呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

1、呼吸機(jī)的使用,一、呼吸系統(tǒng)解剖生理,呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個(gè)概念整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過(guò)程呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題,,整個(gè)呼吸過(guò)程(廣義的“呼吸”),肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出肺內(nèi)氣體交換(氧合)：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細(xì)血管內(nèi)外的交換擴(kuò)散 靜脈血 動(dòng)脈血血液循環(huán)：血液將動(dòng)脈血(O2)帶到身體各部分，將靜脈血(CO2)帶回肺泡毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧

2、化碳在細(xì)胞間的交換擴(kuò)散 動(dòng)脈血 靜脈血,,,,,機(jī)械通氣,肺內(nèi)氣體交換-氧合,一、呼吸系統(tǒng)解剖生理,呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個(gè)概念整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過(guò)程呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題,自主呼吸的換氣過(guò)程：主動(dòng)吸氣，被動(dòng)呼氣,主動(dòng)吸氣,被動(dòng)呼氣,呼吸機(jī)基本概念,什么是呼吸機(jī)？,呼吸機(jī) —電子打氣筒！,開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)(送氣, 無(wú)反饋)Vs.閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測(cè)->反饋控制)=>安全、準(zhǔn)確,呼

3、吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖,二、呼吸機(jī)的基本模式,呼吸機(jī)的基本概念機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)呼吸模式壓力觸發(fā)和流速觸發(fā),呼吸模式,呼吸模式：輔助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型: 同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous),控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式(PCV): Pressu

4、re Control 自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support,,,,,,輔助/控制模式(A/C):機(jī)控呼吸,臨床應(yīng)用：病人基本沒(méi)有自主呼吸呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時(shí)間呼吸頻率由機(jī)器啟動(dòng)，也可由病人同步觸發(fā)通氣,Time,Pressure,,,,,優(yōu)點(diǎn)可提供完全的通氣

5、支持可控制呼吸頻率缺點(diǎn)設(shè)置值有時(shí)可能不能滿足病人的通氣需求需檢查血?dú)庵笜?biāo)(Po2、Pco2)當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量可能會(huì)增加可引起過(guò)度通氣需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警,輔助/控制模式(A/C) :機(jī)控呼吸,,,,,半自主型:同步間隙指令通氣 (SIMV),臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時(shí)，病人決定

6、潮氣量和呼吸頻率,Time,Pressure,病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣,,病人觸發(fā),,,自主呼吸,機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣,,,,,,半自主型:同步間隙指令通氣(SIMV),優(yōu)點(diǎn)同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機(jī)之間的對(duì)抗相比A/C模式，可減少過(guò)度通氣的發(fā)生,,缺點(diǎn)如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對(duì)病人的支持就會(huì)不足,,,自主型(Spontaneous),臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義要求有主動(dòng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力連續(xù)氣道正壓

7、(CPAP)：恒定的正壓(PEEP)作用于整個(gè)自主呼吸過(guò)程中可提供或不提供吸氣支持(PSV),,,可減少呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式,10 cm H2O PEEP,Time,自主型(Spontaneous),壓力通氣源,容量 = 流速 x 時(shí)間,,,,,,,,容量,流速,,時(shí)間,容量通氣源,同步觸發(fā)方式,壓力觸發(fā)(Press.Trigger)流速觸發(fā)(Flow Trigg

8、er),,,觸發(fā)靈敏度,觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā),,,壓力觸發(fā),封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉病人橫膈收縮，開(kāi)始吸氣動(dòng)作病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓,,,,,,,,,,壓力觸發(fā),當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時(shí)間（吸氣閥打開(kāi)時(shí)間+氣體從吸氣閥到插管時(shí)間）如存在AUTO-PEEP,觸發(fā)較困難

9、(須克服AUTO-PEEP)氣道漏氣時(shí)(如小兒無(wú)囊氣切、氣插)無(wú)法應(yīng)用,Baseline,,,Patient effort,,,壓力觸發(fā),壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在 -2 cm H2O圖中，前二次病人作功達(dá)到壓力靈敏度；呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒(méi)有達(dá)到靈敏度；呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣,,,,,,,,,,,,,,-2 cm H2O,,,,流速觸發(fā),開(kāi)放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開(kāi)呼氣末，呼吸機(jī)提供一個(gè)低水平的連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進(jìn)入病人呼吸回

10、路,No patient effort,Base Flow,無(wú)觸發(fā): 吸入端流速 = 呼出端流速,,,流速觸發(fā),病人橫膈收縮，吸氣作功開(kāi)始當(dāng)病人開(kāi)始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸,病人觸發(fā): 吸入端流速 - 呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度,機(jī)械通氣的目的,1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開(kāi)胸術(shù)后

11、或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,禁忌癥,1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。,呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式,1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開(kāi)插管。,喉罩圖片資料,三代復(fù)用型喉罩：,一次性喉罩,,食道氣道盲插管,,,急救呼吸球和麻醉面罩,經(jīng)口氣管插管,通過(guò)病人的口腔將導(dǎo)管經(jīng)咽和喉插入氣管內(nèi)。,經(jīng)氣道造

12、口氣管切開(kāi)術(shù),是指在病人的氣管前壁切開(kāi)以輔助呼吸導(dǎo)管可以使空氣直接進(jìn)入氣管和肺內(nèi)，而不通過(guò)鼻腔、咽和喉。,,環(huán)甲膜穿刺術(shù),PORTEX迷你氣切套管操作簡(jiǎn)便,使用呼吸機(jī)的基本步驟,1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥， 進(jìn)行必 要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整1.確定機(jī)械通氣的通氣量,潮氣量一般為10ml/kg。2.確定所需的頻率（f）、和吸氣時(shí)間 (IT)。

13、3.確定FiO2 ：一般從0.3開(kāi)始，根據(jù)PaO2 的變化漸增減。避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧通氣。,4.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。5.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。6.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。

14、7.確定報(bào)警限不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說(shuō)明書調(diào)節(jié)。,,,人機(jī)對(duì)抗,呼吸機(jī)治療常見(jiàn)的問(wèn)題及處理,人機(jī)對(duì)抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期,由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗.,二.治療過(guò)程中的病情變化具體原因包括：1.機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來(lái)設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.

15、疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。,三.患者以外的原因 1.人工氣道被分泌物阻塞、此外氣管插管過(guò)深,進(jìn)入右側(cè)支氣管。回路管道內(nèi)積水過(guò)多、PEEP閥發(fā)生故障等 2.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供 氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留。,病人與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的原因,病人吸氣作功與呼吸機(jī)觸發(fā)不協(xié)調(diào)吸氣流速

16、與病人不相符潮氣量不恰當(dāng)機(jī)器的節(jié)律難與病人的呼吸相一致。,人機(jī)對(duì)抗的處理,一.爭(zhēng)取患者積極合作 對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭(zhēng)患者積極配合治療。二.逐漸過(guò)渡 對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能合作的病人，可采取簡(jiǎn)易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，使呼吸中樞受

17、到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù).逐漸過(guò)渡到機(jī)械通氣。,三.排除病人以外的原因　　 應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開(kāi)放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時(shí)，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。四.針對(duì)原因處理 １．對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗，可通過(guò)適當(dāng)增加呼吸

18、機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來(lái)解決。,2. 對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對(duì)抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3. 對(duì)于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4. 對(duì)于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)對(duì)癥處理。5. 對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利

19、多卡因1-2ml，行表面麻醉。,6.對(duì)于自主呼吸頻率過(guò)快、潮氣量過(guò)小的病人，應(yīng)用上述方法未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時(shí)可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有： （1）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對(duì)循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時(shí)可以選用。 （2）潘可羅寧 （3）萬(wàn)可松（Vecuronium