壓瘡的循證分析

1、壓瘡的循證分析,指導(dǎo)老師：江老師學(xué)生：王銀花,目錄,,,,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,,,,預(yù)防,,,,,治療,,,,,人群、國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況,,,,,相關(guān)文獻(xiàn),,,,,,,證據(jù)分級(jí)【1】【2】,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估【1】【3】,1．對(duì)每一位住院患者進(jìn)行全身皮膚的評(píng)估，對(duì)容易損傷的部位尤其是骨骼突起部位進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，對(duì)有皮膚損傷危險(xiǎn)的患者應(yīng)每天進(jìn)行評(píng)估(Ⅳ級(jí))。2．聯(lián)合運(yùn)用權(quán)威的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估工具來(lái)評(píng)估患者患?jí)函彽奈ｋU(xiǎn)因素(Ⅳ級(jí))。3.根據(jù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)水平選擇

2、壓力分配設(shè)置可以降低壓瘡發(fā)病率和發(fā)展（5個(gè)相關(guān)的RCT）4.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入到護(hù)理實(shí)踐中后能增加預(yù)防措施，使病人在護(hù)理早期受到的干預(yù)措施增加（5個(gè)相關(guān)的RCT）,預(yù)防【1】【3】【4】,1．對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)定時(shí)改變體位以盡可能避免發(fā)生壓瘡(Ⅳ級(jí))2．避免在骨骼突出部位進(jìn)行按摩(Ⅱb級(jí))3．有壓瘡高危因素的患者不宜使用普通床墊，應(yīng)使用接觸面壓力較低的特殊床墊(如高密度泡沫床墊)(I a級(jí))。4．對(duì)將要進(jìn)行手術(shù)治療的有壓瘡高危因

3、素的患者，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)使用減壓床墊(I a級(jí))5．保護(hù)和保持皮膚的完整性(Ⅳ級(jí))6．保持皮膚干燥，尤其當(dāng)患者有大小便失禁時(shí)(Ⅳ級(jí))7．對(duì)新入院患者或病情有變化的患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施(Ⅳ級(jí))，對(duì)患嚴(yán)重疾病的老年患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療(I b級(jí))。,,證據(jù)支持的觀點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)支持：標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院飲食營(yíng)養(yǎng)餐，使壓瘡發(fā)病率RRR相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低率（relative risk reduction）為15％。（5個(gè)相關(guān)RCT）重新定

4、位：應(yīng)該個(gè)性化評(píng)估，考慮界面壓力和翻身頻率。證據(jù)表明，硅膠墊4小時(shí)翻身一次與標(biāo)準(zhǔn)的泡沫床墊2小時(shí)或3小時(shí)翻身一次在降低1或2級(jí)的壓瘡發(fā)生率上更具有優(yōu)越性。（2個(gè)大型的RCT）尿失禁管理：證據(jù)支持結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理，以減少尿和/或大便失禁患者1級(jí)或2人褥瘡發(fā)病率；大小便失禁患者使用酸堿平衡清潔劑清潔皮膚比用肥皂和水更對(duì)于減少1或2級(jí)壓力性潰瘍的發(fā)病率有益。（2個(gè)RCT）,,支撐工具（A級(jí)）【5】,交變性床墊比彈簧性床墊預(yù)防足部壓瘡發(fā)生更有

5、效。在防止足跟壓瘡發(fā)生中l(wèi)ow-air-loss bed 比 mixed pulsating air mattress（混合脈動(dòng)空氣床墊）更好。在骨科某些類型的羊皮能降低骶尾部壓瘡的發(fā)生。在手術(shù)臺(tái)上應(yīng)用覆蓋物能限制圍手術(shù)期和手術(shù)后的壓瘡發(fā)生率?？諝饬鲃?dòng)化的床能提高壓瘡的愈合。,治 療,清洗清創(chuàng)敷料營(yíng)養(yǎng)支持生物、物理、手術(shù)等相關(guān)療法多學(xué)科傷口護(hù)理,治療【6】【7】,清洗（Ⅱ級(jí)）：無(wú)證據(jù)支持使用任何特定的壓瘡傷口清洗方

6、案或技術(shù)。 清創(chuàng)（Ⅲ~Ⅳ級(jí)）（Debridement）：沒(méi)有證據(jù)表明使用膠原酶，聚糖酐，卡地姆碘（cadexomer iodine）或蛆清創(chuàng)能大幅提高完全愈合。 酶和機(jī)械清創(chuàng)劑之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以下除外：木瓜蛋白酶尿素比膠原酶更好的清創(chuàng)。與聚糖酐相比，藻酸鈣更好的減少潰瘍面積。在凝膠中添加鏈激酶/鏈道酶可更快的清創(chuàng)。蠅蛆清創(chuàng)比傳統(tǒng)治療更完整的清創(chuàng)。證明清創(chuàng)設(shè)備治療效果的證據(jù)有限。,,敷料,,,16個(gè)RCT,10個(gè)R

7、CT,9個(gè)非隨機(jī),,,,營(yíng)養(yǎng)支持【8】,營(yíng)養(yǎng)不良已被證明是PU發(fā)展和惡化的重要因素。然而，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是否可有效治療PU仍不清楚，爭(zhēng)議主要是由于在最近的一些研究報(bào)告結(jié)果不一致。,研究數(shù)據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可使PU恢復(fù)快，患者住院時(shí)間縮短。PU患者通常在飲食中補(bǔ)充高能量和蛋白質(zhì)，維生素，礦物質(zhì)和免疫調(diào)節(jié)劑。,相關(guān)證據(jù)支持【6】【7】【9】,生物、物理、手術(shù)等相關(guān)療法 蜂蜜（Ⅰ級(jí)），細(xì)胞治療（Ⅳ級(jí)），電刺激可以顯著減小壓瘡面積，促進(jìn)2期~4期壓

8、瘡的愈合。超聲波療法，負(fù)壓療法（Ⅰ級(jí)），其他輔助物理療法{電磁療法，低級(jí)別的激光療法，紫外線光療}在改善壓力性潰瘍完全愈合上尚未建立依據(jù)。截骨（Ⅳ~(yú)Ⅴ級(jí)），肌及筋膜瓣關(guān)閉（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)）。多學(xué)科傷口護(hù)理 唯一RCT表明，在8周內(nèi)多學(xué)科的傷口護(hù)理小組可能會(huì)顯著提高傷口愈合，可顯著縮短住院時(shí)間。然而，只是一個(gè)抽象的、無(wú)法進(jìn)行評(píng)估且無(wú)相關(guān)有質(zhì)量的證據(jù)證明的結(jié)論。,支撐性工具（Ⅰ級(jí)）【2】【3】,第一類支撐工具以非電力驅(qū)動(dòng)床墊為代表，主要

9、適用于有發(fā)生皮膚損傷的危險(xiǎn)，或有嚴(yán)重基礎(chǔ)及慢性疾病，需要長(zhǎng)期治療的患者。第二類支撐工具包括液體流動(dòng)床和氣墊床為代表；第三類支撐工具以自動(dòng)壓力交替床墊為代表。主要用于已發(fā)生壓瘡的患者治療。,,,從人群、部位等不同角度對(duì)壓瘡進(jìn)行循證分析,,只有三個(gè)建議是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的前瞻性，隨機(jī)臨床研究的。 1）通過(guò)使用敷料，使傷口/修整界面保持潮濕的環(huán)境，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)； 2）通過(guò)洗手、傷口清洗和清創(chuàng)以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合；

10、 3）當(dāng)患者患有進(jìn)行性蜂窩組織炎，敗血癥和骨髓炎時(shí)進(jìn)行全身抗生素治療。 對(duì)于其他的治療方案，如局部負(fù)壓，蛆療法，電磁療法，超聲治療或生長(zhǎng)因子，目前的數(shù)據(jù)不足以支持在壓瘡治療中一般使用。,,老年患者【10】,燒傷患者的壓瘡預(yù)防實(shí)踐需發(fā)展以證據(jù)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南。1、控制水腫2、在拉長(zhǎng)的狀態(tài)，保持疤痕組織發(fā)展3、防止組織破壞4、支撐面的選擇，無(wú)相關(guān)研究，只有一項(xiàng)研究比較兩種支撐面對(duì)燒傷患者的影響，應(yīng)根據(jù)皮膚情況進(jìn)行確定5

11、、營(yíng)養(yǎng)支持 燒傷病人在恢復(fù)觀察期間最易發(fā)生壓瘡。燒傷病人理想的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估程序尚未建立，具體需要攝入的營(yíng)養(yǎng)量無(wú)相關(guān)證據(jù)證明。,,燒傷患者【11】,有相關(guān)證據(jù)支持的觀點(diǎn)： 1）高能量、高蛋白質(zhì)、高氨基酸特別是精氨酸能促進(jìn)傷口愈合，具體攝入指引有待確定。 2）碳水化合物和脂肪在傷口愈合的作用知之甚少。缺乏必需脂肪酸能抑制組織愈合，證據(jù)表明，在動(dòng)物模型中低脂肪的飲食相比較高的脂肪可能會(huì)更有利于燒傷創(chuàng)面的愈合。 3）增

12、加維生素和礦物質(zhì)，Vc和鋅可以幫助傷口愈合，VA被證明是傷口愈合所必需的維生素，其他維生素（包括維生素D K，硫胺素等）和礦物質(zhì)（鎂，鈣等）在燒傷恢復(fù)過(guò)程中有特定的生物學(xué)功能，但確定其對(duì)燒傷患者的藥理價(jià)值但需更科學(xué)的證據(jù)。,,,國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況,中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志：12篇相關(guān)文獻(xiàn) 齊魯護(hù)理雜志：10篇 中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理雜志：7篇涉及心血管內(nèi)科、心血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、ICU、腫瘤、長(zhǎng)期臥床患者、老年壓瘡患者等多個(gè)方面。,相

13、關(guān)文獻(xiàn),【1】王英,蒙張敏,黃丹莉.壓瘡評(píng)估和預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù).中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006,22（3）：37-39.【2】姜麗萍,張恩,羅旭.支撐性工具在壓瘡防治中的循證評(píng)價(jià).中華護(hù)理雜志,2009,44(12):1148-1124.【3】Health Quality Ontario.Pressure Ulcer Prevention：An Evidence-Based Analysis.Ontario Health Techno

14、logy Assessment Ser .2009; 9(2):1-104【4】Sprigle S, Sonenblum S.Assessing evidence supporting redistribution of pressure for pressure ulcer prevention: a review.J Rehabil Res Dev. 2011;48(3):203-13.,【5】Colin D, Rochet JM

15、, et.What is the best support surface in prevention and treatment, as of 2012, for a patient at risk and/or suffering from pressure ulcer sore? Developing French guidelines for clinical practice.Michel JM.Ann Phys Rehabi

16、l Med. 2012 ;55(7):466-81.【6】Health Quality Ontario.Management of Chronic Pressure Ulcers:An Evidence-Based Analysis.Ont Health Technol Assess Ser.2009;9(3): 1–203【7】Levine SM, Sinno S, et.Current thoughts for the prev

17、ention and treatment of pressure ulcers: using the evidence to determine fact or fiction.Ann Surg. 2013;257(4):603-8.,【8】Niamat Ullah, Iftikhar Alam.Nutritional care of patients with pressure ulcers: Some evidence based

18、guidelines.Pakistan Journal of Medical Sciences.2012;28(1):196-200.【9】van Heel D. A, Ghosh S, Butler M,et .Why appraise the evidence? a case study of vitamin C and the healing of pressure sores.Gut. 2005 ; 54(2): a1–a1

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