二級(jí)護(hù)理查房

1、,,1,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,二級(jí)護(hù)理查房,查房主題腹腔鏡左腎癌根治術(shù),,,2,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,查房目標(biāo)了解腎癌的疾病相關(guān)知識(shí)；熟悉腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥及方法掌握腹腔鏡腎癌根治術(shù)術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理措施；運(yùn)用護(hù)理程序，以病人為中心，解決病人現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題；發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量不足及時(shí)予以糾正；結(jié)合病人實(shí)際情況，進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)，提高護(hù)理工作水平。,,,3,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完

2、善創(chuàng)新鑄卓越,腎 癌Renal carcinoma,,,4,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,腎臟解剖圖,,,5,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,腎癌（renal carcinoma）又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85%左右。腎癌的組織病理多種多樣，透明細(xì)胞型、顆粒細(xì)胞型(嗜色細(xì)胞型)、嫌色細(xì)胞型、乳頭型、集合管型、髓質(zhì)型、梭型細(xì)胞型(肉瘤樣癌):惡性度最高。高發(fā)年齡50-70歲，男:女為2:1。早期無自覺癥狀，

3、多體檢或其它疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。,,,6,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,臨床表現(xiàn)1、血尿、疼痛和腫塊。2、發(fā)熱、高血壓、血沉快等。3、轉(zhuǎn)移癥狀臨床上約有10%的病人因轉(zhuǎn)移癥狀，如病理骨折、咯血、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等就醫(yī)。,,,7,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,診斷1、B超：常表現(xiàn)為不均質(zhì)的中低回聲實(shí)性腫塊，體積小的腎癌有時(shí)表現(xiàn)為高回聲，需結(jié)合CT或腎動(dòng)脈造影診斷。2、X線檢查：泌尿系統(tǒng)平片（KUB）靜脈尿路造影

4、（IVU），出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)、移位或充盈缺損。腎動(dòng)脈造影檢查，可以顯示腫瘤內(nèi)有病理性新生血管、動(dòng)-靜脈瘺、造影劑池樣聚集與包膜血管增多等。3、CT:表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)腫塊，平掃CT值略低于或與腎實(shí)質(zhì)相似，增強(qiáng)掃描，腫瘤不如正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯。4、MRI：對(duì)腎癌準(zhǔn)確性與CT相似。顯示有無腎靜脈、下腔靜脈癌栓優(yōu)于CT。,,,8,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,,,9,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,治療根治性腎切除術(shù)是

5、腎癌最主要的治療方法。切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大淋巴結(jié)。應(yīng)用生物制劑白細(xì)胞介素-2（IL-2）、干擾素-α（INF-α）等免疫治療，對(duì)預(yù)防轉(zhuǎn)移癌有一定療效。腎癌具有多藥物耐藥基因，對(duì)放射治療及化學(xué)治療不敏感。 腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開放性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤

6、栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng)。腹腔鏡手術(shù)也有一定的死亡率。,,,10,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,腹腔鏡與電子胃鏡類似，是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3～10mm）插入腹腔內(nèi)，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級(jí)信號(hào)處理系統(tǒng)，并且實(shí)時(shí)顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像

7、，對(duì)病人的病情進(jìn)行分析判斷，并且運(yùn)用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。,,,11,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,,,12,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,手術(shù)過程,,,13,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,,,,14,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,術(shù)前評(píng)估基本資料姓名：××× 性別：女年齡：79歲 婚姻：已婚出生地：×

8、5;× 民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民 入院日期：2013-04-27 09：30主訴：左側(cè)腰部不適一周余,,,15,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,四史現(xiàn)病史：患者一周前無明顯原因下出現(xiàn)左側(cè)腰部不適伴左上腹不適，呈隱痛，無放射痛，休息后無明顯緩解，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無明顯腰部腫塊，無畏寒發(fā)熱，否認(rèn)外傷史。04-26來我院就診查B超示：左腎下極內(nèi)見30*27mm

9、不均質(zhì)低回聲塊，脾偏大，膀胱炎。全腹部增強(qiáng)CT：左腎MT、膽囊結(jié)石、肝臟小囊腫、脾腫大，兩側(cè)胸腔少量積液。建議患者住院手術(shù)治療，門診擬 “左腎癌”收住入院。發(fā)病來，精神可，食納欠佳，睡眠好，大便無異常，體力體重?zé)o明顯改變。既往史：患者十余年前有“食管癌”手術(shù)史 ，當(dāng)時(shí)有輸血。有“高血壓”病史，一直服用“珍菊降壓片1#qd” 。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史不祥。過敏史：患者否認(rèn)食物藥物過敏史。 家族史：否認(rèn)家族中

10、存在“肝炎、結(jié)核、性病”等傳染性疾病，否認(rèn)家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性遺傳性疾病史，否認(rèn)家族中存在惡性腫瘤病史。,,,16,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,六方面飲食：患者平時(shí)日常生活規(guī)律，一日三餐以米飯為主，食 欲下降。睡眠：每日睡眠約7-8小時(shí)。排泄：大便每日一次，小便每日6-7次。心理社會(huì)：患者平時(shí)性格開朗，家庭和睦，此次住院費(fèi)用 屬于新農(nóng)合，因擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及治療效果較焦慮。嗜好：無煙酒嗜好

11、。自理情況：生活不能完全自理。,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,體格檢查T：37.0 ℃ P：72 次/分 R：16 次/分 Bp：120 / 80 mmHg神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差。腹部平坦，臍窩下緣、劍突下、右鎖骨中線肋緣下各有1cm陳舊性手術(shù)疤痕，未見腹壁靜脈曲張，四肢肌力肌張力正常。專科檢查雙腎區(qū)無隆起，雙腎未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙輸尿管行走區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)不充盈及無壓痛。陰毛分布正常，尿道口無紅腫及分

12、泌物，陰道通暢，無異常分泌物，無惡臭。肛門指檢：肛門括約肌部松弛，直腸無異常。,,,18,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查2013-04-26 B超示：左腎下極內(nèi)見30*27mm不均質(zhì)低回聲塊，脾偏大，膀胱炎。04-26 全腹部增強(qiáng)CT：左腎MT、膽囊結(jié)石、肝臟小囊腫、脾腫大，兩側(cè)胸腔少量積液。04-26 心電圖：左心室肥厚伴ST下移。04-27 心臟彩超：左房增大伴左室舒張功能減退。 04-27 24小時(shí)

13、動(dòng)態(tài)心電圖：（1）房性早搏152個(gè)，成對(duì)房性早搏4對(duì)，短陣房性心動(dòng)過速2陣。（2）心率變異分析正常范圍。 04-28 血凝四項(xiàng)：APTT46.5秒，正常值：22-38秒，稍延遲。04-30 血凝四項(xiàng)：APTT48.7秒。04-29 血常規(guī)：紅細(xì)胞3.04*10^12/L(正常值3.5-6*10^12/L),血紅蛋白66g/L（正常值110-160G/L)，紅細(xì)胞壓積：22.9%正常值39-54%。04-30 血常規(guī)：白細(xì)胞2.9

14、2*10^12/L(正常值4-10*10^12/L)，紅細(xì)胞3.22*10^12/L(正常值3.5-6*10^12/L),血紅蛋白79g/L（正常值110-160G/L)04-30復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.37*10^12/L(正常值4-10*10^12/L)，紅細(xì)胞3.12*10^12/L(正常值3.5-6*10^12/L),血紅蛋白78g/L（正常值110-160G/L),,,19,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,術(shù)前護(hù)理診斷1

15、.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及治療效果及手術(shù)費(fèi)用有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與貧血、納差有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與缺乏腎癌的相關(guān)知識(shí)，信息來源受限有關(guān),,,20,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,護(hù)理措施1.心理護(hù)理應(yīng)貫穿始末，護(hù)士應(yīng)該多與患者和家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持和疏導(dǎo)。2.詳細(xì)耐心向家屬講解有關(guān)腎癌的疾病知識(shí)、向患者進(jìn)行圍手術(shù)期健康教育、講解術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，使其情緒穩(wěn)定配合治療。3.向患者及家

16、屬介紹同類疾病已治愈的典型病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。教患者緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。4.正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)有效的完成各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理措施，告知藥物作用、輸血目的和各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備、檢查的意義，配合手術(shù)室護(hù)士的術(shù)前訪視。5.飲食護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑給予相關(guān)的飲食指導(dǎo)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣、甜食、油膩食物，指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化飲食，多吃綠色蔬菜，水果，多飲水。,,,21,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,手術(shù)治療04

17、-29因患者血常規(guī)：紅細(xì)胞3.04*10^12/L,血紅蛋白66g/L，紅細(xì)胞壓積：22.9%，輸懸浮少白紅細(xì)胞3單位。 04-30復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.37*10^12/L，紅細(xì)胞3.12*10^12/L,血紅蛋白78g/L05-01術(shù)前晚灌腸，灌腸后大便一次。05-02患者在全麻下行腹腔鏡左腎癌根治術(shù)，11：10返回病房，手術(shù)經(jīng)過順利，出血約500ml，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液4單位，血漿200ml，術(shù)中輸血完畢，麻醉滿意，生命體征平

18、穩(wěn)，切除左側(cè)腎臟及腎周脂肪，手術(shù)中所見左腎中下極直徑2cm*3cm大小占位，左腎窩內(nèi)置J-P管從肋緣下線與腋后的交點(diǎn)處引出，術(shù)后安返病房。,,22,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,術(shù)后評(píng)估患者術(shù)后11：10返回病房，神志清楚， T：37.0 ℃ P：73次/分 R：14 次/分 Bp：120 / 80 mmHg，spo2：99%，予半臥位，有左腎周皮管引流一根，引流出暗紅色血性液體，有導(dǎo)尿管一根，尿色淡黃，遵醫(yī)囑予雙鼻腔吸氧，心電監(jiān)

19、護(hù)示竇性心律，記24小時(shí)尿量，切口敷料外觀干燥，訴左腰部切口疼痛，疼痛評(píng)分6分，予鹽酸哌替啶50mg肌注，11：40訴切口疼痛緩解，疼痛評(píng)分3分，12：10切口疼痛評(píng)分0分，術(shù)后遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗炎、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，05-03 08：00查血生化示：葡萄糖6.1mmol/l，鈉135mmol/l，鈣1.78mmol/l,血常規(guī)：紅細(xì)胞2.99*10^12/L，血紅蛋白80g/L；11：30訴惡心，未嘔吐，遵醫(yī)囑予奧美拉唑及胃復(fù)安治療

20、后癥狀緩解，患者心電血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)45小時(shí)，示竇性心律、律齊，心率67~85次/分，持續(xù)低流量吸氧，血壓波動(dòng)于150~120/70~90 mmHg，血氧飽和度97%~99%。術(shù)后45小時(shí)停吸氧、停心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓一日三次，05-06停吸氧、停保留導(dǎo)尿、停記24小時(shí)尿量，05-07停左腎窩皮管引流一根?；颊咝g(shù)后至今體溫波動(dòng)于36.3 oC ~37.7 oC，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，切口敷料外觀干燥，偶訴切口疼痛，可忍受，疼痛評(píng)分2分，05-

21、09切口疼痛評(píng)分0分。,,23,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,術(shù)后觀察要點(diǎn),1、生命體征2、引流管及導(dǎo)尿管是否通暢3、術(shù)后排尿、排便情況4、疼痛情況的評(píng)估5、引流液及尿液的性質(zhì)、量6、切口敷料情況,,,24,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,引流量,,,25,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,病理診斷左側(cè)腎臟切除標(biāo)本示：透明細(xì)胞癌，1級(jí)，侵犯包膜，包膜外及脂肪組織未見癌侵潤(rùn)，輸尿管切緣未見癌累及。,規(guī)范精細(xì)塑品牌

22、完善創(chuàng)新鑄卓越,,護(hù)理診斷1.疼痛：與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；2.排尿形態(tài)改變：與術(shù)后留置尿管有關(guān)；3.有引流異常的危險(xiǎn)：與術(shù)后留置切口皮管及導(dǎo)尿管有關(guān)；4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）： 與癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；5.自理缺陷：與手術(shù)后管道限制有關(guān)；6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者臥床有關(guān)；7.潛在的并發(fā)癥：下肢靜脈血栓的形成、出血、感染等。,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,護(hù)理措施,1.教患者分散注意力，教會(huì)緩慢深呼

23、吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。2.如果疼痛無法忍受，告知患者引起疼痛的原因及緩解方法，安慰患者，及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予止痛對(duì)癥處理。做好疼痛的連續(xù)性評(píng)分。3.腹脹痛時(shí)給予按摩腹部、鼓勵(lì)床上適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。必要時(shí)行肛管排氣。4.告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正?，F(xiàn)象，消除顧慮。5.保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止留置尿管脫出。6.體位護(hù)理：全麻術(shù)后為防止舌后墜及分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎，

24、應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉期過后、血壓平穩(wěn)，即術(shù)后6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動(dòng)。術(shù)后第三日可適當(dāng)下床活動(dòng)。7.留置尿管期間，保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，尿道口護(hù)理一日兩次。多飲水，每天飲水2000-2500ml 。8.生活護(hù)理：協(xié)助患者，及時(shí)滿足患者生活需要，全程為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,9. 術(shù)后肛門排氣前遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，如葡萄糖，氨基酸等補(bǔ)液。待肛門排氣、

25、胃腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)流食，逐漸改為半流食、軟食、普食，指導(dǎo)患者進(jìn)富含維生素及營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。10.觀察生命體征：按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，密切觀察神志、體溫、脈搏、1呼吸、血壓及病情變化。術(shù)后遵醫(yī)囑每60分鐘測(cè)量血壓一次，平穩(wěn)后改為一日3次。發(fā)現(xiàn)出血及休克及早處理。11.傷口及引流管護(hù)理：各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄，密切觀察傷口有無滲血情況、引流液和尿液顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄傷口引流量和24小時(shí)尿量，保持引流管和留置尿管通暢，勿牽拉、打折

26、，防止引流管和尿管脫出。每日尿道口護(hù)理2次，預(yù)防感染。如滲血量多、無尿或大量血尿及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。12.癥狀護(hù)理：密切觀察有無發(fā)熱、腹脹、疼痛等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。13.預(yù)防感染：預(yù)防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口護(hù)理、協(xié)助翻身、叩背咳痰等。,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,健康教育1、行免疫治療的患者，如出現(xiàn)體溫一過性升高，物理降溫?zé)o效后及時(shí)就診。出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，并注意服藥后有無不良反

27、應(yīng)。2、定期門診復(fù)查，檢查血、尿常規(guī)，腎功能，生化等，及早發(fā)現(xiàn)有無轉(zhuǎn)移病灶。3、注意保護(hù)，預(yù)防感冒，避免重體力勞動(dòng)，按時(shí)起居，生活有規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂觀心情。不吸煙、酗酒。4、食用營(yíng)養(yǎng)豐富、能增強(qiáng)機(jī)體抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、荸薺、大麥、黃豆等。避免刺激性強(qiáng)的食物。5、注意保護(hù)健側(cè)腎功能，使用對(duì)腎臟副作用小的藥物、自我觀察尿量、血壓的變化。觀察尿量，若尿量突然減少應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。,規(guī)范精細(xì)塑品牌 完善創(chuàng)新鑄卓越,