呼吸機(jī)應(yīng)用護(hù)理

1、呼吸機(jī)的應(yīng)用,神經(jīng)內(nèi)科 韓爽,定義,使用呼吸機(jī)為呼吸功能不全的患者實(shí)施人工通氣的治療 ------機(jī)械通氣,呼吸機(jī)治療適應(yīng)癥,1.嚴(yán)重通氣不良。 2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙。 3.神經(jīng)肌肉麻痹。 4.心臟手術(shù)后。 5.窒息、心肺復(fù)蘇。6.任何原因呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?,呼吸機(jī)常用模式,一 控制通氣 (Control ventilation),通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主

2、呼吸消失或微弱者。,輔助通氣(AV),患者吸氣時負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。,呼吸機(jī)的常用呼吸模式1,間歇正壓通氣 (IPPV)： IPPV也稱機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。,呼吸機(jī)的常用呼吸模式2,同步間歇指令通氣（SIMV）：指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:

3、呼等），給予病人指令性呼吸。,呼吸機(jī)的常用呼吸模式,同步間歇指令通氣（SIMV）的優(yōu)點(diǎn) 1．可保證病人的有效通氣。 2．在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會。 3.SIMV模式是脫機(jī)前的必要模式。,呼吸機(jī)的常用呼吸模式3,呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，

4、而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥,呼吸機(jī)的常用呼吸模式4,壓力支持通氣（PSV）： 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。,,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置（ FiO2）    由于吸入高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺

5、損傷，一般要求吸人氧濃度低于４0％～５0％。但是，在吸氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。設(shè)置吸氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，一般要求在上機(jī)半小時，行血?dú)夥治觯鶕?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以后每2小時重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時，允許24小時行一次血?dú)夥治鲈谛醒?/p>

6、氣分析同時應(yīng)標(biāo)注患者抽血時的體溫以及吸氧濃度.,呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置,潮氣量VT： 一般5-15ml/kg，8-12ml/kg最常用呼吸頻率f：一般為12-16次/分；(8-25次/分)吸呼比I/E 1∶1.5-2.0設(shè)定吸氣時間，一般為0.8-1.2秒氧濃度FiO2：一般初始階段選用高濃度，以后漸降至60%以下；呼氣末正壓PEEP：常用的PEEP值為3-5 cmH2O，很少超過15 cmH2O。,,呼吸機(jī)板面按鈕,機(jī)械通氣的撤

7、離,,撤機(jī)前的準(zhǔn)備,有效治療呼吸衰竭原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各種重要臟器功能的維護(hù)和改善高呼吸負(fù)荷的糾正保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)患者的心理準(zhǔn)備,撤離指征,導(dǎo)致呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外傷得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中樞受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質(zhì)（低血鉀）已糾正,咳嗽和主動排痰的能力,咳嗽反射是脫機(jī)的前提呼吸肌的力量中樞原因已被去除周圍因素已被糾正氣道通暢必須保持氣道通暢

8、,直接撤離,降低呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO2>60mmHg拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵咳嗽和排痰對脫機(jī)后病人尤為重要,分次或間斷撤離,準(zhǔn)備工作：尤其是對COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PVS：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS：先PSV再SIMV間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問題,脫機(jī)困難的處理,針對不同原因，

9、采取不同處理方法合理的心理護(hù)理，減少病人的心理負(fù)擔(dān)有呼吸機(jī)依賴傾向的病人，針對其形成原因及時給予相應(yīng)處理,撤機(jī)失敗的常見原因,氣管支氣管分泌物潴留上氣道阻塞呼吸肌疲勞,,呼吸機(jī)的護(hù)理,內(nèi)容,*一般護(hù)理*人機(jī)對抗的處理*常見報警原因與處理*常見并發(fā)癥及處理,一般護(hù)理,*嚴(yán)密觀察病情： 除生命體征、神經(jīng)精神癥狀外，重點(diǎn)觀察呼吸情況，包括呼吸頻率、胸廓起伏幅度、呼吸肌運(yùn)動、有無呼吸困難、自主呼吸與機(jī)械呼吸的協(xié)調(diào)等，定時

10、監(jiān)測血?dú)夥治觥?機(jī)械通氣效果的觀察,一般護(hù)理,*加強(qiáng)氣道管理： 可通過蒸汽、霧化或直接滴注等方法，以使痰液稀薄易于吸出、咳出而肺底不出現(xiàn)啰音為宜。濕化蒸發(fā)器的溫度調(diào)至32~35°為宜。,一般護(hù)理,做好生活管理： 定時翻身，經(jīng)常拍背?；杳圆∪俗⒁夥乐窝矍蚋稍?、污染或角膜潰瘍，用凡士林紗布覆蓋眼部。加強(qiáng)口腔管理，預(yù)防口腔炎發(fā)生。,一般護(hù)理,心理護(hù)理： 經(jīng)常和病人握手、說話，操作輕柔，增加病人的舒適感?？勺鲂┛ㄆ筒∪私?/p>

11、流，增加視覺信息傳遞。長期應(yīng)用呼吸機(jī)的病人可產(chǎn)生依賴，要教育病人加強(qiáng)自主呼吸的鍛煉，爭取早日脫機(jī)，在脫機(jī)前做必要的解釋。,人機(jī)對抗的處理,*及時處理人機(jī)對抗：呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的危害很大，可增加呼吸功能、加重循環(huán)負(fù)擔(dān)和低氧血癥，嚴(yán)重時可危及病人生命。,人機(jī)對抗的處理,表現(xiàn)：*不能解釋的氣道高壓報警或氣道低壓報警。*CO2監(jiān)測，CO2波形可出現(xiàn)“箭毒”樣切跡， 嚴(yán)重時出現(xiàn)冰山樣改變*潮氣量很不穩(wěn)定，忽大忽小*清醒病人可出現(xiàn)躁動

12、，不耐受,人機(jī)對抗的處理,常見原因：*不配合治療早期病人或插管過深。*治療中出現(xiàn)病情變化，使病人需氧量增加，CO2產(chǎn)生過多，或肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，或體位改變等，均可造成人機(jī)對抗。常見如咳嗽、發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣、疼痛、煩躁、體位改變，發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣，心功能急性改變等。*病人以外的原因：最常見的是呼吸機(jī)同步性能不好，其次是同步功能的觸發(fā)靈敏度裝置故障或失靈；管道漏氣所致的通氣不足也可能使呼吸頻率增加致呼

13、吸拮抗。,人機(jī)對抗的處理,處理：*首先脫開呼吸機(jī)（氣道高壓的病人慎用），并用簡易呼吸器輔助通氣，一方面檢查呼吸機(jī)問題，另一方面感受病人的氣道阻力。*若是病人的問題，可用物理檢查、氣道濕化吸痰、胸部X線檢查等鑒別是否有全身異常，如發(fā)熱、氣道阻塞、氣胸等。*必要時更換氣道導(dǎo)管或套管。最后，呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因去除后仍不協(xié)調(diào)或短時間內(nèi)無法去除時，可采用藥物處理，以減少呼吸機(jī)對抗所致的危害。,常見報警原因與處理,氣道高壓報警 氣

14、道低壓報警 通氣不足報警 吸氧濃度報警,常見報警原因與處理,氣道高壓報警：*氣管、支氣管痙攣。*氣道內(nèi)黏液潴留。*氣管套管位置不當(dāng)。*病人肌張力增加*氣道高壓報警上限設(shè)置過低,常見報警原因與處理,氣道低壓報警：*最可能的原因?yàn)椴∪说拿摍C(jī)，如病人與呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5~1.0kPa（5~10cmH2O），低于病人的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機(jī)則報警。,常見報警

15、原因與處理,通氣不足報警：*常見原因包括機(jī)械故障、管道連接不好或人工氣道漏氣，病人與呼吸機(jī)脫離，氧氣壓力不足。處理方法為維修或更換空氣壓縮機(jī)，及時倒掉貯水瓶的積水；,常見報警原因與處理,吸氧濃度報警：*常見原因：人為設(shè)置氧濃度報警的上下限有誤*處理方法：正確設(shè)置報警限度.,常見并發(fā)癥及處理,導(dǎo)管堵塞：*原因：氣管分泌物干燥結(jié)痂、導(dǎo)管套囊脫落*預(yù)防：加強(qiáng)呼吸道濕化、吸痰、套管內(nèi)管消毒、保持呼吸道通暢*處理：立即拔管、更換導(dǎo)管,

16、常見并發(fā)癥及處理,脫管：常發(fā)生在氣管切開的病人*原因：系帶固定不緊、劇烈咳嗽、躁動不安、翻身時拉脫*預(yù)防：系帶系牢固、密切觀察病人呼吸形態(tài)*處理：重新置管，如重新置管有困難，行緊急氣管插管,常見并發(fā)癥及處理,氣管損傷：*原因：套囊壓力大*預(yù)防：12小時氣囊放氣一次,常見并發(fā)癥及處理,肺氣壓傷*原因：氣道壓力過大*預(yù)防：盡量降低氣道峰壓,常見并發(fā)癥及處理,呼吸道感染：*致病菌多為革蘭陰性桿菌，以綠膿桿菌為主*預(yù)防：嚴(yán)格無