宮頸癌前病變及宮頸癌的診治詳解

1、宮頸癌前病變及宮頸癌的診治,林 容,,宮頸癌前病變：子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25-35歲婦女。大部分低級別CIN可自然消退，但高級別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌，被視為癌前病變。自20世紀(jì)50年代以來，由于子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使子宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。,病因,HPV感染 目前已知HPV共有120多個型別，30余種

2、與生殖道感染有關(guān)，其中10余種與CIN和子宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)。根據(jù)不同型別與癌發(fā)生危險性高低分為高危型和低危型2種。,病因,性行為及分娩次數(shù) 多個性伴侶、初次性生活＜16歲、早年分娩、多產(chǎn)和子宮頸癌發(fā)生有關(guān)。其他 與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶曾患子宮頸癌的高危男子性接觸的婦女，也易患子宮頸癌。吸煙可增加感染HPV效應(yīng)。,臨床表現(xiàn),癥狀 癌前病變與宮頸癌前期可無任何癥狀。 常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如

3、血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。,臨床表現(xiàn),體征 癌前病變檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶。 微小浸潤癌可無明顯病灶，子宮頸光滑或糜爛樣改變。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)不同體征。外生型可見息肉狀、菜花狀贅生物；內(nèi)生型表現(xiàn)為子宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管膨大。 晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時，可見贅生物生

4、長或陰道壁變硬；宮旁組織受累時，雙合診、三合診檢查可捫及子宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍骨盆狀。,,,輔助檢查,三階梯篩查,子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,是CIN及早期子宮頸癌篩查的基本方法。也是診斷的必需步驟，相對于高危HPV檢測，細(xì)胞學(xué)檢查特異性高，但敏感性較低?？蛇x用巴氏涂片法或液基細(xì)胞涂片法。篩查應(yīng)在性生活開始3年后開始，或21歲以后開始，并定期復(fù)查。檢查報告形式主要有巴氏5級分類法和TBS分類系統(tǒng)。,高危型 HPV DNA檢測

5、,相對于細(xì)胞學(xué)其敏感性較高，特異性較低。可與細(xì)胞學(xué)檢測聯(lián)合應(yīng)用于子宮頸癌篩查。也可用于細(xì)胞學(xué)檢測異常的分流，當(dāng)細(xì)胞學(xué)為意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）時進行高危型HPV DNA檢測（我院HC-2，第二代雜交捕獲法，可同時檢測13種高危型HPV（16.18.31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68）），陽性者行陰道鏡檢查，陰性者12個月后行細(xì)胞學(xué)檢測。,高危型 HPV DNA檢測,因年輕女性的HPV感染率

6、較高，且大多為一過性感染，推薦用于30歲以后的女性，在宮頸癌高發(fā)或開展細(xì)胞學(xué)檢查有困難的地區(qū)也可在25歲以后開始使用，陰性者常規(guī)隨訪，陽性者再行細(xì)胞學(xué)檢查等進行分流。,高危型 HPV DNA檢測,對宮頸高度病變手術(shù)治療后患者，HPV檢測可作為其療效判斷和隨訪檢測的手段，預(yù)測其病變惡化或術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。研究表明，宮頸錐切術(shù)后應(yīng)用HPV DNA檢測可預(yù)測殘余CIN，并有很高的靈敏度和陰性預(yù)測值。手術(shù)后6-12個月檢測HPV陰性，提示病灶切

7、除干凈，可最大限度減輕病人焦慮情緒。若術(shù)后HPV檢測陽性，提示有殘余病灶及有復(fù)發(fā)可能，需嚴(yán)密隨訪。,陰道鏡檢查,若細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS并高危HPV DNA檢測陽性，或低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以上者，應(yīng)作陰道鏡檢查。碘化驗 成熟鱗狀上皮細(xì)胞富含糖原，涂復(fù)方碘液后糖原與碘結(jié)合呈深棕色，稱為碘實驗陽性；柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不著色，稱為碘實驗陰性。觀察不著色區(qū)域的分布，在異常圖像部

8、位或可疑病變部位取多點活檢送。,子宮頸活組織檢查,是確診子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變最可靠的方法。任何肉眼可見病灶，均應(yīng)作單點或多點活檢。若無明顯病變，可選擇在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點處活檢，或在碘試驗不染色去或涂抹醋酸后的醋酸白上皮區(qū)取材，或在陰道鏡下取材以提高確診率。若需了解宮頸管病變情況，應(yīng)行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）。,子宮頸活組織檢查,子宮頸錐切術(shù)適用于子宮頸細(xì)胞學(xué)多次陽性而子宮頸活檢陰性者，或子宮頸活檢為CINIⅡ和CINⅢ

9、需確診者，或可以微小浸潤癌需了解病灶的浸潤深度和寬度等情況。可采用冷刀切除、環(huán)形電切除（LEEP）。,影像學(xué)檢查,在宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價值主要是對腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評價。 胸部X線片、盆腔CT、盆腔MRI、超聲檢查、PET-CT等。另臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者應(yīng)對其進行相應(yīng)腔鏡檢查（膀胱鏡、直腸鏡）。,腫瘤標(biāo)志物檢查,腫瘤標(biāo)志

10、物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評價、病情監(jiān)測和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具有重要作用。 SCC 鱗狀細(xì)胞癌抗原  宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，血清SCC水平超過61.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。,診斷,臨床診斷  宮頸癌的正確診斷依賴于詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細(xì)致地檢查和周密地分析。

11、 ①早期可無癥狀，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等； ②晚期可出現(xiàn)陰道大量出血，導(dǎo)致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況； ③腫瘤侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺； ④實驗室檢查，腫瘤標(biāo)志物SCC異常增高； ⑤影像學(xué)檢查提示宮頸癌（B超、MRI、CT），可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。,診斷,病理診斷 

12、 陰道鏡或直視下取宮頸組織學(xué)活檢進行病理檢查是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。 對于疑難病理（腺癌或小細(xì)胞癌等少見情況），應(yīng)行免疫組化檢查，進一步鑒別診斷。,,,CIN分級,CINⅠ（輕度非典型增生）  細(xì)胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細(xì)胞限于上皮層下1/3。  CINⅡ（中度非典型增生）  細(xì)胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細(xì)胞占據(jù)上皮層下2/3。,CI

13、N分級,CINⅢ（重度非典型增生及原位癌）  重度非典型增生的上皮細(xì)胞異型性顯著，失去極性，異常增殖細(xì)胞擴展至上皮的2/3或幾乎全層，難以與原位癌區(qū)別。原位癌的上皮異型性細(xì)胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見。上皮基底膜完整，無間質(zhì)浸潤。,,,宮頸癌分期,Ⅰ期      腫瘤局限在子宮頸（擴散至宮體將被忽略）  ⅠA 

14、60;   鏡下浸潤癌（所有肉眼可見的病灶，包括表 淺浸潤，均為ⅠB期） 間質(zhì)浸潤深度＜5mm，寬度擴散≤7mm ⅠA1 間質(zhì)浸潤深度≤3mm，寬度擴散≤7mm ⅠA2  間質(zhì)浸潤深度＞3mm且＜5mm，寬度擴散 ≤7mm  ⅠB     臨床癌灶局限于宮頸，或者鏡下病

15、灶＞ⅠA ⅠB1  臨床癌灶≤4cm ⅠB2  臨床癌灶＞4cm,宮頸癌分期,II期      腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 ⅡA   腫瘤浸潤陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤 Ⅱ A1 臨床癌灶≤4cm Ⅱ A2  臨床癌灶＞4cm Ⅱ B   有明顯

16、宮旁浸潤，但未達(dá)到盆底 Ⅲ期 腫瘤已擴展到骨盆壁，在進行直腸指診時，在腫瘤和盆壁 之間無間隙。腫瘤累及陰道下1/3，由腫瘤引起的腎盂積水或腎 無功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。 ⅢA  腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁   ⅢB  腫瘤擴展到骨盆壁，或引起腎盂積水或腎無功能Ⅳ期

17、     腫瘤超出真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜   ⅣA  腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官   ⅣB  遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,CIN的治療,CIN Ⅰ  約60%CIN Ⅰ會自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢查為低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL)及以下，可僅觀察隨訪。若在隨訪過程中病變發(fā)展

18、或持續(xù)存在2年，宜進行治療。若細(xì)胞學(xué)檢查為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）應(yīng)予治療，陰道鏡檢查滿意者（見到完整轉(zhuǎn)化區(qū)，宮頸鱗柱交界未內(nèi)移至頸管內(nèi)）可采用冷凍盒激光治療等，陰道鏡檢查不滿意或頸管內(nèi)膜刮術(shù)（ECC）陽性者，推薦子宮錐切術(shù)。,CIN的治療,CIN Ⅱ、Ⅲ    約20% CIN Ⅱ會發(fā)展為CIN Ⅲ，5%發(fā)展為浸潤癌。故所有的CIN Ⅱ和CIN

19、60;Ⅲ均需要治療。 陰道鏡檢查滿意的CIN Ⅱ可用物理治療（激光、微波、冷凍）或 子宮頸錐切術(shù)； 陰道鏡檢查不滿意的CINⅡ和所有的CIN Ⅲ通常采用子宮頸錐切術(shù)，包括子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）和冷刀錐切術(shù)。經(jīng)子宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求、合并有其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的CIN Ⅲ也可行全子宮切除術(shù)。,CIN的治療,CIN Ⅱ、Ⅲ 觀察 只限于妊娠

20、期的CINII、III的患者，應(yīng)每2個月進行一次陰道鏡檢查，產(chǎn)后6-8周再次進行評估處理。  治療后隨訪 治療后每3-6個月進行1次細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)3次正常后可選擇每年1次的細(xì)胞學(xué)檢查，必要時陰道鏡隨訪檢查。HPV檢測也有助于CIN的診斷和隨訪。,子宮頸癌的治療,分期治療模式 IA1期 無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)。如病人有生育要求，可行宮頸錐切，若切緣陰性可定期隨訪。因IA

21、1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率 <1%，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IA1期患者無需行淋巴結(jié)切除術(shù)。若淋巴脈管受侵則行改良根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 IA2期 有潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，約為3%-5%，可行改良廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。,子宮頸癌的治療,IB1, IIA（<4cm）期  廣泛子宮

22、切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)后采用同步放化療，可減少盆腔復(fù)發(fā)，提高生存率。要求保留生育功能者，且宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇廣泛宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈淋巴結(jié)取樣術(shù)。,子宮頸癌的治療,IB2、IIA（>4cm）期  同步放化療；廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個體化輔助治療；新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動