妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護(hù)理

1、病 例,患者女，32歲,停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。 請(qǐng)問(wèn)： 1、考慮什么診斷？　　 2、需進(jìn)一步做什么檢查？,第十七章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 是一組來(lái)源于胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，其共同特點(diǎn)為：滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生。 葡萄胎 （常見(jiàn)、良性）

2、 侵蝕性葡萄胎 （低惡性） 絨毛膜癌 （高惡性）,,第一節(jié) 葡萄胎,葡萄胎指因妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊。,定義,葡萄胎,葡萄胎特點(diǎn)：局限于宮腔，不侵入肌層,不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此屬于良性病變. 分為:

3、 完全性葡萄胎(多見(jiàn)） 部分性葡萄胎（少見(jiàn)）,病因不明。高危因素有1.受精缺陷2、營(yíng)養(yǎng)狀況3、年齡：> 35歲或<20歲發(fā)生率升高4.、前次妊娠有葡萄胎史,一 病因,滋養(yǎng)細(xì)胞間質(zhì)間質(zhì)內(nèi)血管,正常絨毛,,滋養(yǎng)細(xì)胞增生絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)血管消失,葡萄胎,【病理】,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1.停經(jīng)，腹痛，陰道流血（1）停經(jīng)：一般為8~12周（2）腹痛：隱痛、劇痛。（

4、3）陰道流血：呈不規(guī)則、反復(fù)發(fā)生，流血量多少不定，甚至大出血可伴有水泡狀物流出造成貧血、繼發(fā)感染、休克。,三、臨床表現(xiàn),2、妊娠劇吐 出現(xiàn)早，癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 3、妊娠期高血壓疾病征象 妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫。 （HCG水平異常升高導(dǎo)致）,,HCG分泌時(shí)間及規(guī)律,（二）體征 1、子宮異常增大，變軟：聽(tīng)不到胎心音，感覺(jué)不到胎動(dòng)，觸不到胎體。,三、臨床表現(xiàn),（二）

5、體征 2、卵巢黃素化囊腫 黃素化囊腫可一側(cè)或雙側(cè)， 隨著HCG水平的下降而自行消退.,三、臨床表現(xiàn),病 例,患者女，32歲,停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。 請(qǐng)問(wèn)： 1、考慮什么診斷？　　 2、需進(jìn)一步做什么檢查？,1. B型超聲檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法。增大子宮內(nèi)“落雪征”，無(wú)孕囊或胎心搏動(dòng),四、輔助檢查,2.HCG測(cè)定

6、 血清hCG>100kU/L，持續(xù)不下降 3、其他：多普勒胎心測(cè)定、病理檢查。,四、輔助檢查,患者女，26歲。停經(jīng)52天，陰道點(diǎn)滴流血2天，伴輕微下腹部陳發(fā)性疼痛，尿妊娠試驗(yàn)（+）。查體宮口閉，子宮如孕7周大小，最可能的診斷是 A．先兆流產(chǎn) B．難免流產(chǎn) C．不全流產(chǎn) D．稽留流產(chǎn) E．復(fù)發(fā)性流產(chǎn),護(hù)考習(xí)題,孕婦，35歲，妊娠32周，早孕

7、反應(yīng)重，有呼吸困難。檢查：子宮體積明顯大于正常孕周，下肢水腫，在子宮不同部位聞及兩個(gè)頻率相差10次／分以上的胎心音 符合該孕婦的診斷是 A．巨大胎兒 B．多胎妊娠 C．羊水過(guò)多 D．胎盤(pán)早剝 E．肝腹水,護(hù)考習(xí)題,患者，女性，25歲。已婚未育，停經(jīng)2個(gè)月，陰道不規(guī)則出血1周，尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，血HcG高于正常妊娠月份，B超提示子宮大于正常妊娠月份，雙側(cè)卵巢有黃素化囊腫。

8、 可能的診斷為 A．異位妊娠 B．先兆流產(chǎn) C．葡萄胎 D．不全流產(chǎn) E．難免流產(chǎn),護(hù)考習(xí)題,五、處理,（一）首選清宮術(shù)（防子宮宮穿孔、防術(shù)中出血） 1、術(shù)前：開(kāi)放靜脈，備血，大出血在輸血下清宮,四、處理,2、術(shù)中 （1）一般不用探針； （2）多用大號(hào)(8號(hào))吸管，且吸管不宜靠宮壁太近。 （3）負(fù)壓不宜太大（400mmHg) （4）正確使用縮宮素：大出

9、血者在宮口擴(kuò)張，開(kāi)始吸宮后用1%～2%縮宮素靜滴 （5）不貪求一次吸盡。休息一周后再行二次清宮。,五、處理,四、處理,3、術(shù)后 （1）每次刮出物送病檢（挑小水泡、靠近宮壁的） （2）防感染 （3）隨訪,五、處理,五 處理,（二）預(yù)防性化療 對(duì)具有高危因素和隨訪有困難的葡萄胎病人同時(shí)考慮給予預(yù)防性化療,預(yù)防性化療指征,1.年齡> 40歲；2.清宮前血βHCG異常增高；3.清宮后βHCG不呈進(jìn)行性下降

10、， 持續(xù)不降或升高；4.子宮明顯大于停經(jīng)月份；5.黃素化囊腫直徑>6cm；6.滋養(yǎng)細(xì)胞不典型增生，或第二次清宮組織仍高度增生；7.可疑轉(zhuǎn)移者；7.無(wú)條件隨訪者。,（三）卵巢黃素化囊腫的處理 在清除宮腔內(nèi)容物后囊腫會(huì)自行消退， 因此一般不需處理。 若發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，可在B超下或腹腔鏡下作穿刺吸液。扭轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)已發(fā)生壞死者，應(yīng)行手術(shù)切除患側(cè)卵巢。,五處理,4、定期隨訪--- 隨訪時(shí)間,清宮后每周一次HCG測(cè)

11、定直至正常； 最初3個(gè)月 1次/1周 第二個(gè)3個(gè)月1次/2周 半年；1次/1月 一年 1 次/半年， 共隨訪兩年。,,,,,【定期隨訪】---隨訪內(nèi)容,1、癥狀 （1）了解有無(wú)陰道不規(guī)則陰道流血 （2）有無(wú)咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移癥狀。 2、婦檢： （1）陰道壁有無(wú)紫藍(lán)色結(jié)節(jié) （2）子宮有無(wú)增大、變軟、結(jié)節(jié)感 （3）黃素囊腫是否縮小

12、或消失,【定期隨訪】---隨訪內(nèi)容,3、輔助檢查 （1）HCG：最主要內(nèi)容（葡萄胎術(shù)后一般4-8周轉(zhuǎn)為陰性，超過(guò)9周仍為陽(yáng)性或一段陰性又轉(zhuǎn)陽(yáng)性，結(jié)合臨床考慮惡變） （2）B超：半年內(nèi)1次/1～2個(gè)月 （3）X線：隨訪期內(nèi)3～6個(gè)月拍片1次 嚴(yán)格避孕2年：首選避孕套。,預(yù) 后,葡萄胎后惡變大多發(fā)生于一年以內(nèi)，但亦有潛伏期長(zhǎng)達(dá)十余年者，有條件者隨訪年 限應(yīng)堅(jiān)持10～15年以上。葡萄胎后應(yīng)絕對(duì)避孕２年，至少一年

13、，以免再次妊娠與惡變監(jiān)測(cè)困難。 葡萄胎再次懷孕機(jī)會(huì)不受影響，早產(chǎn)率、先天性畸形及新生兒病率一般不增加。但再次葡萄胎之機(jī)會(huì)比一般孕婦高。,第二節(jié) 侵蝕性葡萄胎與絨癌,,葡萄胎,侵蝕性葡萄胎,絨毛膜癌,,,,足月產(chǎn)、流產(chǎn)、宮外孕等,,侵蝕性葡萄胎（invasive mole）,葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外， 一般發(fā)生于葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。,【概念】,【病理】,滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生,有明顯出血壞死 仍有變性/完

14、好的絨毛結(jié)構(gòu),絨毛膜癌（choriocarcinoma）,是一種高度惡性的腫瘤可繼發(fā)于葡萄胎，足月產(chǎn)，流產(chǎn)及異位妊娠對(duì)化療十分敏感，單純化療可達(dá)到治愈目的,【病理】,滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，周圍大片出血、壞死 絨毛結(jié)構(gòu)消失,絨毛膜癌,【臨床表現(xiàn)】,● 陰道不規(guī)則流血：最常見(jiàn)。,原發(fā)灶癥狀：● 子宮復(fù)舊不全或不均勻增大,● 黃素囊腫持續(xù)存在● 腹痛,【臨床表現(xiàn)】,Ⅰ期 病變局限于子宮Ⅱ期 病變轉(zhuǎn)移至盆腔、陰

15、道Ⅲ期 病變轉(zhuǎn)移至肺 Ⅳ期 病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎等處（全身轉(zhuǎn)移）,絨癌臨床分期（國(guó)內(nèi)分期）,HCG測(cè)定（診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的最重要手段） 產(chǎn)后、流產(chǎn)后HCG持續(xù)高值并上升，結(jié)合臨床情況，可確診為絨癌 聲像學(xué)檢查,輔助檢查,葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者，可診斷為絨癌半年至一年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎與絨癌均有可能，需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別,診斷 臨床特點(diǎn),化療 為主手術(shù) 為輔,治療,氨甲碟呤（MT

16、X）5-氟尿嘧啶（5-FU）更生霉素（KSM）（放線菌素D）環(huán)磷酰胺（CTX）長(zhǎng)春新堿（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）順鉑（DDP）,化療常用藥物,I期通常用單藥治療II- III期宜用聯(lián)合化療IV期或耐藥病例則用EMA-CO方案（E為VP16，M為MTX，A為KSM，C為CTX，O為VCR）,用藥原則,化療需持續(xù)到癥狀消失，轉(zhuǎn)移灶消失，HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2-3個(gè)療程。隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)者為治

17、愈。,停藥指征,病變?cè)谧訉m，化療無(wú)效者可切除子宮年輕未育者盡可能不切子宮，必須切除子宮時(shí)，仍應(yīng)保留卵巢。子宮穿孔、轉(zhuǎn)移灶破裂出血或卵巢黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等，均須手術(shù)治療,手術(shù),恐懼：與接受化學(xué)治療有關(guān),【護(hù)理診斷】,活動(dòng)無(wú)耐力：與腹痛、存在轉(zhuǎn)移灶癥狀及化療副作用有關(guān),角色作用改變：與較長(zhǎng)時(shí)間住院及化療 有關(guān),【護(hù)理措施】,1.心理護(hù)理： 評(píng)估心理承受能力，對(duì)治療方案的接受，講解病情,2.嚴(yán)密觀察病情：轉(zhuǎn)移

18、灶，陰道流血，生命體征，HCG,【護(hù)理措施】,3. 做好治療配合,化療配合手術(shù)者按婦科手術(shù)前后常規(guī)護(hù)理,臥床休息治療配合：遵囑鎮(zhèn)靜和化療藥物大量咯血：頭低側(cè)臥位、保持呼吸道通暢、輕擊背部，排出積血。,肺轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理,限制走動(dòng)，禁止不必要的檢查。觀察有無(wú)破潰出血。配血備用。準(zhǔn)備好搶救器械和物品。大出血，通知醫(yī)生協(xié)助搶救。,陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情治療配合預(yù)防并發(fā)癥檢查配合昏迷、偏癱者的護(hù)理,腦轉(zhuǎn)移,【護(hù)理措

19、施】,,5.衛(wèi)生健康指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)、休息、預(yù)防感染刮宮術(shù)后1月禁性生活；2年內(nèi)避孕做好隨訪 第一次刮宮后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿標(biāo)本），3個(gè)月后每半月一次，再3個(gè)月后每月一次，然后半年一次，共2次。一共隨訪2年。,1年 1次/1月，2-3年 1次/3月4-5年 1次/1年。以后 1次/2年,隨訪,1.提供信息、增強(qiáng)信心,3.減輕不適:,4.做好治療配合：,5.健康教育：

20、,【護(hù)理措施】,2.嚴(yán)密觀察腹痛及陰道出血情況,葡萄胎有哪些臨床表現(xiàn)為確診葡萄胎應(yīng)進(jìn)行哪些輔助診斷確診為葡萄胎應(yīng)如何處理葡萄胎的自然轉(zhuǎn)歸侵蝕性葡萄與絨癌的病理鑒別絨癌的處理原則,復(fù)習(xí)思考題,第四節(jié) 化療病人的護(hù)理,廣義上是指對(duì)病原微生物、寄生蟲(chóng)所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學(xué)藥物治療的方法，簡(jiǎn)稱化療。狹義上化療多指對(duì)于腫瘤的化學(xué)藥物治療。,【概念】,1.心理護(hù)理： 傾聽(tīng)別人訴說(shuō)、取得病人信任；鼓勵(lì)病人克服化

21、療不良反應(yīng),3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格三查七對(duì)，現(xiàn)配現(xiàn)用。,4.病情觀察：,,【護(hù)理措施】,2.衛(wèi)生健康指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人多進(jìn)食,1、造血系統(tǒng)功能障礙：外周血白細(xì)胞、血小板減少 （最常見(jiàn)）2、消化系統(tǒng)損害：惡心、嘔吐3、皮疹及脫發(fā)4、藥物中毒性肝炎5、泌尿系統(tǒng)損傷6、神經(jīng)系統(tǒng)損害,化療的副反應(yīng)及護(hù)理,1、化療前準(zhǔn)備（1）心理護(hù)理（2）觀察患者全身狀態(tài),化療護(hù)理,2、化療間護(hù)理（1）準(zhǔn)確測(cè)量并記錄體重 （2）根據(jù)醫(yī)囑正確配藥：現(xiàn)配