川崎病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及休克綜合征

1、,,川崎?。↘D）是兒童時(shí)期一種急性自限性血管炎，病因不明，全世界數(shù)亞洲的發(fā)病率最高，主要累及中小血管，易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤，現(xiàn)KD已逐漸超過急性風(fēng)濕熱成為兒童獲得性心臟病的首要因素。,川崎病,,,圖A:內(nèi)皮表面表達(dá)粘附分子，促進(jìn)血管內(nèi)炎癥細(xì)胞向外遷移，改變血管通透性圖B:炎癥細(xì)胞穿過內(nèi)皮，破壞彈力內(nèi)膜層和細(xì)胞外基質(zhì)，平滑肌細(xì)胞增生并侵入內(nèi)膜層，使內(nèi)膜增厚,,,川崎病可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，除有發(fā)熱（大于5天）、皮疹、眼球結(jié)膜充

2、血、楊梅舌、手足硬性水腫或脫皮、冠脈受累等典型表現(xiàn)之外，還可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。,,無菌性腦膜炎并非真的無菌，而是指：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)腦膜炎證據(jù)但常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性?？赡馨幸韵虑闆r：1.確實(shí)無細(xì)菌，如病毒感染；2.細(xì)菌培養(yǎng)周期長或難培養(yǎng)，如結(jié)核桿菌；3.特殊病原體，只能通過抗體檢測才能確定的，如梅毒；4.細(xì)菌被抗生素抑制，培養(yǎng)不出，容易誤診為無菌性腦膜炎；5.其他非感染因素

3、引起的腦膜炎。,無菌性腦膜炎,,,按照病因可將無菌性腦膜炎分為感染性和非感染性兩大類。,,,,川崎病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害占川崎病患兒的0.4%，表現(xiàn)為抽搐、共濟(jì)失調(diào)、腦梗塞、硬膜下積液、彌漫腦血管微出血等。川崎病其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥還包括無菌性腦膜炎、面神經(jīng)麻痹、多發(fā)性神經(jīng)根炎等。以下主要介紹川崎病合并無菌性腦膜炎。,,(1)感染原如病毒直接侵犯軟腦膜引起的炎癥。(2)感染原的過敏反應(yīng)引起的全身性血管炎表現(xiàn)在軟腦膜血

4、管上的炎癥反應(yīng)。(3)血管炎引起大腦的局部缺血缺氧造成神經(jīng)元的代謝率降低及神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度減幔，大腦皮層機(jī)能減退。,可能的發(fā)病機(jī)制,,川崎病合并無菌性腦膜炎常發(fā)生于急性期，主要臨床表現(xiàn)除了川崎病典型表現(xiàn)之外，以顱內(nèi)壓增高為主，如煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、前囟飽滿、腦膜刺激征（+）等，少數(shù)病例可發(fā)生驚厥。,臨床表現(xiàn),,顱內(nèi)壓增高識(shí)別（五個(gè)主要指標(biāo)和五個(gè)次要指標(biāo)）主要指標(biāo)為:①呼吸不規(guī)則;②瞳孔不等大或擴(kuò)大;③視乳頭水腫;④

5、前囪隆起或緊張;⑤無其他原因的高血壓。,臨床表現(xiàn),,次要指標(biāo):①昏睡或昏迷;②驚厥或/和四肢肌張力明顯增高;③嘔吐;④頭痛;⑤給予甘露醇后，血壓明顯下降，癥狀、體征隨之好轉(zhuǎn)。具備一項(xiàng)主要指標(biāo)及兩項(xiàng)次要指標(biāo)時(shí)，即可診斷。,臨床表現(xiàn),,腦電圖：清醒期慢波增多影像表現(xiàn)：腦溝回不同程度加寬、加深（腦萎縮）SPECT（核醫(yī)學(xué)影像）顯示局部腦組織灌注不足腦脊液特點(diǎn)：糖、氯化物正常，細(xì)胞數(shù)增高，淋巴細(xì)胞為主，蛋白可正?；蛏?/p>

6、高。,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像,,川崎病合并無菌性腦膜炎的治療原則同川崎病的治療，主要包括甘露醇、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、抗血小板、抗凝等。 預(yù)后：多數(shù)良好，少數(shù)可遺留后遺癥（肌陣攣、偏癱、煙霧病等）,治療,,,在川崎病的急性期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常并非常見，2009年Kanegaye等將血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的川崎病定義為川崎病休克綜合征（kawasaki disease shocksyndrome，KDSS），是川崎病的一種嚴(yán)重表現(xiàn)形式，將診斷為

7、川崎病的基礎(chǔ)上，收縮壓持續(xù)低于該年齡正常收縮壓低值的20%及以上，或臨床上出現(xiàn)低灌注者，定義為KDSS。,川崎病休克綜合征(KDSS),,1.     女性比例大；2.     平均年齡大于普通川崎??；3.     中性粒細(xì)胞比例更高；4.   

8、0; 更高的CRP；5.     低血小板血癥；6.     低血紅蛋白血癥；7.     心臟收縮功能障礙（NT-proBNP增高，可能提示有意義）；8.     冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及丙球無反應(yīng)發(fā)生率高。,川崎病休克綜合征具有

9、以下特點(diǎn),,川崎病致血壓下降的原因目前尚不明確，可能與血管炎所致持續(xù)的毛細(xì)血管滲漏、心臟收縮功能異常及炎癥細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常有關(guān)。2. 血小板減少可能是彌散性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)，并且血小板減低是冠狀動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素之一，在普通川崎病病程中非常罕見。,川崎病休克綜合征發(fā)病機(jī)制,,3. 白蛋白及血鈉濃度比普通川崎病患兒低，可能與血管炎癥導(dǎo)致蛋白質(zhì)滲漏及急性期體內(nèi)的水份潴留有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道，毛細(xì)血管持續(xù)滲漏可致血漿外滲、白蛋白水平下

10、降，機(jī)體不能維持正常的膠體滲透壓，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)血容量下降、血管塌陷。血壓下降，這類患兒可表現(xiàn)為休克、非心源性水腫，需使用升壓藥及膠體液以維持滲透壓。,川崎病休克綜合征發(fā)病機(jī)制,,兩者均有高熱、皮疹、低血壓及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)升高等表現(xiàn)，加上膿毒性休克血培養(yǎng)陽性率不高，川崎病休克綜合征的指尖脫皮及超聲心動(dòng)圖改變多發(fā)生在疾病后期，故早期鑒別診斷非常困難。 密切的臨床觀察非常重要，川崎病合并休克患兒一般不會(huì)出現(xiàn)昏迷，使用血管活性

11、藥物后血壓容易控制，其他臟器的受損也較輕，且一般是暫時(shí)性的，對(duì)癥治療后能好轉(zhuǎn)，患兒經(jīng)過1、2次丙種球蛋白沖擊治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。,KDSS與膿毒性休克的鑒別,,相反，膿毒性休克發(fā)生血壓進(jìn)行性下降時(shí)，往往病情已經(jīng)非常危急，此時(shí)休克已經(jīng)處于失代償階段，多臟器衰竭發(fā)生率高，進(jìn)展非常迅速，死亡率高達(dá)44%，丙種球蛋白沖擊治療對(duì)病情有幫助，但效果遠(yuǎn)不及川崎病休克綜合征。,KDSS與膿毒性休克的鑒別,,主要治療：丙球沖擊治療，血管活性藥物（如多巴胺