2016膿毒癥科內(nèi)

1、,膿毒癥的歷史變革,1,,膿毒癥及膿毒性休克新定義,2,,3,,4,展望,新指南治療要點(diǎn),主要內(nèi)容,膿毒癥的歷史變革,膿毒癥的歷史變革,發(fā)布主體：美國重癥醫(yī)學(xué)會（Society of Critical Care Medicine，SCCM)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM),全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory respons

2、e syndrome，SIRS）:機(jī)體對各種嚴(yán)重?fù)p傷， 包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：二個加快： 呼吸頻率與心率加快。二個異常： 體溫與外周血白細(xì)胞總數(shù)或分類異常。 二高一低： 高代謝狀態(tài) （高耗氧， 通氣量增加， 高血糖白質(zhì)分解增加，負(fù)氧平衡） ，高動力循環(huán)狀態(tài)（高心輸出和外周阻力） ， 臟器低灌注 （低氧血癥， 急性神志改變?nèi)缗d奮、躁或嗜睡、 少尿、 高乳酸血癥） 。,膿毒癥的歷史變革,

3、其它,真菌,病毒,菌血癥,胰腺炎,燒傷,創(chuàng)傷,膿毒癥,寄生蟲,其他,膿毒癥的歷史變革,1996年hayden提出的兒童診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥的歷史變革,2002國際兒科膿毒癥定義會議標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥的歷史變革,,1991年,Sepsis 1.0=SIRS(2項(xiàng))+感染,,2001年,器官功能障礙的指標(biāo),,2016年,感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)的危及生命的器官功能障礙,嚴(yán)重膿毒癥,膿毒性休克,Sepsis 2.0,Sepsis 3.0,膿毒癥的定義,

4、膿毒癥的歷史變革,,,目的：對“2012版膿毒癥和感染性休克指南”進(jìn)行更新結(jié)果：專家組提出了93條關(guān)于膿毒癥和感染性休克早期管理及復(fù)蘇的推薦意見。強(qiáng)烈推薦32條，推薦級別較弱39條，最佳實(shí)踐陳述18條。有四個問題沒有提供推薦意見。,旨在為臨床醫(yī)生診治成人膿毒癥和感染性休克提供指導(dǎo)，在患者存在個體化臨床差異時，指南推薦意見不能取代臨床醫(yī)生的決策能力。,,膿毒癥及膿毒性休克新定義,感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。

5、 膿毒癥休克是指膿毒癥伴循環(huán)及細(xì)胞代謝功能障礙。,Sepsis 2016感染+SOFA≥2分；相當(dāng)于既往嚴(yán)重膿毒血癥；嚴(yán)重膿毒血癥（severe sepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septic shock）補(bǔ)液無法糾正的低血壓及Lac＞2mmol/L,膿毒癥及膿毒性休克新定義,qSOFA （quik SOFA）是指在床邊識別可疑感染患者中有可能需長期住院及院內(nèi)死亡的患者 qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥

6、22次/min;意識改變;收縮壓≤100mmHg,膿毒癥及膿毒性休克新定義,Sepsis新定義,Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0,Sepsis新定義,診斷流程圖,膿毒癥及膿毒性休克新定義,A.早期復(fù)蘇,1.膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進(jìn)行治療與復(fù)蘇。2.推薦第一個3小時內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注(強(qiáng)推薦）。3.推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過反復(fù)評估

7、血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇（BPS） 包括生理學(xué)指標(biāo)（心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標(biāo)）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測指標(biāo)。,4.如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步血流動力學(xué)評估（例如心功能評估）以確定休克的類型(BPS)。5.建議使用可用的動態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體反應(yīng)性比使用靜態(tài)指標(biāo)好（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 單獨(dú)使用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇不再是合適的；動態(tài)指標(biāo)包括被動抬

8、腿試驗(yàn)、補(bǔ)液試驗(yàn)進(jìn)行每搏量測量，或者機(jī)械通氣導(dǎo)致的胸內(nèi)壓的變化引起收縮壓、脈壓或每博量的變化。,A.早期復(fù)蘇,6.對需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動脈壓初始目標(biāo)為65mmHg（強(qiáng)推薦）。 更高的目標(biāo)MAP可提高心臟指數(shù)，但是不改變腎臟功能，動脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標(biāo)值65mmHg比更高的MAP目標(biāo)值更有益7.乳酸水平升高作為組織低灌注的指標(biāo)，建議通過使乳酸正?；瘉碇笇?dǎo)復(fù)蘇（弱推薦）。 有中等證據(jù)證實(shí)使用早期

9、乳酸清除率能減少病死率。,A.早期復(fù)蘇,B.早期膿毒癥篩查與診療優(yōu)化,推薦采取優(yōu)化膿毒癥診療措施，包括高?；颊叩脑缙诤Y查（BPS）診療優(yōu)化需要方案、執(zhí)行力、目標(biāo)、數(shù)據(jù)收集、持續(xù)反饋及改進(jìn)，以及各學(xué)科的協(xié)同（包括醫(yī)護(hù)、藥師、呼吸治療師、管理者等）集束化方案的實(shí)施是優(yōu)化管理的基石。,C.診斷,推薦對疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生素用藥前恰當(dāng)?shù)亓羧〔≡瓕W(xué)培養(yǎng)，且不能延誤抗生素治療（BPS） 所有可疑感染源均要留取培養(yǎng)，包括血培

10、養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腦脊液、傷口滲液、呼吸道分泌物等 研究顯示連續(xù)留取血培養(yǎng)以及體溫峰值時留取血培養(yǎng)并不能提高分離率。 如果當(dāng)下無法獲取標(biāo)本，抗生素的及時應(yīng)用更為重要,D. 抗生素治療,1.推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素（1B） 盡快完成血培養(yǎng)及其他標(biāo)本留取，優(yōu)化用藥順序，關(guān)鍵抗生素同時給藥，改善供應(yīng)鏈，及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及藥房合作。2.推薦對膿毒癥或感染性休克患者經(jīng)驗(yàn)性使用一種或幾種抗生素廣譜治療，

11、以覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌和有可能的真菌或病毒）（強(qiáng)推薦）3.一旦確定病原體及藥敏結(jié)果和/或臨床體征充分改善，需要將經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療轉(zhuǎn)變?yōu)檎V的針對性治療（BPS） 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇取決于與患者既往病史、臨床狀態(tài)和當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)有關(guān)的很多復(fù)雜問題。,由于高死亡率與不恰當(dāng)?shù)钠鹗伎股刂委熡嘘P(guān)，故經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案寧可過度治療。 恰當(dāng)?shù)目股刂委煼桨感枰仨毧紤]很多的因素，包括：感染的解剖學(xué)位置，考慮典

12、型病原譜和某個抗菌藥物滲透到該感染部位的能力。社區(qū)、醫(yī)院甚至醫(yī)院病房的流行病原體。流行病原體的耐藥譜存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒細(xì)胞減少癥，脾切除術(shù)，未控制的HIV感染，獲得性或先天的免疫球蛋白、補(bǔ)體或白細(xì)胞功能或數(shù)量的缺乏。年齡和患者合并癥，包括慢性疾?。ɡ缣悄虿。┖吐云鞴俟δ苷系K（例如肝或腎衰竭），存在損害感染防御機(jī)制的侵入性裝置（例如中心靜脈導(dǎo)管或尿管）。,D. 抗生素治療,·在確定病原體的情況下，對于多

13、數(shù)的嚴(yán)重感染都應(yīng)該降級為窄譜有效的抗生素。·推薦合理的抗生素降階梯治療建立在充分臨床改善的基礎(chǔ)上，即便培養(yǎng)是陰性的。·當(dāng)不存在感染時，抗生素治療應(yīng)當(dāng)及時中止來減少患者發(fā)展為抗生素耐藥病原體感染或發(fā)展為藥物相關(guān)的副反應(yīng)的可能。,D. 抗生素治療,4. 不推薦對于非感染原因所致的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（例如，重癥胰腺炎、燒傷）患者持續(xù)性全身預(yù)防性使用抗菌藥物治療（BPS） 如果非感染所致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的患者，高度懷疑

14、并發(fā)膿毒癥或感染性休克，提示可以行抗菌藥物治療5.優(yōu)化抗菌藥物的給藥策略需基于公認(rèn)的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理以及每種藥物的特性（BPS）。 ·肝腎功能障礙的發(fā)生率增加、不可識別的免疫功能障礙的發(fā)生率較高和耐藥菌感染的易感性較高 ·積極的液體復(fù)蘇導(dǎo)致細(xì)胞外容積迅速擴(kuò)張，對大多數(shù)抗菌藥物而言分布容積增加了 ·氨基糖甙類和氟喹諾酮類抗生素最佳給藥策略涉及優(yōu)化藥物血漿峰濃度；對于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，T&g

15、t; MIC更重要,D. 抗生素治療,6. 建議對感染性休克患者早期進(jìn)行針對最可能的細(xì)菌病原體的經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（至少使用兩種不同種類的抗菌藥物）（弱推薦）7.對于多數(shù)其他類型的嚴(yán)重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥，不建議常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合用藥（弱推薦）8.不推薦聯(lián)合用藥作為中性粒細(xì)胞減少的膿毒血癥／菌血癥常規(guī)治療（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 強(qiáng)調(diào)反對對單一病原菌導(dǎo)致的任何形式中性粒細(xì)胞減少的感染進(jìn)行聯(lián)合用藥，但不排除應(yīng)用以擴(kuò)

16、大抗菌治療譜為目的多藥治療,D. 抗生素治療,9.如果感染性休克早期采用聯(lián)合用藥，推薦在有臨床癥狀改善和/或感染緩解的證據(jù)時，在最初的幾天內(nèi)停止聯(lián)合用藥。 降階梯基于：（a）臨床情況改善（休克緩解、升壓藥需求降低等）；（b）由生物標(biāo)志物提示的感染緩解（特別是降鈣素）；（c）相 對固定的聯(lián)合用藥時間。10.建議大多數(shù)膿毒癥或感染性休克相關(guān)的嚴(yán)重感染的抗生素療程為7-10天。（弱推薦）。,D. 抗生素治療,11. 建議對臨床治

17、療反應(yīng)慢、感染灶無法清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者延長治療療程（弱推薦）。12. 建議對于某些患者短時程治療療程，尤其經(jīng)解除感染灶后臨床癥狀迅速改善的腹腔感染、泌尿系膿毒癥和非復(fù)雜性腎盂腎炎（弱推薦）。,D. 抗生素治療,·治療時間應(yīng)該考慮宿主因素，特別是其免疫狀態(tài)。·至少需要到其中性粒細(xì)胞恢復(fù)。·非復(fù)雜性金葡菌菌血癥至少需要14天的治療，而作為血管

18、內(nèi)感染的復(fù)雜性菌血癥，其治療需要6周·念珠菌血癥（不管是否與導(dǎo)管相關(guān)）和深部念珠菌感染患者，無論是否與膿毒癥相關(guān)，需要更長時間的抗生素治療。對所用抗生素敏感性低的高度耐藥革蘭氏陰性菌患者，其病原體清除速度較慢，也需要延長抗生素治療時間。·感染的性質(zhì)和部位也會影響治療療程:較大的膿腫和骨髓炎需要更長時間的治療 推薦進(jìn)行每日評估是否可行抗生素降階梯治療。,D. 抗生素治療,考慮其他診斷：沒有使用抗生素的情況下

19、，6－12小時后復(fù)PCT；如果臨床不穩(wěn)定，有免疫抑制或高風(fēng)險，需重新考慮診斷。,強(qiáng)烈建議對所有疑似感染的患者使用抗生素，根據(jù)PCT結(jié)果調(diào)整,每日復(fù)查PCT,連續(xù)3天；動態(tài)觀察PCT值的變化；,PCT值,<0.25ng/L,0.25-0.49ng/L,<0.5-1.0ng/L,>1.0ng/L,抗生素使用建議,不推薦,強(qiáng)烈反對,強(qiáng)烈推薦,推薦,PCT在開始使用抗生素的建議,如果臨床不穩(wěn)定，考慮繼續(xù)使用。,若PCT持續(xù)

20、增高或下降《10%提示預(yù)后不佳或感染未有效控制?？紤]擴(kuò)大抗生素覆蓋范圍,PCT值,<0.25ng/L,0.25-0.49ng/L或下降>80%,≥0.5ng/L和下<80%,抗生素使用建議,建議停止使用,強(qiáng)烈建議停止作用,強(qiáng)烈不推薦停止,不推薦 停止,PCT在停止使用抗生素的建議,≥0.5ng/L和增高或沒有下降,14.建議測量PCT水平，以縮短抗生素治療療程（弱推薦）15.建議監(jiān)測PCT水平輔助停止初始疑似膿毒

21、癥而之后感染臨床證據(jù)有限患者的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（弱推薦） ·使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時間和每日的抗生素劑量 · PCT和所有其他生物標(biāo)志物只能對臨床評估提供支持和補(bǔ)充，絕不能僅僅基于包括PCT在內(nèi)的任何生物標(biāo)志物的變化，來決定抗生素治療的啟動、調(diào)整或者撤除。,D. 抗生素治療,E.感染源的控制,1. 盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感

22、染源的藥物或操作來干預(yù)。（BPS）2. 推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥或感染性休克的血管內(nèi)植入物。（BPS）感染源的控制原則包括快速識別具體感染部位和確定針對感染源的治療措施( 特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在的感染植入物、最終控制持續(xù)微生物污染的感染源)。在初始復(fù)蘇成功后應(yīng)盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目標(biāo)時間點(diǎn)定在診斷后6-12小時以內(nèi),F.液體治療,1. 推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只

23、要血流動力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼續(xù)給予補(bǔ)液治療。（BPS） 已有證據(jù)表明在ICU期間持續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評估確定患者對容量有反應(yīng)性的情況下經(jīng)過初始復(fù)蘇之后繼續(xù)給患者輸液。 2. 推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇及隨后的擴(kuò)容治療中選用晶體液。（強(qiáng)推薦）,F.液體治療,3. 建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克 患者的復(fù)蘇液。（弱推薦）與限氯的補(bǔ)液策略相比，接受不限氯補(bǔ)液策略

24、的患者發(fā)生AKI和需要RRT的機(jī)率明顯升高。強(qiáng)烈反對在膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉。對明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。,液體復(fù)蘇難治性休克，開始使用血管活性藥物。使用阿托品/氯胺酮，建立中心靜脈通道。冷休克：多巴胺/多巴酚，若抵抗，用腎上腺素；暖休克：去甲腎上腺還素。,初期復(fù)蘇，快速靜注20ml/kg等張生理鹽水或膠體液，可至60ml/kg,直到灌注改善；如出現(xiàn)肺部羅音及肝臟進(jìn)行性腫大則停止。糾正低血糖及低

25、鈣血癥。開始抗生素治療。,繼續(xù)兒茶酚胺抗休克，有腎上腺功能不全者使用氫化可的松,進(jìn)入ICU監(jiān)測中心靜脈壓(CVP),維持正常平均動脈壓和中心靜脈壓(MAP,CVP),以及中心靜脈氧飽和度(ScvO2),識別精神狀態(tài)及灌注不足開始高流量給氧，建立并穩(wěn)定靜脈/骨髓通道,,若有第二條靜脈通道可開始用血管活性藥,,,,,休克未糾正,休克未糾正,0分鐘5分鐘15分鐘60分鐘,SCCM指南推薦第1小時復(fù)蘇流程圖

26、,G．血管活性藥物,1.推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強(qiáng)推薦）2.建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達(dá)到目標(biāo)MAP。輸注腎上腺素可能對于內(nèi)臟循環(huán)有害，而且引起高乳酸血癥；不推薦應(yīng)用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物，并提倡對非正常容量的患者或劑量高于0.03U/min時候使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。對于臨床預(yù)后的影響并不確定，應(yīng)限制去氧

27、腎上腺素的使用,3.建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風(fēng)險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦）。 4.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦）。,G．血管活性藥物,5.建議在給予充分的液體負(fù)荷以及應(yīng)用血管活性 藥物之后，仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中， 使用多巴酚丁胺（弱推薦）。 6.只要條件允許，建議所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動脈置管并連續(xù)監(jiān)測血壓

28、（弱推薦）,G．血管活性藥物,H.糖皮質(zhì)激素,如果充分的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實(shí)現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松200mg/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥 副作用的發(fā)生率,I.血液制品,1、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至<7.0 g/dL時才

29、輸注RBC。（強(qiáng)推薦）2、不推薦使用促紅細(xì)胞生成素用于治療膿毒性有關(guān)的貧血（強(qiáng)推薦） 促紅細(xì)胞生成素可能與危重癥血栓事件的發(fā)生率增加有關(guān),I.血液制品,3、 不建議在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用新鮮冰凍血漿來糾正凝血異常（弱推薦）。4、建議無明顯出血時血小板計數(shù)小于10,000/mm3(10× 109/L)，有明顯出血風(fēng)險時血小板計數(shù)小于 20,000/mm3 (20× 109/L)時預(yù)防性輸

30、注血小板。伴活動性出血風(fēng)險、擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作的患者需要達(dá)到更高的血小板水平(≥ 50,000/mm3 [50× 109/L]) (弱推薦)。,J.免疫球蛋白,不建議對嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦）。 來自高質(zhì)量研究的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示使用多克隆IVIg無法獲益,K.血液凈化,對于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。,L.抗凝劑,不推薦對膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

31、關(guān)于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無推薦意見。 在2004和2008年版指南中推薦過的重組活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未證實(shí)可使感染性休克成人患者受益，目前已退市,M.機(jī)械通氣,1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)測體重（PBW），而不是12ml/kg（強(qiáng)推薦）2.推薦膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS成人患者平臺壓高限目標(biāo)設(shè)置為30cmH2O（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

32、 當(dāng)潮氣量已達(dá)到6ml/kg的水平而平臺壓仍超過30cmH2O，應(yīng)當(dāng)將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應(yīng)增加呼吸頻率（最大不超過35次/分） 在遵循肺保護(hù)的原則下，沒有哪種單一的通氣模式（壓力控制，容量控制）優(yōu)于其他模式,3. 建議對于膿毒癥所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推薦） 高PEEP不能使所有ARDS患者獲益；但能夠降低中重度ARDS(Pao2

33、/Fio2 ≤200 mm Hg)而非輕度ARDS患者的病死率 4.建議對膿毒癥所致的重度成人ARDS患者使用肺復(fù)張手法。（弱推薦）,M.機(jī)械通氣,5. 推薦膿毒癥所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值< 150，可進(jìn)行俯臥位通氣（強(qiáng)推薦） 6. 對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，不推薦實(shí)施高頻振蕩通氣（HFOV）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 7.對于膿毒癥所致的ARDS患者是否使用無創(chuàng)

34、通氣(NIV)，無相關(guān)推薦。,M.機(jī)械通氣,8.對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，若 Pao2/Fio2<150 mm Hg，建議神經(jīng)肌肉阻滯劑 (NMBAs)的使用不超過48h（弱推薦） 9.推薦對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致 ARDS 患者，采用保守性的液體管理策略（強(qiáng)推薦） 保守性的液體容量的策略只能在無休克的情況下實(shí) 施,M.機(jī)械通氣,10.不推薦在無

35、支氣管痙攣的情況下使用β-2受 體激動劑治療膿毒癥所致ARDS（強(qiáng)推薦） 11.不推薦對膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動 脈導(dǎo)管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量） 12 . 建議對膿毒癥所致非ARDS的呼吸衰竭患 者，使用小潮氣量的機(jī)械通氣(而非大潮氣量) (低推薦，低證據(jù)質(zhì)量),M.機(jī)械通氣,13. 推薦對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高 30-45 度之間，減

36、少誤吸風(fēng)險并防止發(fā)生 VAP (強(qiáng)推薦) 14. 當(dāng)膿毒癥所致的呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時，推薦使用自主呼吸試驗(yàn)評估脫機(jī)可能性(強(qiáng)推薦) 15. 推薦對可耐受脫機(jī)的機(jī)械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機(jī)流程(強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量),M.機(jī)械通氣,推薦對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化，無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜, 并滴定至特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS) 單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑，

37、這在一個單中心試驗(yàn)中被證實(shí)對絕大多數(shù)機(jī)械通氣患者來說是可行的，并且可以使患者更快的脫離呼吸機(jī)。,N.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,O.控制血糖,1.推薦對ICU的膿毒癥患者,當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平大于180mg/dL時啟用胰島素治療, 并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目標(biāo)為≤180mg/dL（強(qiáng)推薦） 血糖控制在140-180 mg/dL之間為目標(biāo)2.推薦每1-2h監(jiān)測一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減為每4h一測（BPS）。,

38、O.控制血糖,3.推薦謹(jǐn)慎解讀床旁檢測的毛細(xì)血管血的血糖水平，因?yàn)檫@種監(jiān)測可能不能夠準(zhǔn)確地評估動脈或血漿的血糖水平（BPS）。 應(yīng)用動脈血?dú)夥治鰞x和應(yīng)用動脈血測定的血糖水平明顯高于應(yīng)用毛細(xì)血管血的血糖水平4. 如果患者有動脈置管，建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測動脈血而不是毛細(xì)血管血（弱推薦）,P.腎臟替代治療（RRT）,1.建議對伴有急性腎損傷（AKI）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）或間歇腎臟替代治療（IRRT）（弱推薦

39、）。2. 建議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT管理液體以便實(shí)現(xiàn)液體平衡（弱推薦）。3. 不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無其它明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者（弱推薦）。,Q.碳酸氫鹽治療,對于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥，且pH ≥7.15 的患者，不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動力學(xué)狀態(tài)或減少對縮血管藥物的使用（弱推薦）,R.靜脈血栓的預(yù)防,1.推薦在無禁忌情況下使用藥物 [普通肝素（U

40、FH）或低 分子肝素（LMWH）]預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦）。 使用縮血管藥物，是ICU繼發(fā)性DVT的獨(dú)立危險因素 2.推薦在無低分子肝素（LMWH）使用禁忌時，使用低分 子肝素（LMWH），而不是普通肝素（UFH）預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦）。 接受LMWH的患者發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）的幾率可大 幅降低;建議對腎功能障礙的患者使用LMWH需要謹(jǐn)慎,R.靜脈血栓

41、的預(yù)防,3.建議在可行情況下，使用藥物與機(jī)械聯(lián)合進(jìn) 行靜脈血栓預(yù)防（弱推薦）。 4.當(dāng)藥物預(yù)防靜脈血栓有禁忌時，建議使用機(jī) 械預(yù)防（弱推薦）。,S.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,1. 推薦對于有胃腸道出血風(fēng)險的膿毒癥或感染性休克患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦）2.建議使用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)或H2受體阻滯劑（H2RAs）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（弱推薦）3. 不推薦對于沒有胃腸道出血風(fēng)險的患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（BPS

42、）,T.營養(yǎng),不推薦對有腸內(nèi)營養(yǎng)指征的膿毒癥或感染性休克危重患者進(jìn)行早期單獨(dú)腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)，而是啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)。 (強(qiáng)推薦)不推薦對腸內(nèi)營養(yǎng)不可行的膿毒癥或感染性休克危重患者最初7天內(nèi)單獨(dú)腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)（而是開始靜脈注射葡萄糖并促使腸內(nèi)營養(yǎng)耐受）。 (強(qiáng)推薦) ·目前的證據(jù)不支持對存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥或腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者在最初7天內(nèi)啟動早期腸外營養(yǎng) ·對于營養(yǎng)不良患者，不能予

43、腸內(nèi)營養(yǎng)時可以考慮開始早期腸外營養(yǎng),3.建議對能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克的重癥病人早期啟用腸內(nèi)營養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈輸入葡萄糖（弱推薦）。4.建議對膿毒癥或感染性休克的重癥病人給予早期滋養(yǎng)性／低熱卡喂養(yǎng)或早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)；如果以滋養(yǎng)性／低熱卡喂養(yǎng)作為早期營養(yǎng)策略，應(yīng)該根據(jù)病人的耐受性逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)用量（弱推薦）。早期滋養(yǎng)性／低熱卡喂養(yǎng)或早期全量腸內(nèi)喂養(yǎng)策略都是正確的；對于不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克病人

44、，可以優(yōu)先推薦滋養(yǎng)性／低熱卡喂養(yǎng)，再根據(jù)病人的耐受性進(jìn)行逐步滴定,T.營養(yǎng),5. 不推薦在膿毒癥及感染性休克的重癥病人中使用ω－3脂肪酸作為免疫添加劑（強(qiáng)推薦）。6、不建議對于膿毒癥或感染性休克患者常規(guī)監(jiān)測胃殘余量（GRVs）（弱推薦）。然而，建議針對喂養(yǎng)不耐受或存在高誤吸風(fēng)險的患者測量胃殘余量（弱推薦）。,T.營養(yǎng),7、建議在喂養(yǎng)不耐受的膿毒癥或感染性休克患者中使用促動力藥（弱推薦）。 喂養(yǎng)不耐受定義為嘔吐、胃內(nèi)容物誤吸或高

45、GRVs； 促動力藥包括胃復(fù)安、多潘立酮和紅霉素，使用這些藥物，尤其是同時使用其他延長QT間期的藥物時，必須用連續(xù)心電圖監(jiān)測QT間期8、建議對喂養(yǎng)不耐受或考慮有高誤吸風(fēng)險的膿毒癥或感染性休克患者放置幽門后喂養(yǎng)管（弱推薦）。 幽門后喂養(yǎng)與經(jīng)胃管喂養(yǎng)相比，降低了肺炎發(fā)生的風(fēng)險，但是對死亡率、誤吸或嘔吐的風(fēng)險沒有顯著影響,T.營養(yǎng),9、不推薦靜脈注射硒用于膿毒癥和感染性休克的治療（強(qiáng)推薦）。10. 不建

46、議使用精氨酸治療膿毒癥和感染性休克（弱推薦）,T.營養(yǎng),11. 不推薦使用谷氨酰胺治療膿毒癥和感染性休克（強(qiáng)推薦）12. 在膿毒癥和感染性休克的治療中使用肉堿，沒有相關(guān)推薦.,T.營養(yǎng),U.設(shè)置治療目標(biāo),1.推薦應(yīng)與患者及其家屬對治療目標(biāo)和預(yù)后進(jìn)行討論（BPS）。2.推薦將治療目標(biāo)融入治療及臨終治療規(guī)劃，適當(dāng)時可采用姑息治療原則（強(qiáng)推薦）。3.建議盡早制定治療目標(biāo)，最遲在入住ICU 72 小時內(nèi)完成(弱推薦),Surviving