婦產(chǎn)科護理妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理

1、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(GTD),妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。 侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤又統(tǒng)稱 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTT)。,第一節(jié) 良性滋養(yǎng)細胞疾病,葡萄胎是一種滋養(yǎng)細胞良性病變，主要為組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細胞增生，絨毛發(fā)生水腫變性，形成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄而得名。也稱為水泡狀胎塊

2、（HM）。 葡萄胎可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較,良性滋養(yǎng)細胞疾病,【發(fā)病因素】1.年齡﹤20歲，﹥35歲多見；2.有葡萄胎史多見3.營養(yǎng)因素4.感染因素5.孕卵異常6.細胞遺傳異常,良性滋養(yǎng)細胞疾病,【病理】1.滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生2.絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣3.間質(zhì)血管減少或消失,葡萄胎,良性滋養(yǎng)細胞疾病,【臨床表現(xiàn)】1.停經(jīng)后陰道流血：貧血、感染2.子宮異常增

3、大、變軟： HCG↑↑3.妊娠嘔吐及妊娠期高血壓征象4.卵巢黃素化腫塊： 雙側(cè)5.腹痛：流產(chǎn)表現(xiàn) 6.甲狀腺功能亢進征象：T3T4↑,良性滋養(yǎng)細胞疾病,輔助檢查：超聲檢查無胎心HCG水平高于正常鑒別診斷：流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多,良性滋養(yǎng)細胞疾病,【處理原則】1.一旦確診應(yīng)及時清除子宮腔內(nèi)容物。如黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)且卵巢血運發(fā)生障礙應(yīng)手術(shù)切除患側(cè)卵巢。一般不作處理2.有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)

4、定病情。3.首選吸刮術(shù) ，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿孔。4.在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素5.每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查,良性滋養(yǎng)細胞疾病,6.預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪， 適用于有高危因素且隨訪困難者。 7.子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者 不能預(yù)防子宮

5、外轉(zhuǎn)移和替代隨訪。,護理評估,（一）病史 詢問月經(jīng)史，生育史；既往史，家屬史；早孕反應(yīng)時間和程度；有無出血及量、質(zhì)、時間。（二）身心狀況 反復(fù)不規(guī)則出血，貧血感染；子宮大于停經(jīng)月份，質(zhì)軟，捫不到胎體，無胎動。有妊娠期高血壓征象。,護理評估,（三）診斷檢查1.產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)月份，質(zhì)軟，捫 不到胎體2.多普勒胎心測定：無胎心音3.絨毛膜促性腺激素（HCG）測定：

6、血尿HCG超出正常妊娠水平。4.超聲檢查：未見正常胎體,可能的護理診斷,焦慮（恐懼）：與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)功能障礙性悲哀（自尊紊亂）：與分娩的期望得不到滿足及對將來妊娠擔(dān)心有關(guān)有感染的危險：與長期陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病的信息,預(yù)期目標(biāo),1.病人能掌握減輕焦慮的技能，積極配合刮宮手術(shù)。2.病人能接受葡萄胎及流產(chǎn)的結(jié)局。3.病人能陳述隨訪的重要性和具體方法。,護理措施,1. 心理護理：

7、 評估心理承受能力，對治療方案的接受，講解病情，說明清宮手術(shù)的重要性。2.嚴(yán)密觀察病情： 觀察和評估腹痛，陰道流血，生命體征，陰道排出物。3.做好術(shù)前準(zhǔn)備技術(shù)中護理刮宮術(shù)前—— 備皮配血、開放靜脈 術(shù)中—— 觀察病人反應(yīng)，需要兩次清宮 術(shù)后—— 刮出物送檢、會陰部護理、妊娠期高 血壓疾病護理,護理措施,4.健康教育 讓患者了解正規(guī)的治療和隨訪

8、是根治葡萄胎的基礎(chǔ)；檢測HCG；科學(xué)的療養(yǎng)，改善免疫功能；預(yù)防感染。刮宮術(shù)后1月禁性生活盆浴；1年內(nèi)避孕（安全套）。預(yù)防性化療：年齡40以上，刮宮術(shù)前、后HCG高，子宮明顯增大，黃素化囊腫﹥6厘米，高度增生，可疑轉(zhuǎn)移，無條件隨訪。,護理措施,5.隨訪指導(dǎo) 葡萄胎惡變率10-25%（1）HCG 定量測定，清宮后每周一次至正常水平。 清宮尿HCG陰性后，第一年：1次/周×3月；1次/2周×3月；

9、 1次/月×6月；第二年：1次/半年×1年（2）隨訪過程中注意有無陰道出血，咳嗽，咯血，定時超聲、胸片檢查，避孕一年以上。6.國外也推薦每2個月一次，共隨訪1年,護理評價,1.病人和家屬能理解清宮手術(shù)的重要性，配合醫(yī)務(wù)人員順利完成清宮術(shù)。2.病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，治愈疾病的信心增加。3.病人和家屬了解隨訪的重要性，并能正確地參與隨訪全過程。,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤是滋養(yǎng)細胞的惡性病

10、變，包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤絕大多繼發(fā)于妊娠。侵蝕性葡萄胎：是指葡萄胎侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外。繼發(fā)于葡萄胎，具有惡性腫瘤行為，但惡性程度不高。4%病人發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎清除后6個月內(nèi)。,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,絨毛膜癌：是一種高度惡性腫瘤，可以繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏?。早期就可通過血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織或器官，引起出血壞死。50%發(fā)生于葡

11、萄胎之后25%發(fā)生于流產(chǎn)之后22.5%足月妊娠之后2.5%發(fā)生于異位妊娠之后,,葡萄胎,侵蝕性葡萄胎,絨毛膜癌,,,,足月產(chǎn)、流產(chǎn)、宮外孕等,,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,【病理】侵蝕性葡萄胎：滋養(yǎng)細胞顯著增生,有明顯出血壞死；仍有變性或完好的絨毛結(jié)構(gòu)。絨毛膜癌： 滋養(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生，周圍大片出血、壞死；絨毛結(jié)構(gòu)消失。,侵蝕性葡萄胎病理特征,大體觀： 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與

12、葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影,絨癌病理特征,大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死 鏡下特點：細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死,絨毛膜癌,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,【臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)灶表現(xiàn)（1）陰道流血:清宮后陰道不規(guī)則流血（2）子宮不能如期復(fù)舊或不均勻增大（3）黃素囊腫持續(xù)存在（4）腹痛：子宮穿孔；囊腫破裂（5）

13、假孕癥狀：乳房增大，乳暈著色,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)（1）肺轉(zhuǎn)移（80%）：最早發(fā)生轉(zhuǎn)移部 位，咳嗽；咳血；胸痛；肺動脈高壓； 肺功能衰竭。（2）陰道及宮旁組織（30%）：紫藍色結(jié)節(jié)（3）肝轉(zhuǎn)移（10%）：預(yù)后不良（4）腦轉(zhuǎn)移（10%）：預(yù)后兇險，是致死主要原 因。,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,腦轉(zhuǎn)移瘤栓期：一過性腦缺血癥狀，暫時性失語失 明，突然跌倒

14、。腦瘤期：頭痛，噴射性嘔吐，偏癱，抽搐。腦疝期：顱內(nèi)壓升高，腦疝形成，壓迫生命 中樞。,葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律,首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周 葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 高危因素有①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復(fù)葡萄胎,臨床診斷,癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足

15、月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能,臨床診斷,血HCG測定 葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)① HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（? 10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日② HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日③ HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長 排除妊娠物殘留或再次妊娠,臨床診斷,非葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)

16、足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG 4周以上，血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升。 排除妊娠物殘留或再次妊娠,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學(xué)分期 (FIGO國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 , 2000年),改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng) (FIGO, 2000年),* 預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危,,處理原則,1.以化療為主，手術(shù)和放療為輔。 低危患者首選單一藥物化療，高?；颊呤走x聯(lián)合化療。化療療效評估：每一療程結(jié)束后每周一次測定血HCG

17、，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效,推薦常用單藥化療藥物及其用法,聯(lián)合化療方案及用法,聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO方案,化療毒副反應(yīng)防治,毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時處理,化療停藥指征（低危GTT）,HCG每周測定一次

18、，連續(xù)3次陰性后至少給予一個療程化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療,化療停藥指征（高危GTT）,首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個療程方可停藥對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議： HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療,處理原則,2.手術(shù)治療 1）主要作為輔助治療 2）對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病

19、灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用。 3）全子宮切除術(shù)：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時在化療的基礎(chǔ)上手術(shù),手術(shù)治療,4）病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶5）肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶,處理原則,3.放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶4.

20、耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防：治療前準(zhǔn)確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA（順鉑+依托泊苷+VP16+MTX+放線菌素D），BEP方案（博來霉素+依托泊苷+順鉑）等 綜合治療和探索新的治療手段,隨訪,嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦: I～III期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個

21、月才可妊娠,護理評估,（一）病史 采集個人及家屬的既往史；清宮的情況；陰道出血；HCG；胸片；化療情況。（二）身心狀況 大多數(shù)有陰道出血；病人會有不適恐懼感；情緒低落；不能接受現(xiàn)實；經(jīng)濟問題等。,護理評估,（三）診斷檢查1.血尿HCG測定 a葡萄胎排空9周以上HCG持續(xù)高水平； b流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上HCG持續(xù)高水平； c HCG一度下降后又上升。 d排除妊娠物殘留

22、或再次妊娠。2.胸片 棉球狀和團塊狀陰影。,診斷檢查,3.B超檢查 子宮可增大，肌層有高回聲團4.婦科檢查：陰道及宮旁組織可有紫藍色結(jié)節(jié)5.其他：有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，CT檢查。6.組織學(xué)診斷 有絨毛結(jié)構(gòu)：侵蝕性葡萄胎 無絨毛結(jié)構(gòu)：絨毛膜癌,可能的護理診斷及合作性問題,1.活動無耐力：與腹痛、存在轉(zhuǎn)移灶癥狀及化療副作用有關(guān)2.情境性自尊低下（角色作用改變）：與較長時間住院及化療有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、

23、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移,預(yù)期目標(biāo),1.病人能主動參與治療護理活動2.病人適應(yīng)角色改變3.病人避免了不該有的并發(fā)癥,護理措施,（一）心理護理 評估患者及家屬心理承受能力，對治 療方案的接受，講解病情，樹立信心。（二）嚴(yán)密觀察病情 嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血，觀測生命體 征，做好手術(shù)準(zhǔn)備（三）做好治療配合 化療護理，手術(shù)前后護理,護理措施,（四）減輕不適

24、 采取措施減輕癥狀，盡可能滿足病人的合理要 求。（五）又轉(zhuǎn)移灶者，按相應(yīng)的癥狀護理 1.有陰道轉(zhuǎn)移病人的護理 （1）密切觀察陰道有無破潰出血，禁作不必要的 檢查和窺器檢查 （2）配血備用 （3）破潰大出血時，立即通知醫(yī)生并配合搶救。 長紗條填塞,護理措施,2.肺轉(zhuǎn)移病人的護理（1）臥床休息（2）治療配合（遵醫(yī)囑）：鎮(zhèn)靜藥；化療藥（

25、3）大量咯血時及時通知醫(yī)生，給予頭低側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，止血抗休克。,護理措施,3.腦轉(zhuǎn)移的護理（1）嚴(yán)密觀察病情：觀察顱內(nèi)壓增高癥狀（2）治療配合（遵醫(yī)囑）：止血，脫水，吸 氧，化療（3）采取措施預(yù)防跌倒、咬傷、吸入性肺炎、 角膜炎、褥瘡。（4）檢查配合：HCG測定，腰穿（5）昏迷、偏癱者的護理：按相關(guān)的常規(guī)。,護理措施,（六）健康教育營養(yǎng)、休息、預(yù)防感染注意保持外陰清潔，節(jié)制性生活；