2016膿毒癥指南 ppt課件

1、2016國際膿毒癥與膿毒癥休克指南,,指南內(nèi)容：,新定義診斷標(biāo)準(zhǔn)感染控制液體復(fù)蘇血流動力學(xué)支持與輔助治療其他支持治療,推薦級別,本指南推薦的級別包括強、弱２級，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、很低４級，無法分級的強推薦則為最佳實踐聲明（best practice statement，BPS）,一、定義,膿毒癥是因感染而引起宿主反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙（Sepsis 3.0）,二、診斷標(biāo)準(zhǔn),一、疑似膿毒癥的篩查推薦快

2、速SOFA 評分(qSOFA) 作為院外、急診室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預(yù)后不良的疑似感染患者。qSOFA 由意識狀態(tài)改變、收縮壓≤100 mmHg 和呼吸頻率≥ 22 次/min 共3 項組成，符合2 項或以上，即qSOFA 評分≥ 2 則為疑似膿毒癥二、感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓(MAP) ≥ 65 mmHg且血清乳酸水平> 2 m

3、mol/L,膿毒癥和感染性休克的可操作性的診斷程序,序貫( 膿毒癥相關(guān)) 器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA),三、感染控制--清除感染源,（１）對于需要緊急控制感染源的膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦盡早明確或者排除感染的解剖學(xué)位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和藥物及其他合理措施一起盡快實施（ＢＰＳ）。（２）當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管是可能的感染源時，推薦在建立其他血管通路后迅速拔除（ＢＰＳ）。,三、感染控制--抗生素治療,（１）在識別膿毒癥或膿毒性休

4、克后，推薦在１ｈ內(nèi)盡快靜脈給予抗生素治療（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（２）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦使用一種或者更多的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細(xì)菌及可能的真菌或者病毒（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）推薦一旦確認(rèn)病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經(jīng)驗性抗生素治療的范圍（ＢＰＳ）。（４）對于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（如嚴(yán)重胰腺炎，燒傷），不推薦持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素（Ｂ

5、ＰＳ）。（５）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，抗生素的劑量優(yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)／藥代動力學(xué)原則及藥物的特性（ＢＰＳ）。（６）對膿毒性休克的早期處理中，建議經(jīng)驗性聯(lián)合使用至少兩種不同種類的抗生素以覆蓋最可能的細(xì)菌病原體（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（７）對于大多數(shù)其他嚴(yán)重感染，包括菌血癥及沒有休克的膿毒癥患者，建議不應(yīng)常規(guī)使用聯(lián)合方案進(jìn)行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,三、感染控制--抗生素治療,（８）對于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥

6、／菌血癥，反對常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（９）對于膿毒性休克，如果初始啟動了聯(lián)合治療而在之后的幾天內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)／感染緩解，推薦停止聯(lián)合方案的降階梯治療。這適合于目標(biāo)性（培養(yǎng)陽性的感染） 和經(jīng)驗性（培養(yǎng)陰性的感染）的聯(lián)合治療（ＢＰＳ）。（１０）建議對于導(dǎo)致膿毒癥和膿毒性休克的大多數(shù)嚴(yán)重感染，使用抗生素治療７～１０ｄ是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１１）建議對下列患者使用長時程的抗生素治療是合理的，包括臨床改善緩慢

7、、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒細(xì)胞減少癥在內(nèi)的免疫缺陷患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１２）建議對于某些患者使用更短療程的抗生素治療是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染導(dǎo)致的膿毒癥以及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎在感染源得到有效控制后、臨床癥狀得到迅速緩解的患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１３）推薦對于膿毒癥及膿毒性休克患者，每日評估抗生素降階梯治療的可能（ＢＰＳ）。（１４）建議檢測降鈣素原（ＰＣ

8、Ｔ）水平，有助于縮短膿毒癥患者抗生素使用的療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１５）對于初始懷疑膿毒癥、但之后感染證據(jù)不足的患者，建議ＰＣＴ水平可作為終止經(jīng)驗性抗生素使用的證據(jù)（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,三、感染控制--病原學(xué)檢測,對于可疑膿毒癥或膿毒性休克的患者，推薦只要不明顯延遲抗微生物治療，應(yīng)先常規(guī)進(jìn)行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的合適的微生物培養(yǎng)（ＢＰＳ）。,四、液體復(fù)蘇--初始復(fù)蘇,（１）膿毒癥和膿毒性休克是臨床急癥，推薦立即開始治療與復(fù)蘇（Ｂ

9、ＰＳ）。（２）對膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體復(fù)蘇，需要在起始３ｈ內(nèi)輸注至少３０ｍＬ／ｋｇ的晶體液（強推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（３）在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用（ＢＰＳ）。（４）如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步的血流動力學(xué)評估（例如評價心功能） 以判斷休克的類型（ＢＰＳ）。（５）建議盡可能使用動態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體的反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,四、液體復(fù)蘇--初始復(fù)蘇,（６

10、）對于需要使用血管活性藥物的膿毒性休克患者，推薦初始的目標(biāo)平均動脈壓為６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（７）乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志，對此類患者建議使用乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,四、液體復(fù)蘇,（１）推薦進(jìn)行補液試驗，如果血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，則可以繼續(xù)輸注液體（ＢＰＳ）。（２）對于膿毒癥及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充時，推薦選擇晶體液（強

11、推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（４）在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充階段，當(dāng)需要大量的晶體液時，建議可以加用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（５）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（６）對于膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,五、血流動力學(xué)支持與輔助治療,

12、血管活性藥物的使用（１）推薦去甲腎上腺素作為首選的血管加壓藥物（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（２）建議可以加用血管加壓素（最大劑量０.０３Ｕ／ｍｉｎ） （弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量） 或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）以達(dá)到目標(biāo)的平均動脈壓，或者加用血管加壓素（最大劑量０.０３Ｕ／ｍｉｎ） （弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以減少去甲腎上腺素的劑量。（３）建議只有針對高選擇性的患者群體（例如快速型心律失常低風(fēng)險、絕對和相對心動過緩的患者），才將多巴胺

13、作為去甲腎上腺素的替代藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（４）反對使用低劑量的多巴胺用于腎臟保護(hù)（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（５）在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注，建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（６）建議所有需要血管加壓藥物治療的患者，如果資源許可，應(yīng)盡快進(jìn)行動脈置管（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,六、其他支持治療--糖皮質(zhì)激素,對于膿毒性休克，如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)

14、定，不建議靜脈使用氫化可的松。如果無法達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天２００ｍｇ（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,六、其他支持治療--血制品,（１）推薦只有在血紅蛋白降至＜７ｇ／ｄＬ時才輸注紅細(xì)胞，但要除外心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或者急性出血等情況（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（２）對于膿毒癥相關(guān)的貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）在沒有出血或者計劃侵入性操作時，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異

15、常（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（４）對于血小板計數(shù)＜１００００／ｍｍ３ （１０×１０９／Ｌ）而無明顯出血征象，或者＜２００００／ｍｍ３ （２０×１０９／Ｌ） 而存在出血高風(fēng)險，建議預(yù)防性輸注血小板。對于活動性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計數(shù)需要達(dá)到≥ ５００００／ｍｍ３ （５０×１０９／Ｌ）（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,六、其他支持治療--免疫球蛋白,對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議靜脈使用免疫球蛋

16、白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,六、其他支持治療--抗凝、靜脈血栓預(yù)防,（１）反對使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（２）對于使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或者肝素治療膿毒癥或膿毒性休克，無相關(guān)推薦。（１）對于沒有禁忌癥的患者，推薦使用普通肝素或者低分子肝素進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥（ＶＴＥ）的預(yù)防（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（２）如果沒有使用低分子肝素的禁忌癥，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素來預(yù)防ＶＴＥ（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）

17、。（３）建議盡可能采用藥物聯(lián)合機(jī)械性裝置預(yù)防ＶＴＥ（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（４）當(dāng)存在藥物的禁忌癥時，建議使用機(jī)械性ＶＴＥ預(yù)防策略（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,六、其他支持治療--機(jī)械通氣,（１）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ），推薦使用６ｍＬ／ｋｇ（理想體質(zhì)量）的潮氣量，而非１２ｍＬ／ｋｇ（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（２）對于膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ＡＲＤＳ，推薦設(shè)置平臺壓的上限為３０ｃｍＨ２Ｏ （１ｃｍＨ２Ｏ＝０.０９８ｋＰ

18、ａ） （強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）對于膿毒癥導(dǎo)致的中度到嚴(yán)重的ＡＲＤＳ，建議使用較高的ＰＥＥＰ（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（４）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ＡＲＤＳ，建議使用肺復(fù)張手法（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（５）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，推薦使用俯臥位通氣（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（６）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，反對使用高頻振蕩通氣（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（７）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的Ａ

19、ＲＤＳ應(yīng)用無創(chuàng)通氣，無相關(guān)推薦。,六、其他支持治療--機(jī)械通氣,（８）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的時間要≤４８ｈ（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（９）對于膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果無組織低灌注的證據(jù)，推薦使用保守的液體治療策略（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１０）對于膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果無支氣管痙攣，反對使用β-２受體激動劑（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１１）對于膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲ

20、ＤＳ，反對常規(guī)使用肺動脈置管（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（１２）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的非ＡＲＤＳ的呼吸衰竭，建議使用較小的潮氣量而非高的潮氣量（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１３）對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦床頭抬高３０～４５°，以減少反流誤吸，防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（強推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１４）對于膿毒癥患者計劃脫機(jī)時，推薦進(jìn)行自主呼吸試驗（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（１５）對于膿毒癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脫機(jī)時，推

21、薦使用脫機(jī)流程（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,六、其他支持治療--鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦應(yīng)用最小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以達(dá)到特定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)（ＢＰＳ）。,六、其他支持治療--血糖控制,（１）對于ＩＣＵ的膿毒癥患者，推薦使用基于流程的血糖管理方案，在兩次血糖＞１８０ｍｇ／ｄＬ時，啟用胰島素治療。目標(biāo)是控制血糖≤ １８０ｍｇ／ｄＬ，而不是≤ １１０ｍｇ／ｄＬ（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（２）在接受胰島素治療時，推薦每１～２

22、ｈ監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素劑量已穩(wěn)定，然后改為每４ｈ監(jiān)測（ＢＰＳ）。（３）推薦對床旁檢驗或毛細(xì)血管血測得的血糖值要謹(jǐn)慎解讀，因為這些測量方法可能無法準(zhǔn)確反映動脈血或血漿的糖水平（ＢＰＳ）。（４）如果患者有動脈置管，建議使用動脈血而不是毛細(xì)血管血進(jìn)行血糖的床旁檢驗（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,六、其他支持治療--腎臟替代治療,（１）對于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，建議連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ） 或者間斷性腎臟替代治療均可以使用（

23、弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（２）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用連續(xù)性ＣＲＲＴ，有助于液體平衡的管理（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（３）對于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，如果僅有肌酐升高或者少尿而無其他透析指征時，不建議進(jìn)行腎臟替代治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,六、其他支持治療--碳酸氫鈉的使用,對于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒，如果ｐＨ≥７.１５，不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,

24、六、其他支持治療--應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,（１）對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，如果存在消化道出血的風(fēng)險，推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（２）當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征時，建議使用質(zhì)子泵抑制劑或組胺２受體拮抗劑（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（３）對于無消化道出血風(fēng)險的患者，反對進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（ＢＰＳ）,六、其他支持治療--營養(yǎng),（１）對于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，反對早期單獨使用腸外營養(yǎng)或者腸外

25、聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)該早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（２）對于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，如果早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，推薦在最初７ｄ內(nèi)靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)，反對早期使用全腸外營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，如果可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，建議早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈輸注葡萄糖（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（４）對于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，建議

26、早期可以采用滋養(yǎng)性／低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)或者足量的腸內(nèi)營養(yǎng)。如果早期啟動滋養(yǎng)性／低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)根據(jù)患者的耐受性，逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（５）反對使用ω３脂肪酸作為膿毒癥或膿毒性休克危重患者的免疫補充劑（強推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（６）不建議對膿毒癥或膿毒性休克的危重患者常規(guī)監(jiān)測胃殘余量（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。但對于喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險的患者，建議監(jiān)測胃殘余量（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,六、其他支持治療-

27、-營養(yǎng),（７）對于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者，如果喂養(yǎng)不耐受，建議使用促胃腸動力藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（８）對于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者，如果喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險，建議留置幽門后喂養(yǎng)管（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（９）反對進(jìn)行靜脈補硒治療膿毒癥或者膿毒性休克（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１０）不建議使用精氨酸治療膿毒癥或者膿毒性休克（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１１）反對應(yīng)用谷氨酰胺治療膿毒癥或者膿毒性休克（強推薦，中