呼吸機的應用

1、呼吸機的應用,急診科劉曉蘭,（一）適應證,1.嚴重通氣不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)，各種原因引起的中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。    2.嚴重換氣功能障礙急性呼吸窘迫綜合征、嚴重的肺部感染或內(nèi)科治療無效的急性肺水腫。    3.呼吸功能下降胸部和心臟外科手術后，嚴重胸部創(chuàng)傷等。    4.心肺復蘇后。,（二）應用

2、呼吸機的指征,1.臨床指征呼吸淺、慢，不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ梗庾R障礙，呼吸頻數(shù)，呼吸頻率>35次.分。 2.血氣分析指征 pH9.33～10.7kPa（70～80mmHg）;PaO2在吸入FiO20.40，30分后仍<6.67kPa（50mmHg）。,（三）禁忌證,1.未經(jīng)減壓及引流的張力性氣胸，縱隔氣腫。2.中等量以上的咯血。 3.重度肺囊腫或肺大皰。 4.低血容量性休克未補充血容

3、量之前。5.急性心肌梗死。（以上均為相對禁忌證）,上機程序,1.確定呼吸機與患者的連接方式    （1）面罩適用于神志清楚合作者，短期或間斷應用，一般為1～2h。    （2）氣管插管用于半昏迷，昏迷的重癥者，保留時間一般不超過72h，如經(jīng)鼻、低壓力套囊插管可延長保留時間。    （3）氣管切開 用于長期作機械通氣的重癥患者。,,2.正確

4、連接呼吸機各管路，接通電源，打開呼吸機電源開關。3 選擇適當?shù)耐饽Ｊ? 正確調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)5設置報警限及窒息通氣參數(shù),,6.調(diào)試呼吸機的送氣是否正常，確定無漏氣。然后將呼吸機送氣管道末端與病人面罩或氣管導管或金屬套管緊密連接好，呼吸機的機械通氣即已開始。,,7.機械通氣開始后，立即聽診雙肺呼吸音。如果呼吸音雙側(cè)對稱，即可將氣管導管氣囊充氣（4～6ml），使氣管導管與氣管壁間的空隙密閉。,,8.在呼吸機通氣期間，可根據(jù)病人自主呼吸

5、情況選擇控制呼吸或輔助呼吸。監(jiān)測血氣變化及病人的生命體征變化，要自始至終保證呼吸道通暢。,通氣方式,（1）控制呼吸患者的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力完全受呼吸機控制，適用于重癥呼吸衰竭患者的搶救。①容量控制通氣是最常用的呼吸方式，優(yōu)點是可以保證通氣量;③壓力控制通氣，優(yōu)點是氣道壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷。,,間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通氣方式

6、。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。,,（2）輔助呼吸在自發(fā)呼吸的基礎上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足，呼吸頻率由患者控制，吸氣的深度由呼吸機控制，適用于輕癥或重癥患者的恢復期。,,壓力支持通氣，特點是病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機后，呼吸機給予病人一定的壓力支持，達到提高通氣量的目的。,,持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是在患者自主呼吸的基礎上，呼吸機在吸、呼兩相均給予一定正壓，把呼吸基線從零提高到一定的正值，使肺泡張開

7、，用于肺順應性下降及肺不張、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,,氣道持續(xù)正壓通氣(CPAP)：CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。,,間歇強制通氣（IMV）和同步間歇強制通氣（SIMV）在自主呼吸的過程中，呼吸機按照指令定時、間歇地向病人提供預定量的氣體，稱IMV;如呼吸機間歇提供的氣體與患者呼吸同步，即稱SIMV。呼吸機的頻率一般為2～10次/分。優(yōu)點是保證通氣量，又有利于呼吸肌的鍛煉，作為撤

8、離呼吸機的過渡措施。,呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：,潮氣量、壓力、呼吸頻率、吸呼比、PEEP、吸氧濃度、吸氣流率、觸發(fā)靈敏度。,1、潮氣量,潮氣量的設定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12mｇ/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關的損傷是機械

9、通氣應用不當引起的，潮氣量設置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應高于8～12ml/kg。,,2. 吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量,,3. 吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞

10、性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。,,機械通氣時，呼吸機吸呼比的設定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.5。2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監(jiān)測患者血流動

11、力學的改變。3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應用中需注意。,,4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。,,5. PE

12、EP使用IPPV的患兒一般給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應逐漸進行，并注

13、意監(jiān)測血氧變化。,,吸氧濃度（FiO2）：一般機器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5~0.6，如超過0.6時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。,吸氣流率,呼吸機吸氣流率的設置許多呼吸機需要設定吸氣流率。吸氣流率的設置應注意以下問題：1、容量控制/輔助通氣時，如

14、患者無自主呼吸，則吸氣流率應低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合。2、壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定的。,觸發(fā)靈敏度,呼吸機觸發(fā)靈敏度的設置目前，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為

15、減少患者的額外做功，應將觸發(fā)靈敏度設置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設置在-1～-2cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設置在1～3升/分。根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，反而令患者不適。,報警界限的設置,每分通氣量：報警的上、下界限一般應分別設置在病人預置每分通氣量上、下20%

16、-30%；氣道壓力：報警上限一般應設置在維持病人正常潮氣量所需吸氣峰壓之上10-15cmH2O；吸入氧濃度：上、下報警界限應為預置吸氧濃度的上、下10%-20%,,根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。,調(diào)節(jié)方法：,1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等,,2. PaO2過高時：

17、（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。,,3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。,,4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預調(diào)壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制。,濕化問題：,加溫濕化：效果最好，

18、罐中水溫50~70攝氏度，標準管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。。,呼吸機對氣道壓力的監(jiān)測包括,1．峰值壓力：峰

19、值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達到預設壓力水平；呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預設水平1～3cmH20。,,2

20、．呼氣末壓力：呼氣末壓力為呼氣即將結束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對氣流的阻力有關，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓,,3．平均壓力：平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力,,4．平臺壓力：平臺壓

21、力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時，如吸氣最后0.5秒的氣流流率為象則預設壓力即為平臺壓力。,呼吸機治療期間的一般護理,（一）幫助病人翻身、拍胸、防止肺并發(fā)癥部 應用呼吸機治療病人由于機械正壓通氣、咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物多等原因，常發(fā)生阻塞性肺不張。經(jīng)常幫助病人翻身，不但能防止褥瘡的發(fā)生，而且利于分泌引流。,,,⒈每小時翻身一次，危重病人可以從仰臥→左側(cè)位

22、45→仰臥→右側(cè)位45交替翻身。⒉在翻身的同時醫(yī)護人員用手掌叩拍患者的胸廓，自上而下，自邊緣到中央順序進行，手掌要卷曲成覆腕壯，以增加共振力量。⒊若患者能夠配合，可在拍胸的同時讓其咳嗽，利于痰液的排出。⒋翻身、拍胸后給予吸痰。⒌根據(jù)胸部X線結果，若發(fā)生了肺葉不張，且病人條件允許，采用一些特殊體位配合扣擊，有利于阻塞肺葉痰液的排出⒍在翻身拍胸時要注意防止氣管導管的脫出,,（二）褥瘡的防治 機械通氣患者，由于呼吸衰竭及其他嚴

23、重病變、營養(yǎng)不足、末稍循環(huán)不良、機體抵抗力下降等原因，易發(fā)生褥瘡，應注意防治。,,⒈經(jīng)常翻身、變換體位。⒉受壓部位應墊氣圈或棉紗墊，必要時用氣墊床。⒊保持受壓局部皮膚清潔干燥，用溫水或50％酒精擦浴、按摩，并撲用滑石粉。⒋增加營養(yǎng)，增強病人抵抗力。⒌若已發(fā)生褥瘡，按常規(guī)治療,,（三）眼睛的護理 昏迷病人要注意防治眼球干燥、污染或角膜潰爛的發(fā)生,,⒈用凡士林紗布覆蓋眼睛。⒉用蝶形膠布將眼瞼閉和后固定，必要時可行眼瞼縫合。⒊

24、每日用氯霉素眼藥水滴眼2～3次。⒋經(jīng)常清潔眼內(nèi)分泌物。,,（四）口腔護理⒈清醒合作的氣管切開或鼻插管患者，每日用3％硼酸水或3％雙氧水洗滌 口腔3～5次，以防口腔炎的發(fā)生。⒉不合作的患者，用上述溶液沖洗口腔，并用清水洗凈。每日3次。⒊行經(jīng)口氣管插管患者，由于導管和牙墊的占據(jù)，口腔護理不方便，可將牙墊取出，把開口器放一側(cè)牙齒，進行口腔護理后再放入牙墊固定好導管。注意防止氣管導管脫出。4．在進行口腔清潔時，要將氣管套囊封閉，以防

25、清潔液進入氣管。5若口腔出現(xiàn)白斑，應涂片送檢及霉菌培養(yǎng)，以確定為口腔霉菌，應給予抗霉菌藥物。,,（五）尿路感染的預防1．導尿時嚴格無菌操作。2．留置導尿時，每天用1：5000呋喃西林溶液沖洗一次膀胱。3．神志清楚后，能自行排尿者應及早拔除留置導尿。4．應用抗菌素防治泌尿系統(tǒng)感染。,,（六）靜脈炎的預防1．長時間輸液者，每條靜脈保留3—5天，留置套管針。2．靜脈刺激大的藥物（安定，安茶堿等）應稀釋后再緩慢靜注。3．氣管切開

26、者，不宜行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)，外靜脈穿刺，以防污染。4．靜脈高營養(yǎng)液最好由大靜脈輸注。5．輸液靜脈每天緩慢推注1%普魯卡因10毫升+地塞米松2毫克兩次，以保護靜脈；也可在靜脈外涂血管擴張劑（用5%硝酸甘油20毫升+阿托品50毫克配置）。6．若發(fā)生靜脈炎，應更換其他靜脈，并給予熱敷等對癥治療。,,（七）胃管的放置和胃腸營養(yǎng)的供給放置胃管的目的：①胃腸減壓：氣管插管前由于面罩加壓給氧，有時氣體進入胃腸，出現(xiàn)胃擴張，放置胃管后可減壓。②

27、抽去胃液進行pH、潛血等檢查，以了解胃酸的情況及有無胃粘膜出血。③經(jīng)胃管注入治療性藥物：氣管插管病人由于經(jīng)口服藥不便，可經(jīng)胃管注入藥物治療，以減少靜脈用藥量。④發(fā)生消化道出血者，可經(jīng)胃管給予三七粉、云南白藥、氫氧化鋁凝膠、三九胃泰溶液等藥物以達到止血和保護胃粘膜作用。⑤經(jīng)胃腸補充營養(yǎng)：開始時注入清水、葡萄糖溶液、橘汁等，以后根據(jù)情況補給流質(zhì)飲食。,心理護理和教育,對于神志清楚應用呼吸機治療的病人，細致的解釋和語言精神安慰可以起到增強病人

28、的自信心和通氣治療效果的作用。⒈向病人說明機械通氣的目的，需要配合的方法等。⒉詢問病人的自覺感受，可用手勢、點頭或搖頭、睜閉眼等方法交流。⒊經(jīng)常和病人握手、說話，服務態(tài)度要和靄，操作要輕柔，增加病人的安全感。⒋做一些卡片和病人交流，增加視覺信息傳遞，如昨晚休息得好嗎？頭痛嗎？自覺通氣夠嗎？憋氣嗎？等等。有書寫能力者可以讓病人把自己的感覺和要求寫出來，供醫(yī)生處理時參考。⒌必要時請病人家屬和病人交流，有時會取得良好的效果。⒍長期

29、應用呼吸機者可產(chǎn)生依賴性，要經(jīng)常告訴病人加強自主呼吸，爭取早日脫機，在脫機前要做必要的解釋工作。,呼吸機使用時常見報警原因及處理,1、氣源報警 原因--------無意將氧濃度改變 處理---------調(diào)回原設置處原因---------吸氧濃度分析錯誤 處理------- 校對氧濃度原因-

30、--------氧氣或空氣壓力不足 處理--------- 如中心供氧，通知中心，進行調(diào)整，如使用壓縮泵，則檢查泵運轉(zhuǎn)情況,高壓報警,提示氣道阻力增加，肺順應性下降，人工氣道或管道出現(xiàn)問題。原因：（1）氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過敏、缺氧、濕化不足或濕化過度，氣道受物理刺激。處理：解痙、應用支氣管擴張藥，針對原因，對癥處理（2）氣道內(nèi)黏液滯留處理：充分濕化，及時吸引，加強翻身、拍背和體為引流；應用祛痰劑

31、。（3）氣管套管位置不當處理：校正套管位置（4）病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新并發(fā)癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸。處理 ：查明原因，對癥處理，合理調(diào)整有關參數(shù)，如吸氧濃度，PEEP。并發(fā)氣胸著，行閉式引流（5）氣道高壓報警上限設置過低。處理：合理設置報警上限，比吸氣峰壓高10cm水柱。,低壓報警,（1）氣囊漏氣、氣囊充氣不足--- 表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、可聽到咽喉部有漏氣聲或聽到患者說話聲。對氣管切開者可

32、見氣胳切開口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn) 處理：氣囊從新充氣 如患者出現(xiàn)呼吸急促，發(fā)紺加重，立即使用 簡易呼吸氣囊人工呼吸，同時通知醫(yī)生。 如發(fā)生氣囊破裂，給予更換氣管內(nèi)導管,,（2）呼吸機管道破裂、斷開或接頭連接不緊造成漏氣處理：患者出現(xiàn)缺氧癥狀時，使用簡易呼吸器人工呼吸 仔細檢查各管路，將各接頭接緊，尤其是不易發(fā)現(xiàn)處的接口，如接水杯。如發(fā)生管道破裂，更

33、換新管路。,低容量報警,1、患者的氣管內(nèi)導管與呼吸機脫開或某處漏氣。處理：跟低壓報警同。對有閉式引流者，大量氣體自胸腔漏出，需重新設置報警限，調(diào)節(jié)潮氣量以補償漏氣。處理：評價延長吸氣時間的原因，檢查吸氣流速調(diào)節(jié)是否合適。,機械通氣患者效果觀察,項目 通氣良好 通氣不足意識 穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn) 逐漸惡化末梢循環(huán) 甲床紅潤、循環(huán)良好

34、 發(fā)紺或面部過度潮紅血壓、脈搏 穩(wěn)定 波動明顯胸廓起伏 平穩(wěn)起伏 不明顯或呼吸困難血氣分析 正常 PCO2高、PO2低、PH低Iv MV 正常 降低人機協(xié)調(diào) 協(xié)