抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合治療

1、抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合診療指南---基于循證醫(yī)學(xué)的治療選擇湖南省腦科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合精神科李新純,湖南省腦科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合精神病科,定義,抑郁癥是一種由多種原因引起的常見的心境障礙，臨床以持久而顯著的心境低落為主要特征，且心境低落與其處境不相稱，變化跨度大，可以從輕微心境低落到傷心欲絕，甚至發(fā)生抑郁性木僵?；糜X、妄想等精神病性癥狀可在嚴(yán)重患者中出現(xiàn)。焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越在某些病例很顯著。若出現(xiàn)躁狂發(fā)作，應(yīng)診斷為雙相障礙。,診斷,中醫(yī)診

2、斷：①臨床癥狀表現(xiàn)為：情志不暢，精神不振，胸悶脅脹，善太息，或飲食不佳，失眠多夢(mèng)，易怒善哭或咽中如有異物梗塞,甚至出現(xiàn)自殺傾向等。② 多有郁怒、多慮、悲傷、憂愁等情志內(nèi)傷史。 ③ 各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查正常，可排除器質(zhì)性疾病。,診斷,西醫(yī)診斷 1癥狀標(biāo)準(zhǔn)(1)以持久的心境低落為主，主要表現(xiàn)情緒低落、思維遲緩、言語和動(dòng)作減少；病程至少已持續(xù)2周。(2)部分病例可有生物學(xué)特征性癥狀，如食欲降低、體重下降、性欲減退、早醒，以

3、及心境低落呈晨重夕輕的節(jié)律改變(3)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為。(4)可存在某些精神病性癥狀，但不符合精神分裂癥的診斷；若同時(shí)符合精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在精神病性癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2 周。(5)抑郁癥的病程特點(diǎn)大多都具有發(fā)作性病程，而在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平；既往有類似的發(fā)作，或家族中有抑郁癥遺傳史，對(duì)診斷均有幫助。,診斷,西醫(yī)診斷：2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。 3

4、病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已2周。 4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。 (2)可存在某些分裂癥狀，但不符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,頭顱CT或MRI； 有自評(píng)量表如宗氏（ZUNG）自評(píng)抑郁量表(SDS)，他評(píng)量表如漢密爾頓抑郁量表（HAMD），癥狀評(píng)定量表如貝克抑郁自評(píng)量表（BDI），診斷量表《符合性國(guó)際診斷交談檢查（CIDI）》、DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查（研究版

5、，SCID-Ⅰ）、《健康問題和疾病定量測(cè)試法（RTHD）》等。,鑒別診斷,抑郁癥當(dāng)與器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁和“居喪”反應(yīng)相鑒別。,抑郁癥流行病學(xué)特點(diǎn),綜合醫(yī)院內(nèi)科門診的抑郁癥患病率4.0%、心境惡劣0.6%（1993年WHO多中心全球合作，上海調(diào)查）；抑郁障礙終生患病率6.87%，其中男性5.01%、女性8.46%；時(shí)點(diǎn)患病率3.31%，男性2.45%，女性4.04% （2003年北京

6、安定醫(yī)院，馬辛調(diào)查）； 發(fā)病年齡：20-50歲，平均40歲；女性好發(fā)年齡35-50歲，圍生期和更年期是發(fā)生抑郁癥的“活躍期” 。,2024/3/2,,8,抑郁癥的現(xiàn)狀,抑郁癥具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘的特點(diǎn) ；抑郁癥總體識(shí)別率低 —內(nèi)科醫(yī)師識(shí)別率55.6%；上海的識(shí)別率21%（WHO多中心合作研究）；重視不夠，治療/干預(yù)率低。,2024/3/2,,9,遺傳易感性,早期負(fù)性事件,易損性表型,抑郁癥,,,,,內(nèi)分泌功能紊亂,

7、免疫功能紊亂,中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變,,C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,,,,生命早期,成 年,孕期營(yíng)養(yǎng)不良、感染產(chǎn)傷母嬰分離兒童期虐待,抑郁癥的發(fā)生與生物、心理和社會(huì)因素有關(guān),,2024/3/2,,10,4治療,抑郁癥的全病程治療：1.急性期治療；2.鞏固期治療；3.維持期治療；4.終止期治療；治療方法：1.藥物治療；2.心理治療；3.物理治療；4.其他治療；

8、,抑郁癥的全病程治療,急性期：目標(biāo)：癥狀緩解，功能恢復(fù)，生活質(zhì)量提高；時(shí)間：8—2周；方法：藥物（全）；心理（輕中、聯(lián)合）；物理治療（敏感、重度），其他如光照治療、運(yùn)動(dòng)療法；鞏固期：目標(biāo)：防止復(fù)燃；時(shí)間：4—9月；原則：急性期治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變；方法：藥物治療、合并心理治療，階段性物理治療；維持期治療：目標(biāo)：防止復(fù)發(fā)；時(shí)間：一般2-3年；原則：敏感患者：有三次及以上抑郁發(fā)作或者慢性抑郁障礙的患者

9、，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的附加因素（如存在殘留癥狀、早年起病、有持續(xù)的社會(huì)心理應(yīng)激、有心境障礙家族史、共?。┑?；方法：急性期及鞏固期有效的方法急性使用足量治療；終止期治療：緩慢停藥（1—2月）；定期隨訪，尤其是2個(gè)月內(nèi)；,抑郁治療原則,1.充分評(píng)估與監(jiān)測(cè)原則；2.確定藥物治療時(shí)機(jī)原則；3.個(gè)體化合理用藥原則；4.單一使用原則；5.確定起始劑量及劑量調(diào)整原則；6.換藥原則；7.聯(lián)合用藥原則；8.加強(qiáng)宣教原則；9.治療共病原則；

10、,藥物治療-- 中醫(yī)治療,治療原則注意辨別陰陽虛實(shí)，注重虛實(shí)兼顧之大法，實(shí)證予以理氣開郁，兼顧活血、化痰、清熱、祛濕；虛證予以養(yǎng)心、健脾、補(bǔ)腎、滋肝。,中醫(yī)治療-分證論治,1 .肝郁腎虛治法：解郁安神，益腎調(diào)氣；主方： 滋水清肝飲加減；2. 肝郁脾虛證治法：疏肝健脾，化痰散結(jié)；方藥：逍遙散和半夏厚樸湯加減；3 肝膽濕熱治法：清肝利膽，寧心安神；主方：龍膽瀉肝湯加減；,中醫(yī)治療-分證論治,4 心腎不交：治法：滋陰清

11、心，養(yǎng)腦安神；主方： 黃連阿膠湯和交泰丸加減；5心脾兩虛：治法： 養(yǎng)心健脾，補(bǔ)益氣血；主方： 歸脾湯加減；6心膽氣虛：治法： 益氣鎮(zhèn)驚，安神定志；主方： 安神定志丸加減；,中醫(yī)治療—中成藥,目前在我國(guó)獲得國(guó)家食品藥品管理局正式批準(zhǔn)治療輕中度抑郁癥的中成藥如下：1.圣·約翰草提取物，是從草藥圣約翰草中提取的一種天然藥物，主要成分為貫葉金絲桃和貫葉連翹，適用于輕中度抑郁癥。2.疏肝解郁膠囊：是由貫葉金絲桃和刺五加

12、復(fù)方制成的中成藥膠囊制劑，適用于輕中度單相抑郁癥肝郁脾虛證者。3.巴戟天寡糖膠囊：治療輕中度抑郁癥中醫(yī)辨證屬于腎陽虛者。,中醫(yī)治療-針灸療法,針灸治療：1.普通針刺：選取主穴： 印堂、百會(huì)、神門、三陰交、足三里。肝氣郁結(jié)證，加太沖、合谷；痰濕阻滯證，加豐隆、陰陵泉；心脾兩虛證，加心腧、脾腧；腎陽虧虛證，加腎俞、命門。實(shí)證針用瀉法，虛證針用補(bǔ)法。 2 耳針療法：根據(jù)患者具體癥狀，將王不留行籽壓于耳穴，用膠布固定，囑患者定時(shí)按

13、壓，每日3次，每次3～5分鐘。能疏通氣血，安神定志。取穴：心、肝、脾、腎、內(nèi)分泌、交感、神門等。 3推拿：經(jīng)穴推拿療法：開天門24次，分推坎宮24次，拿五經(jīng)5次，雙拇指自上而下按揉背部足太陽膀胱經(jīng)第一次側(cè)線穴位5次，手法宜輕柔和緩。 取內(nèi)關(guān)、神門、人中、印堂、涌泉，每穴依次用指按揉法各按揉2分鐘。在百會(huì)穴用拇指按揉法操作3分鐘，以輕微酸脹感為度每天1次，10次為1療程；,中醫(yī)治療-中醫(yī)心理療法,1.道家松靜療法；2.移情

14、療法；3.易性療法；4.情志相勝法；5.情境療法；6.情緒釋放法；7.音樂治療與工娛治療；,西醫(yī)治療-- 藥物治療,常用抗抑郁藥推薦A級(jí)推薦藥物（五大類12種）：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、艾斯西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、安非他酮、阿戈美拉汀B級(jí)推薦藥物：阿米替林、氯丙咪嗪、多塞平、丙咪嗪、馬普替林、米安色林、曲唑酮、瑞波西汀、噻奈普汀C級(jí)推薦：?jiǎn)崧蓉惏?西醫(yī)治療-- 心理治療,抑郁癥常用的

15、心理治療有：認(rèn)知行為治療； 人際心理治療；行為治療與行為激活；精神動(dòng)力學(xué)治療；家庭與婚姻治療等；團(tuán)體治療；,心理治療的選擇,藥物治療：SSRI、SNRI、米氮平、安非他酮；其他軀體治療：ECT、TMS、光照治療；心理治療：認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系治療、精神動(dòng)力治療、問題焦點(diǎn)治療；心理治療聯(lián)合抗抑郁藥治療；,2024/3/2,,22,抗抑郁障礙的物理治療,物理治療包括：改良電抽搐治療；經(jīng)顱磁刺激；迷走神經(jīng)刺

16、激；深部腦刺激；,其他治療,1.光照治療；2.運(yùn)動(dòng)治療；3.閱讀治療；,,,2024/3/2,,25,抑郁癥治療,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,選擇,選擇,對(duì)特定患者可選擇,,,選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療,不選擇,選擇，抗抑郁藥和抗精