尿路結(jié)石的診治與預防

1、尿路結(jié)石的診治與預防,,協(xié)和醫(yī)院（西區(qū)）泌尿外科：曾漢青,概 述,尿路結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。 結(jié)石的形成一般都在腎臟或膀胱內(nèi)，其他尿路結(jié)石都是從這兩處漂移過去的。,尿路結(jié)石,尿路結(jié)石影響5-15%的世界人口，復發(fā)率接近50%,尿路結(jié)石的形成原因,營養(yǎng)：如高鹽高鈣高糖高蛋白攝入多，蔬菜和食物纖維攝入少等；代謝：如胱氨酸尿癥、草酸或鈣-磷代謝異常、高尿酸等；藥物：如維生素D中毒、皮質(zhì)類圍醇、阿司匹林、

2、磺胺類藥物等；某些疾病：如甲狀旁腺機能亢進、痛風、海綿腎、尿路異物、前列腺增生癥、尿路梗阻和感染、惡性腫瘤等； 先天性畸形及解剖異常：如蹄鐵腎、重復腎、腎下垂、腎盂輸尿管連接處梗阻、輸尿管囊腫、尿道狹窄等；氣候：地處熱帶或亞熱帶，氣候濕熱干旱，結(jié)石發(fā)病率高；飲水量：飲水量不足或過少，可促進結(jié)石的產(chǎn)生；特定人群：從事高溫作業(yè)、久坐職業(yè)的人群，從事有色金屬（鉛、銅等）作業(yè)的人群，長期臥床、骨折后患者等；遺傳：尿路結(jié)石可能與多基因

3、缺陷及部分缺陷基因外顯有關(guān)，家庭的飲食習慣同尿路結(jié)石的形成也密切相關(guān)。,尿路結(jié)石的危害,引起泌尿系統(tǒng)損傷，導致出血、血尿。引起感染，嚴重者可致腎積膿、腎周感染、敗血癥。引起腎盂輸尿管連接處或輸尿管阻塞，導致腎絞痛、腎積水。若結(jié)石長期梗阻輸尿管，腎積水逐漸加重，腎臟功能將逐漸喪失。雙側(cè)輸尿管結(jié)石可導致腎功能不全，嚴重者可導致尿毒癥！結(jié)石在腎盂或膀胱內(nèi)偶可引起癌變。尿路結(jié)石危害很大，不可掉以輕心，及時就診很重要！,尿路結(jié)石的癥狀,

4、腎結(jié)石可以沒有癥狀，也可能因為局部的梗阻造成腰背疼痛；輸尿管結(jié)石輕則感腰部酸脹或不適，重則呈突發(fā)的劇烈的刀割樣絞痛，可向下腹、會陰等部位放射，常伴惡心、嘔吐，繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀；膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)為排尿中斷；尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難和尿道刺痛，結(jié)石在前尿道時可捫及到明顯的硬石塊。,尿路結(jié)石的檢查方法,尿常規(guī)：可見紅細胞、白細胞。超聲（B超或彩超）：對結(jié)石的診斷陽性率很高，亦能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎

5、積水等。簡單、直觀、方便、無創(chuàng)傷。腹部平片（KUB）：可以看到95％以上的泌尿系結(jié)石，對陰性結(jié)石，X線可以穿透結(jié)石，因而看不到。X線靜脈腎盂造影（IVP）：有助于明確結(jié)石部位及結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變。逆行腎盂造影：可了解結(jié)石以下輸尿管有無畸形狹窄等。CT檢查：上述影像學檢查不能明確結(jié)石診斷者及陰性結(jié)石可行CT檢查明確， CT造影結(jié)合三維立體重建能夠很清晰的明確結(jié)石梗阻的情況。MRI：對于腎功能不好、腎積水的患者，磁共振水成

6、像可以了解積水程度及梗阻的部位。,治 療,尿路結(jié)石的排石溶石治療,1、一般方法：補液+解痙劑+利尿劑等，合用有助于排石。2、中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結(jié)。3、溶石療法：推薦應用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH值在6.5~6.8。胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH值在7.0

7、以上。4、運動療法：適度運動，根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。位于腎上、中盞的小結(jié)石容易自行排出，而處在腎臟最低位置的下盞結(jié)石，就不易排出，往往需要體位輔助（倒立、頭低腳高位）幫助排石。,開放手術(shù)（開刀）,開放手術(shù)是治療泌尿系結(jié)石的傳統(tǒng)方法，這種方法存在創(chuàng)傷大、出血多、殘石率高、恢復慢、并發(fā)癥多等問題。隨著各種腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，開放型手術(shù)治療所占的比例已明顯下降。,泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法,體外沖擊波碎石,輸尿管鏡 碎石

8、,經(jīng)皮腎鏡 碎石取石,體外沖擊波碎石,體外沖擊波碎石,目前盡管體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)已成為上尿路結(jié)石的首先治療方法，但對于下尿路結(jié)石、 輸尿管嵌頓性結(jié)石、巨大腎結(jié)石，沖擊波碎石術(shù)定位或治療困難的結(jié)石以及沖擊波碎石后的嚴重石街，手術(shù)仍是必不可少的治療手段。,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石,PCNL,適應證： >2cm腎結(jié)石 鑄形結(jié)石 腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石 憩室內(nèi)結(jié)石 手術(shù)或ESWL殘

9、留結(jié)石 UPJ梗阻結(jié)石,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是在X光或B超定位下，經(jīng)腰背部皮膚穿刺進入腎臟建立細小通道，利用內(nèi)窺鏡在電視屏幕直視下，將結(jié)石擊碎取出。,輸尿管鏡碎石,輸尿管硬鏡,輸尿管軟鏡,經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)是利用細小的輸尿管鏡經(jīng)過尿道進入膀胱，在電視屏幕直視下，進行膀胱碎石取石，或進入輸尿管，進行輸尿管碎石取石。該手術(shù)是一種安全、有效的方法，可以使患者免除“開刀”之苦，具有并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，是目前治療膀胱結(jié)石

10、以及輸尿管結(jié)石的首選方法。,,,,腎結(jié)石,輸尿管上中下段結(jié)石,膀胱結(jié)石,尿道結(jié)石,輸尿管鏡碎石,經(jīng)皮腎鏡碎石,膀胱鏡碎石尿道鏡碎石,泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法,泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療方法,經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡常用的碎石方法,超聲碎石（不可彎曲）液電碎石（可彎曲）彈道碎石（不可彎曲）激光碎石（可彎曲）,鈥激光碎石術(shù) 治療尿結(jié)石,鈥激光碎石術(shù),鈥激光工作原理,,,,鈥激光設(shè)備,,鈥激光的醫(yī)學效應,穿透深度僅為0.4mm熱損傷深度可達0

11、.5～1.0mm組織的凝固與壞死局限于3～4mm具有理想的切割、汽化組織和凝固止血效果,鈥激光在泌尿外科中的應用,在泌尿系結(jié)石治療過程中的應用治療良性前列腺增生癥--- 鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）泌尿系內(nèi)切開治療中的應用淺表性膀胱腫瘤微創(chuàng)外科治療中的應用,鈥激光碎石機制,鈥激光碎石方法,1. 邊緣蠶食法：,2. 中央穿洞法：,3. 側(cè)面開鑿法：,鈥激光碎石的優(yōu)點,鈥激光治療泌尿系結(jié)石,縮短住院時間，花

12、費更少,,,,圖3 Fr3輸尿管導管位于鈥激光光纖后方2mm處 圖4 根據(jù)術(shù)中“石霧”情況，經(jīng)Fr3輸尿管導管緩慢注水，保持視野清晰,輸尿管鏡鈥激光碎石,術(shù) 前,術(shù) 后,經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石,術(shù) 前,術(shù) 后,開刀取石 與 微創(chuàng)取石,傳統(tǒng)腎結(jié)石開刀手術(shù),微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石手術(shù),尿路結(jié)石的預防,尿路結(jié)石的復發(fā)率較高，碎石后往往有殘石的遺留，增加了結(jié)石的復發(fā)率，因此，預防尿結(jié)石的復發(fā)有積極的意義。通過自然排出或

13、取出之結(jié)石進行結(jié)石成份分析，作為預防和進一步治療的依據(jù)。根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)及流行病學因素決定預防方法。,尿路結(jié)石的預防,1、多飲水。尿量少是尿路結(jié)石形成的最主要原因之一。尿路結(jié)石的形成是尿液中的尿鹽結(jié)晶變成固體沉淀出來的過程，增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)，預防結(jié)石的復發(fā)。養(yǎng)成多喝水的習慣，同時注意飲水的質(zhì)量，避免飲用紅茶和咖啡；主動多飲水、不要等渴了再喝，注意適當夜間飲水；推薦每天的液體攝入

14、量在2000~3000 ml以上，使每天的尿量保持在2000~2500 ml以上；在炎熱氣候或經(jīng)常在高溫條件下工作的人，更應該注意增加飲水量，以補償大量出汗所丟失的水分。,尿路結(jié)石的預防,2、適當運動。飲水后適當?shù)倪\動，如跳繩、體操可防止結(jié)石的發(fā)生。長期不活動可增加尿中晶體成分的沉淀機會而容易形成結(jié)石。長期臥床的病人尿路結(jié)石發(fā)病率為2%～3%，癱瘓病人發(fā)病率更高，所以，應鼓勵這些病人多活動，或勤翻身，以減少骨質(zhì)脫鈣，促進尿液引流。

15、患有尿路結(jié)石的病人應根據(jù)自己的體力狀況，制定可行的鍛煉活動計劃，適當增加活動量，活動項目可視周圍環(huán)境和自己的身體狀況而定，簡單的跳躍、跑步、上下樓梯、體操以及用手掌捶打腰背部，都有利于結(jié)石向下移動，甚至排出結(jié)石。總之，活動有益于尿路結(jié)石病人。,尿路結(jié)石的預防,3、低鹽飲食。高鈉飲食會增加尿鈣的排泄，增加尿路結(jié)石形成的可能。4、保持合適的體重。研究表明，超重是尿路結(jié)石形成的至關(guān)重要的因素之一。,尿路結(jié)石的預防,5、飲食調(diào)節(jié)。維持飲食

16、營養(yǎng)的綜合平衡，注重飲食調(diào)節(jié)，不要偏食。要適當限制含鈣、含草酸的食物及動物蛋白與精制糖的攝入量，要多食用含植物纖維素高的蔬菜。對于高尿酸尿患者，限制嘌呤類食物及減少鈉攝入是預防結(jié)石形成的有效措施。如果條件許可，可進行結(jié)石成分分析，根據(jù)結(jié)石的化學成分，通過飲食調(diào)整，以減少結(jié)石成分來源，調(diào)節(jié)尿pH值，減少結(jié)石形成機會。,尿路結(jié)石的預防,6、及時去除病因。各種原因引起的尿路梗阻都易使尿液滯積而形成結(jié)石，故對包莖、前列腺增生以及尿道狹

17、窄者應及時治療，解除梗阻；對各種原因引起的尿路感染采取積極有效的治療措施，控制感染；痛風病人可形成尿酸結(jié)石，積極治療痛風是防止腎結(jié)石發(fā)生的有效措施；對有腎、膀胱造瘺或帶導尿管者，要經(jīng)常更換導管，服用維生素C，多進食醋等酸性食物，使尿液酸化，防止以導管為核心形成結(jié)石；甲狀旁腺功能亢進病人應及時接受手術(shù)治療，摘除腺瘤或增生組織。,尿路結(jié)石的預防,7、藥物防治。對于已知結(jié)石性質(zhì)及誘因的病人，可根據(jù)結(jié)石性質(zhì)使用相應的藥物防止結(jié)石復發(fā)或繼

18、續(xù)增大。8、定期體檢。尿路結(jié)石治療后應定期行X線或B超聲檢查，觀察有無復發(fā)，解除同時存在的尿路梗阻、感染、異物等因素，對預防結(jié)石復發(fā)具有十分重要的意義。,,一、就診范圍主要包括：1.腎結(jié)石2.輸尿管結(jié)石3.膀胱結(jié)石；或者膀胱結(jié)石合并前列腺增生癥4.尿道結(jié)石5.腎積水；或者腎積水合并尿路感染6.急、慢性梗阻性腎功能衰竭7.結(jié)石病的預防、健康體檢及咨詢,協(xié)和醫(yī)院（西區(qū)）泌尿外科“尿路結(jié)石周六診室”,二、開展檢查項目主要包括：

19、1.泌尿系彩超2.泌尿系X線平片（KUB），靜脈腎盂造影（IVP）3.泌尿系CT平掃，CTU（泌尿系CT造影+三維重建）4.尿液常規(guī)檢查加細菌培養(yǎng)藥敏實驗5.積水腎引流液常規(guī)生化檢查加細菌培養(yǎng)藥敏實驗6.各種結(jié)石成份分析（即將開展，目前尚在籌備之中）,協(xié)和醫(yī)院（西區(qū)）泌尿外科“尿路結(jié)石周六診室”,三、開展的微創(chuàng)治療項目主要包括：1.各種尿路結(jié)石的體外沖擊波碎石治療2.腎穿刺造瘺、膀胱穿刺造瘺、輸尿管內(nèi)支架置入治療泌尿系梗

20、阻3.輸尿管鏡鈥激光碎石治療4.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療5.尿道膀胱鏡碎石取石治療6.膀胱結(jié)石鈥激光碎石治療+前列腺等離子電切7.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療,協(xié)和醫(yī)院（西區(qū)）泌尿外科“尿路結(jié)石周六診室”,四、西區(qū)治療尿路結(jié)石的相關(guān)醫(yī)療設(shè)備介紹如下：1.德國STROZ尿道膀胱鏡及OLYMPUS尿道膀胱鏡2.深圳慧康新型雙定位體外沖擊波碎石機3.德國STORZ輸尿管鏡及WOLF雙通道輸尿管鏡4.深圳聚興隆氣壓彈道碎石機5.