公安局,抄送,省內(nèi)定點(diǎn)批發(fā)企業(yè),通報,《印鑒卡》工作流程,《印鑒卡》的校驗(yàn)、變更,《印鑒卡》有效期為三年?！队¤b卡》有效期滿前三個月醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向市級衛(wèi)生行政部門重新提出申請。 當(dāng)

13、《印鑒卡》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、采購人員等項(xiàng)目發(fā)生變更時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在變更發(fā)生之日起3日內(nèi)到市級衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)。市級衛(wèi)生行政部門自收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請之日起5日內(nèi)完成《印鑒卡》變更手續(xù)，并將變更情況抄送所在地同級藥品監(jiān)督管理部門、公安機(jī)關(guān)，報省級衛(wèi)生行政部門。 《印鑒卡》樣式由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制。,醫(yī)師的處方資格,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l

14、例》第三十八條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。,處方資格的獲得,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》 第三十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。,人員培訓(xùn)和考核,《關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工

15、作的通知》 二級以上醫(yī)院自行組織麻醉藥品和精神藥品相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以由省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況作出規(guī)定培訓(xùn)和考核對象為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。培訓(xùn)單位也可以結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，將相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員納入培訓(xùn)對象。,人員培訓(xùn)和考核,培訓(xùn)方式采用集中授課的方式進(jìn)行。培訓(xùn)結(jié)束后培訓(xùn)單位應(yīng)當(dāng)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行考核，考核方式為考試。成績合格者方可授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。,人員培訓(xùn)和考核,《麻醉藥品

16、和精神藥品管理?xiàng)l例》 第二十八條 全國性批發(fā)企業(yè)和區(qū)域性批發(fā)企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售麻醉藥品和第一類精神藥品，應(yīng)當(dāng)將藥品送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行提貨。 第三十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。,環(huán)節(jié)管理——采購,環(huán)節(jié)管理——采購,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》 第三十條 麻醉藥品和第一類精神藥

17、品不得零售?！?禁止使用現(xiàn)金進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品交易，但是個人合法購買麻醉藥品和精神藥品的除外?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》 第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位醫(yī)療需要，按照有關(guān)規(guī)定購進(jìn)麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。購買藥品付款應(yīng)當(dāng)采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。,環(huán)節(jié)管理——驗(yàn)收,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》 第十條 麻醉藥品、第一類精神藥品藥

18、品入庫驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人開箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》 第十一條 在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，報醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。,環(huán)節(jié)管理——儲存,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專庫（柜）加鎖。醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，

19、門、窗有防盜設(shè)施。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品庫應(yīng)當(dāng)安裝報警裝置。門診、急診、住院等藥房設(shè)麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)庫（柜）的，應(yīng)當(dāng)配備保險柜。藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》入庫驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員

20、簽字。對進(jìn)出專庫（柜）的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊，進(jìn)出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用簽字，做到帳、物、批號相符。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方

21、日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。處方專用帳冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。,環(huán)節(jié)管理——專用記錄,環(huán)節(jié)管理——使用,,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》 第三十八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的癌癥疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉藥品或者第一類精神藥品時，患者或者其親屬可以向執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出申請。具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)為要求合理的，應(yīng)當(dāng)

22、及時為患者提供所需麻醉藥品或者第一類精神藥品。,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》 第三十九條 具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求。,,使用,環(huán)節(jié)管理——使用,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》 第四十條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當(dāng)符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)

23、定。,《處方管理辦法》開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡短幏焦芾磙k法》執(zhí)行。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品、第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計(jì)數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。,環(huán)節(jié)管理——使用,麻醉藥品、精神藥品處方與普通處方的區(qū)別,鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸

24、哌替啶處方為一次常用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,單張?zhí)幏降淖畲笥昧?《處方管理辦法》 第二十一條 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉劑藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。,環(huán)節(jié)管理——使用,環(huán)節(jié)管理——使用,環(huán)節(jié)管理——安全管理,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》 第二十四條 麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)，

25、明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。 第二十五條 對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》 第二十八條 各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應(yīng)收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。,環(huán)節(jié)管理——安全管理,環(huán)節(jié)管理——安全管理,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精

26、神藥品管理規(guī)定》第二十七條 患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。第三十條 患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。,環(huán)節(jié)管理——銷毀,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第二十九條 收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑

27、空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對過期、損壞的麻醉藥品、第一類精神藥品進(jìn)行銷毀時，應(yīng)當(dāng)向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對銷毀情況進(jìn)行登記。衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷毀麻醉藥品、第一類精神藥品申請后，應(yīng)當(dāng)于5日內(nèi)到場監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷毀行為。,環(huán)節(jié)管理——報告,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門

28、、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報告：在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。,疼痛的規(guī)范化治療,癌性疼痛的三階梯止痛原則,什么是癌痛？,“有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強(qiáng)烈，我必須不停地轉(zhuǎn)換姿勢，而每換個姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續(xù)十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動來讓我的身體感覺更舒服一點(diǎn)?！薄端劳鋈沼洝?/p>

29、陸幼青,疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會、經(jīng)濟(jì)因素也會影響疼痛的程度。,癌痛三級止痛階梯治療,是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估根據(jù)病人疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥若為中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物若為重度疼痛則選用強(qiáng)阿片類藥物,

30、WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療,,2.弱阿片類+非阿片類+輔助藥,3. 強(qiáng)阿片類+非阿片類+輔助藥,1.非阿片類+輔助藥,,,嗎啡 (緩釋)水合嗎啡 (緩釋)羥考酮 (緩釋) 芬太尼 (經(jīng)皮),疼痛持續(xù)或加重,可待因,雙氫可待因,曲馬多路蓋克（醋氨酚與雙氫可待因 ）,疼痛持續(xù)或加重,乙酰水楊酸,安乃近撲熱息痛、消炎痛,,(Who:CancerPainRelief, Genf 1986),世界衛(wèi)生組織的三階梯

31、治療五大原則,階梯給藥無創(chuàng)給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯 　　第二階梯 　第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第二階梯代表藥為可待因 第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’ 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”,,,無創(chuàng)給藥(口服給藥),是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑,盡可能

32、避免創(chuàng)傷性給藥途徑,以便于病人長期服用"簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1

33、982: 74(suppl):102.,按時給藥強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的按時,而不是按需給藥,保證疼痛連續(xù)緩解,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982

34、.,時間,時間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,注意具體細(xì)節(jié),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量,三階梯止痛方案的療效,90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解75%以上的晚期

35、癌癥患者疼痛得以解除,科學(xué)評估疼痛規(guī)范化治療的關(guān)鍵,疼痛評估的原則,相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度,癌痛評估內(nèi)容,疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,癌痛評估方法,疼痛強(qiáng)度評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（V

36、RS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評估疼痛程度的分級法(1),簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS),0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)

37、原則2002,評估疼痛程度的分級法(2),視覺模擬法(VAS、劃線法)劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線,無痛,最痛,常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,評估疼痛程度的分級法(3)

38、,數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字,,0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估,0 2 4 6 8

39、 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌癥疼痛的評估及護(hù)理對策，中華護(hù)理雜志2000,無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,快速判斷疼痛強(qiáng)度,如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛,藥物治療是癌痛治療的主要方法,止痛藥物分類,非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸

40、 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果,環(huán)氧化酶（－）,,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,NSAIDs,（－）,非阿片類藥物,非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依

41、賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,非甾體抗炎藥不良反應(yīng),血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，減低血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可

42、使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類藥物,長期以來存在爭議今天: 有效性勿庸置疑,阿片類藥物分類,臨床分類：弱阿片藥物（曲馬多、可待因）強(qiáng)阿片藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼）按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮,阿片類藥物,癌痛

43、治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯首選口服（無創(chuàng)）途徑給藥,阿片類藥物的特殊優(yōu)勢,止痛作用強(qiáng)無器官毒性無封頂效應(yīng),阿片類鎮(zhèn)痛藥物對不同類型疼痛的療效,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：軀體痛和內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用中：骨疼痛鎮(zhèn)痛作用相對差：神經(jīng)病理性疼痛,常用嗎啡類藥物制劑,嗎啡控釋片羥考酮控釋片芬太尼貼劑,阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理,阿片類藥物的不良反應(yīng),常見于用藥初期或過量用藥時

44、不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,不良反應(yīng)的處理原則,首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時發(fā)現(xiàn)處理,便秘,最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受發(fā)生機(jī)制與胃腸道平滑肌上的阿

45、片類受體結(jié)合環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動力減弱肛門括約肌張力增加糞便形成的時間延長水和電解質(zhì)的吸收增加形成脫水的、體積大的糞便膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低所有阿片類藥物都可能發(fā)生,便秘,預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動預(yù)防性給予緩瀉劑 ： 如麻仁丸，番瀉葉、聚乙二醇（復(fù)方聚乙二醇散）決明子炒焦，開水沖泡茶飲 使用便秘發(fā)生率低的藥物：芬太尼貼劑多年的臨床研究以及臨床實(shí)踐均證明芬太尼貼劑便秘發(fā)生

46、率明顯低于口服嗎啡，僅為口服嗎啡的1/3到1/2。治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥(聚乙二醇4000福松、必要時灌腸,惡心、嘔吐,發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%發(fā)病機(jī)制:服阿片類藥物初期：興奮嘔吐中樞所致；對胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有多種并發(fā)癥，如肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂等，都可誘發(fā)或加重惡心嘔吐。另外患者若同時使用生物制劑，中藥或化療等均能增加惡心嘔的發(fā)生率和嚴(yán)重程度惡心

47、嘔吐發(fā)生率可能與患者的個體差異或病人身體狀況，情緒有關(guān)預(yù)防及治療　　一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受可以同時予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療 ：胃復(fù)安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果）重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等,過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或

48、減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h,尿潴留,發(fā)生率低于5%；如果同時服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕

49、按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿一般治療前列腺的藥物可以緩解尿潴留試用酚妥拉明10mg肌注，2小時后無效可重復(fù)使用,呼吸抑制,一般口服阿片藥很少發(fā)生臨床表現(xiàn)： 呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等。,呼吸抑制,口服給藥，必要時可洗胃解救治療強(qiáng)痛覺刺激建立通暢呼吸道呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10ml IV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）

50、其他支持治療：保溫、強(qiáng)心、預(yù)防感染等。,成癮性,成癮成癮是一種原發(fā)的慢性神經(jīng)生物學(xué)疾病，其發(fā)生和表現(xiàn)受到遺傳因素、心理社會因素以及環(huán)境因素所影響成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面的控制力失常，強(qiáng)迫用藥, 明知有害仍然持續(xù)應(yīng)用，對藥物的渴求,American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Me

51、dicine Consensus Document. 2001.,93,醫(yī)源性的成癮風(fēng)險非常低,Boston 聯(lián)合藥物調(diào)查計(jì)劃中: 11,882 病人中只有4例燒傷中心的調(diào)查: 10,000例中無一例癌癥人群中成癮的發(fā)生很少見以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險很高Porter and Jick, 1980; Perry and Heldrich, 1982; Medine and Diamond, 1977) Dun

52、bar SA and Katz NP. J Pain Symptom Manage 1996;11(3):163-171,使用方法與成癮性,成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān)靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導(dǎo)致成癮?？诜o藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不易成癮,輔助藥物的使用,輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)

53、改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),皮質(zhì)類固醇（抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫）抗驚厥藥（神經(jīng)病理性疼痛有效）抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠）NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)： 　 NMDA(N-甲基-D天門冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。長時間的持續(xù)剌激使脊髓中的NMDA受體被激活，致使脊髓背角細(xì)胞敏化(中樞敏化) ，對所有傳入的刺激更敏感，并產(chǎn)生持續(xù)性疼痛

54、，降低了對嗎啡止痛藥的敏感性。　　 NMDA受體拮抗劑阻斷其過程從而抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對難治性神經(jīng)性痛也有效。,輔助用藥簡表1 藥 物 常用劑量(mg) 途 徑 適應(yīng)癥 主要副作用皮質(zhì)醇類

55、 體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松 10~30/天 靜脈沖擊 　腦轉(zhuǎn)移 水腫，高血壓，易感染， 脊髓壓痛 興奮，情緒不穩(wěn)定 叢性疼痛 內(nèi)臟牽扯痛

56、 脈管阻塞脹痛 2~4/天 口服 改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平 300~600/天 口服 神經(jīng)損傷撕裂痛 頭昏，困倦，視力模糊 放電樣痛，燒灼 復(fù)視，平衡障礙，脊髓 痛，化療外溢致 抑制，肝損害，皮疹

57、 疼痛，N叢性疼痛,,,,輔助用藥簡表 2 藥 物 　常用劑量(mg) 途 徑 適應(yīng)癥 　　 主要副作用抗抑郁藥阿米替林 25 Bid~Qid 　 口服 增強(qiáng)阿片類藥效， 口干，便秘，視物不清 可增至150~250/天

58、 止痛，改善心情 排尿困難，心動過速多慮平 150~300/天 口服 同上 少見百優(yōu)解 20~40 qd 口服 同上 偶見納差，不安 或睡眠障礙NMDA受體拮抗劑右美沙芬 10~20 tid~qid 口服

59、止咳，止神經(jīng)痛， 偶有頭暈，頭痛， 增強(qiáng)嗎啡藥效 倦，納差，便秘,,,,癌痛治療的常見誤區(qū),誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全,對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險性也隨之增加對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用　對于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制

60、，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥,長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低,誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可,止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的,誤區(qū)四：用

61、阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥,除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生,誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥,度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長（13~14h，為杜冷丁的4倍），且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，

62、多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性、長期治療易產(chǎn)生耐藥性WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物,度冷丁用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng),誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥,阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解,誤區(qū)七：長期用阿片

63、類止痛藥不可避免會成癮,癌癥疼痛病人長期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其它長效制劑按時給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險性極小國外Porter報告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險低于4/10,000（4/11,882例）,誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥,癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外長期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25

64、%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥減量時，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等癥狀，如果疼痛評分>3-4，或有戒斷癥狀時，應(yīng)緩慢減量,癌痛：一個沉重的話題讓癌癥患者無疼痛： 一個急迫的目標(biāo)三階梯止痛： 一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑： 一個可靠止痛的有力武器,讓癌癥患者無疼痛,癌癥患者的權(quán)利醫(yī)務(wù)