孕前保健課件

1、孕前保健（prepregnancy counseling）圍受孕期保?。╬ericonceptional counseling）,,受孕是新生命的開始，從受精卵-胚胎-胎兒-新生兒-成年是一條重要的生命質量鏈，現(xiàn)在已有許多證據(jù)證明胎兒在子宮內(nèi)的環(huán)境不僅與圍產(chǎn)期預后有關，也與其成年期的健康密切有關，而這些質量受遺傳、父母的健康、配子質量、受孕時的環(huán)境以及圍產(chǎn)期的環(huán)境等影響。近年來人們對圍產(chǎn)期保健的關注已前提到圍受孕期，包括受孕前、受

2、孕時及受孕后的關鍵階段。孕前咨詢或圍受孕期的咨詢也應運而生。1989年美國公共衛(wèi)生服務專家組認為孕前咨詢可能是對妊娠影響最重要的產(chǎn)前保健，目前美國已有60％初級保健系統(tǒng)能提供孕前咨詢。,一、孕前保健的重要性,大部分妊娠在非計劃也即無準備情況下發(fā)生，故受孕時夫婦的健康狀況、生活行為或心理狀態(tài)未作特殊的準備，故可能會影響受精卵的質量。當受孕后三周起胚胎進入器官形成期，對各種致畸因素敏感期，但大部分婦女要月經(jīng)過期后1－2周甚至更晚才想到可能

3、妊娠。此前已在無意中接受了有害因素。此外，目前認為減少先天畸形的一級預防措施未能如期采用，如葉酸補充、某些疾病治療藥物的調整等。,3)孕前咨詢可提高妊娠的計劃性，對夫婦的健康狀況、治療措施、生活行為、慢性病、遺傳病資料作出詳細評估，指導適宜妊娠的時機，改變對胎兒無害的治療方法。4)孕前咨詢可提醒夫婦避免在計劃受孕前后接觸對胚胎、胎兒有不良影響的因素。從不經(jīng)意的傷害到有意的避免，可以降低先天缺陷及妊娠并發(fā)癥。在美國孕前咨詢的原因：醫(yī)務或

4、生殖問題52％，遺傳危險50％，HIV30%，HBV25％，酒精17％，營養(yǎng)54％。5)對慢性病可以給予治療及改變治療藥物，避免胚胎受影響或先天缺陷。,孕前保健的內(nèi)容,（一）孕前醫(yī)學檢查詳細詢問相關資料 1 年齡病史 2 月經(jīng)史 3 婚育史 4 社會史 5 藥物及煙酒 6 環(huán)境污染，包括：生物、物理、化學 7 生活習慣及工作習慣 8 職業(yè)毒害如鉛、甲苯、苯等 9 飲食、肥胖、營養(yǎng)不良 10 運動 11 家庭暴力

5、12 家族史及遺傳病史2.體格檢查（男女雙方） 一般情況、營養(yǎng)情況、體重、身高、BMI、皮膚粘膜、毛發(fā)、血壓、脈搏、呼吸、系統(tǒng)全身檢查、從頭頸、五官、胸腹、肢體到生殖系統(tǒng),3.輔助檢查(1)血液化驗：血常規(guī)、血型（ABO及RH系統(tǒng)），尿常規(guī)、全套生化（包括肝腎功能、血糖、脂代謝指標、電解質等）甲乙丙肝抗原、抗體，人類免疫缺陷病毒(HIV）,梅毒血清篩查（RPR）,病毒篩查（TORCH、柯薩奇病毒、細小病毒B19）(2)女性生

6、殖道感染病原體：滴蟲、霉菌、支原體、衣原體、細菌性陰道病，可疑時查淋菌。宮頸組織細胞學檢查：TCT或宮頸刮片巴氏法檢查。男性生殖道感染的病原體根據(jù)癥狀與體征而定。其它化驗根據(jù)咨詢者疾病而定。影像學檢查：必要時B超、X線、乳腺鉬靶照相、CT或MRI 心理評估：用相應量表進行（參見心理保健節(jié)）。,4.對保健對象的客觀評價 根據(jù)以上病史、體征及輔助檢查進行全面評估。   （1）社會評估——根據(jù)社會學資料、生活

7、方式、行 為習慣、家庭暴力等判斷有無影響自身及子代的危險因素。 （2）生育史評估——有無不孕、習慣性流產(chǎn)、多次人工流產(chǎn)等評估對妊娠的可能影響。 （3） 家族史評估——有無必要進行遺傳學咨詢，評估對子代的風險。 （4）經(jīng)濟評估——醫(yī)療付費方式，是否影響接受保健醫(yī)療可能。,（5）營養(yǎng)評估——根據(jù)BMI及生化測定或必要的其他測定，如代謝測定、體成分測定等，評估營養(yǎng)狀況有無消瘦、超重、肥胖等問題；評估飲食習慣是

8、否合理科學。（6） 醫(yī)療評估——根據(jù)現(xiàn)有疾病狀況、治療方法、藥物等評估對妊娠的影響、妊娠對疾病的影響，以及疾病對子代的影響。（7） 心理評估——有無心理疾病，心理狀態(tài)對妊娠準備、妊娠及分娩的影響，以及分娩期心理承受能力。,（二）孕前醫(yī)學指導 1.對生理、心理、社會適應均正常的夫婦進行合理營養(yǎng)、生活方式、行為習慣的指導；心理調適的指導；選擇受孕時機的指導；以及目前認可的預防子代先天缺陷的指導如：避免一切可能影響的因素包括生理、心理

9、、物理、化學、生物等；并介紹服用葉酸；缺碘者補碘及全面均衡營養(yǎng)；適當運動的知識；并介紹如何及時發(fā)現(xiàn)妊娠及如何進行圍產(chǎn)保健。孕前免疫(對于影響胎兒發(fā)育及自身健康重要的保護性抗體缺如的夫婦可進行相關免疫注射，如：乙肝免疫、風疹免疫、水痘免疫、結核免疫等)。如所處地區(qū)有嚴重疾病流行時，相應的免疫注射后一般三個月后再受孕。,2.對于在三維健康之中有危險因素，但表現(xiàn)正常的亞健康人群，重點進行生活方式、行為習慣、健康關注、合理營養(yǎng)、適當活動等指導。

10、對不良生活習慣及行為，如：煙、酒、藥物成癮，過度疲勞、過度壓力、心理焦慮、抑郁等進行干預、調整，必要時用藥物、心理治療。對肥胖、超重或生化異常，如：高血脂、高尿酸血癥、高膽固醇、血糖偏高等重點進行合理平衡營養(yǎng)指導。個體化評估營養(yǎng)狀況后給以飲食治療，并配合適當運動。妊娠后不宜減肥，但需對飲食熱卡、營養(yǎng)素分配及體重增加制定計劃。此類人群還要密切監(jiān)測有關疾病的早期癥狀及體征，進行早期治療。,3. 對于已有生理、心理疾病的個體應根據(jù)疾病治療情況

11、判斷對妊娠的影響、能否勝任妊娠、何時妊娠為宜及妊娠后對母嬰的影響。改變治療藥物，選用對妊娠及胎嬰兒影響最小的藥物及治療，并告知其妊娠后應在圍產(chǎn)科及相關疾病的?？拼蠓蚬餐＝∠氯焉铩Ｈ?，心臟病合并妊娠需由心臟病專家及圍產(chǎn)學專家共同進行保健及治療、商議分娩時機及方式、評估子代預后。對于婦產(chǎn)科特殊病史，如：不孕、習慣性早流產(chǎn)、分娩先天畸形兒史、不明原因死胎、新生兒死亡史及遺傳病史等需進行相應的檢查，盡可能分析原因，對因治療，改善妊娠結局。,4

12、.孕前營養(yǎng)指導,（一）、孕前咨詢中對肥胖者的建議 1、合理安排飲食 在膳食營養(yǎng)素平衡的基礎上減少每日攝入的總熱量，原則是低能量，低脂肪，適宜優(yōu)質蛋白（如魚、蛋白、豆制品、雞肉、牛奶等）和復雜碳水化合物如谷類食物，增加新鮮蔬菜與水果。碳水化合物、蛋白質和脂肪所提供熱能的比例分別為60—65%，15—20%，25%，以減少脂肪（如肥肉、內(nèi)臟、蛋黃、硬果、植物油等）為主。,2.運動和鍛煉 以中等或低強度運動為好，因機體

13、氧消耗增加，運動后數(shù)小時氧耗量仍比安靜時為大，而且比劇烈運動容易堅持，如快步走、慢跑、羽毛球、乒乓球、跳舞、游泳、汽車等?；顒?0分鐘可消耗能量100—200Kcal，需量力而行，有病如心血管病、高血壓病時要注意安全，選擇運動方式一般從小運動量開始，每日30分鐘，待適應后增加到30—60分鐘，如每次活動超過10分鐘，分幾次活動，活動的總時間可累加。,出現(xiàn)以下癥狀停止運動：（1）、心跳不正常，如心率明顯加快，心律不齊，心悸；（2）、胸

14、部、上臂或咽部疼痛或沉重感；（3）、眩暈，頭痛，冷汗，昏厥，意識障礙等；（4）、氣短；（5）、身體任何一部位突然疼痛、麻木；（6）、一時性失明或失語。,3. 健康飲食行為（1）、每餐不過飽，7—8成即可；（2）、不暴飲暴食；（3）、細嚼慢咽，延長進食時間；（4）、挑選食物，特別挑選低脂肪食品；（5）、用小餐具進食，增加滿足感；,（6）、按進食計劃把每餐食品計劃好；（7）、可少量多餐完成每日計劃，可減少“饑餓感”；（

15、8）、最好記錄“進餐日記”，活動記錄；（9）、準備懷孕前三月服用多種維生素或葉酸；（10）、妊娠后不主張減肥。,4.藥物減肥 此種減肥不是為美容，而只是為減少肥胖而導致疾病的危險性。在上述三種治療無效時用。準備近期妊娠的婦女不用藥物減肥。,(二）對體重過低者孕前咨詢1、糾正厭食、挑食、偏食習慣，減少零食；2、停止藥物減肥；3、檢查潛在疾病造成的營養(yǎng)不良，如血液病、心血管病、腎臟病、糖尿病、結核等；4、檢查有無營養(yǎng)不良

16、性疾病，如貧血、缺鈣、缺碘、維生素缺乏等，如有則需治療相關疾病，如無明顯缺乏，妊前三個月起補充多種維生素、礦物質或葉酸；,5、按介紹的膳食金字塔指導進食，增加碳水化合物、優(yōu)質蛋白、新鮮蔬菜水果等，脂肪按需要量不宜過多；6、禁煙、酒及成癮藥物，如可卡因、大麻等毒品；7、最好讓BMI到理想標準即BMI為18.5—23.9再懷孕。 BMI（Kg/ m²）=體重（Kg）÷ 身高的平方（m²）,,（三）對正

17、常體重的孕前咨詢1、按介紹的膳食標準適當調整目前飲食的成分，創(chuàng)造更好條件來適應妊娠，如增加優(yōu)質蛋白（如奶、蛋瘦肉、魚、蝦、豆制品等）； 2、一日三餐要保證，不要不吃早餐，進早餐可以減少血液粘稠，膽汁粘稠等危險，也可避免午餐進食過多，保證良好的飲食習慣； 3、妊前三月增加多種維生素或葉酸補充； 4、調整運動量，以中等強度運動為宜； 5、夫婦禁酒、戒煙、戒成癮藥物。,三、對慢性疾病的孕前保健,（一）慢性高血

18、壓 1、慢性高血壓妊娠的風險是并發(fā)先兆子癇，約有25%慢性高血壓患者妊娠時會合并先兆子癇，如既往有妊娠先兆子癇或合并腎功能不全，病程超過4年，則發(fā)生率更高。胎盤早剝的比率也明顯增高，胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限也增高。2、如輕、中度慢性高血壓（收縮壓140-159mmHg為輕度慢高；160－179mmHg為中度慢高；≥180mmHg為重度慢高；舒張壓≥110mmHg亦為重度慢高），孕期發(fā)生相關合并癥的幾率較低，如Ⅰ期或Ⅱ期高血壓，腎功能正常，則

19、預后較好。,3.重度慢性高血壓患者則早期流產(chǎn)率可高達50%，孕產(chǎn)婦死亡率也較高，尤其是合并先兆子癇者。4.重度慢性高血壓患者在產(chǎn)后可能出現(xiàn)腦病、心衰、腎衰、肺水腫，見于慢高已有心臟、腎的損害，又合并先兆子癇、胎盤早剝、DIC者。,5.慢性高血壓患者期望妊娠時需要了解年齡、高血壓程度、病程、有無靶器官損害，如心臟、腎臟、眼底，是否合并其他疾病，如糖尿病等，所以需作全面體檢，包括全套生化檢查，如尿酸>6mg/dl，肌酐>1.2

20、mg/dl，要注意腎功能的損害；心電圖，必要時作超聲心動圖,注意有無主動脈弓擴大，有無夾層主動脈瘤；心功能狀況；眼底檢查；糖代謝篩查及OGTT。6.年輕人較嚴重的高血壓要注意有無原發(fā)病引起的繼發(fā)慢性高血壓，如腎臟疾病，腎血管性高血壓，原發(fā)性醛固酮增多癥，柯興氏病和嗜鉻細胞瘤。,7.了解用藥情況 降壓藥應選擇可減少孕婦的危險性，又對胎兒無損害的。還需要孕期對胎兒血液動力學影響小，對子宮胎盤血流影響小，并且對嬰兒遠期發(fā)育影響小。8.甲

21、基多巴常作為一線藥物使用，經(jīng)過遠期隨訪（7.5年）提示，對嬰兒無遠期影響，也不降低子宮胎盤灌注，其副作用為：嗜睡。9.拉貝洛爾（柳安芐心定）是αβ腎上腺能受體阻滯劑，降壓效果平穩(wěn)，對胎兒影響較小，但哮喘、充血性心力衰竭者禁用。,10.鈣離子拮抗劑如心痛定、洛活喜也可選用。一個多中心研究證明：對胎兒發(fā)生畸形的幾率無增加。11.肼苯達嗪可減少持續(xù)性重度高血壓發(fā)生，但易發(fā)生低血壓，妊娠期使用，胎盤早剝、少尿、對胎心率影響、低Aparg評分

22、均比拉貝洛爾為多。所以循證醫(yī)學的研究認為此藥不作為一線藥物使用。12.利尿劑的使用有爭議。認為可能會減少子宮胎盤的灌注，除非有指征時使用。慢高患者使用利尿劑可能增加降壓的效果。在孕前、早孕期使用并非禁忌。,13.血管緊張素Ⅱ酶抑制劑-ACEI類，如開搏通，可致胎兒宮內(nèi)生長受限，羊水過少，胎兒肺發(fā)育不良，新生兒腎衰，低血壓，因此在孕前及孕期禁用。14.慢高患者尤其平時鈣攝入不足者，補充鈣劑對預防合并先兆子癇有一定的作用。15.抗血小

23、板藥物如小劑量的阿斯匹林，對預防先兆子癇的發(fā)生有輕到中度作用。16.慢高患者如合并高血糖、高血脂，要同時進行治療。如肥胖則需在孕前通過調整飲食及運動降低體重可減少妊娠期母胎的并發(fā)癥。,(二）糖尿病,1.咨詢內(nèi)容：孕前了解病情、病程、治療方法及血糖控制情況指導孕前糖尿病治療方法 糖尿病對妊娠影響及妊娠對糖尿病影響 孕前準備,2.糖尿病如合并視網(wǎng)膜病變、腎臟、心臟損害者可增加妊娠并發(fā)癥，如先兆子癇、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、醫(yī)源性早

24、產(chǎn)。如孕前、早孕期血糖控制不好，妊娠后可增加胚胎畸形，神經(jīng)管缺陷、心腎畸形、骶部退化、前腦無裂。如孕前糖化血紅蛋白>12%，持續(xù)餐前血糖>120mg/dl，流產(chǎn)率增加。如妊娠期血糖控制不良則胎兒生長加速導致巨大兒、早產(chǎn)、羊水過多、難產(chǎn)率、手術產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、合并先兆子癇率以及圍產(chǎn)兒死亡率，尤其不明原因死胎增高。新生兒代謝紊亂如低血糖、低血鈣增多。對子代遠期影響如高血壓、高血糖、高血脂幾率增高。3.孕婦酮癥酸中毒、生殖泌尿

25、系統(tǒng)感染率增高。,4.妊娠期胎盤分泌的許多激素如孕激素、絨毛膜促性腺激素、皮質激素等均有胰島素拮抗作用，會使血糖升高，治療難度增加，用藥量增加。5.孕前咨詢時要了解糖尿病病程、病情、血糖控制情況，如合并心、腎、視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變者，妊娠后預后差。要作全面體檢及實驗室檢查。,孕前及早孕期糖化血紅蛋白水平與先天性畸形,6.孕前準備：孕前3月應停用口服降糖藥（可致胎兒畸形），改用胰島素，將血糖及糖化血紅蛋白控制在理想水平。胰島素不通

26、過胎盤，故不致畸。飲食治療與運動相結合。如肥胖者則減輕體重對減少妊娠并發(fā)癥有利。有靶器官損害者要積極治療，提高生命質量。孕前三月起每日口服葉酸0.4mg，如既往或家族有神經(jīng)管缺陷者，葉酸可用4mg/日。,（三）腎臟疾病,1.孕前咨詢內(nèi)容：了解腎臟疾病種類、病情、病程及腎功能狀況 判斷各類腎臟疾病與妊娠的相互關系孕前指導,2.各類腎臟疾病與妊娠的相互關系：,1)慢性腎小球腎炎：局灶性腎小球硬化 可增加高血壓的機率，如

27、腎功能好，不合并高血壓，則妊娠結局良好，但妊娠期凝血的變化可加重病情，特別是IgA腎病，局灶性腎小球硬化，膜樣增生性腎小球腎炎。2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎?。?如在病情緩解后6月，無肝腎功能損害，妊娠結局較好。,3）結節(jié)性動脈周圍炎：硬化性紅斑 妊娠、產(chǎn)褥期可使靜止病情激活。孕產(chǎn)婦死亡率高，胎兒預后差，不建議妊娠。如已妊娠，建議治療性流產(chǎn)。4）糖尿病腎病： 如無腎功能受損，妊娠不加重腎功能的惡化，但可增加菌尿癥、尿蛋白的幾率

28、。妊娠中晚期可合并高血壓、蛋白尿、先兆子癇。5）慢性腎盂腎炎： 妊娠可導致菌尿癥急性發(fā)作，但預后較好。易并發(fā)先兆子癇。,6）多囊腎： 意見不統(tǒng)一，妊娠期可加重功能損害。7）泌尿系結石： 妊娠不影響疾病的自然過程，但可增加泌尿系統(tǒng)感染率。妊娠可致輸尿管擴張。8）泌尿系手術： 注意有無泌尿系統(tǒng)畸形，手術效果，妊娠可增加泌尿系統(tǒng)感染，功能可下降，有些手術如人工括約肌再造術需剖宮產(chǎn)。,三、慢性腎功能不全對妊娠結局的影響,（

29、四）甲狀腺疾病,1.孕前咨詢： 甲狀腺疾病對胎兒嬰兒的影響 治療藥物影響 妊娠建議,2.甲狀腺功能亢進： (1)抗體作用：甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSAb）→通過胎盤致胎兒和新生兒甲狀腺增大、甲亢甲狀腺刺激激素受體抗體（TRAb）→刺激TSH受體，激活三磷酸腺酐酶，加強碘吸收→ T3、T4升高→甲亢當出現(xiàn)TSH阻斷抗體（TSBAb）→胎兒和新生兒甲低，甲狀腺不腫大TSAb、TRAb→刺激胎兒甲狀腺→T3、T4

30、升高→甲亢TSBAb高→胎兒甲低,(2)治療藥物對胎兒、新生兒作用：PTU、MTU、他巴唑、甲亢平等均能通過胎盤，抑制胎兒T3、T4產(chǎn)生，與TSAb、TRAb水平抗衡，影響胎兒甲狀腺功能，故胎兒可甲亢、甲低、FGR、早產(chǎn)、死胎死產(chǎn)。TSAb作用約14天，出生后如抗甲亢藥物水平撤退，則在TSAb作用下，甲亢1-5月甲亢者新生兒可有廣泛自身免疫性疾病，如淋巴組織肥大，血小板減少。,4）藥物比較，PTU通過胎盤速度慢，為首選藥，作用可

31、致胎兒甲低，甲狀腺腫大，新生兒甲低。治療停藥后，妊娠較安全，如用藥以最小劑量能控制病情為好。病情重PTU需用300-450mg/日，分三次，直至癥狀消失，T4下降至正常高限，用藥3-4周起作用。如維持以25-50 mg/日，分三次，為好。PTU治療時可母乳喂養(yǎng)，監(jiān)測新生兒甲狀腺功能。,5）手術治療：如藥物不能控制病情則可手術治療，以孕中期妊娠為宜。I131 不宜妊娠期使用，妊娠10-13周起胎兒甲狀腺有集碘功能，I131可影響胎兒甲

32、狀腺功能，造成甲低，可有放射性致畸作用。甲亢患者少用、不用含碘藥物，孕婦長期服用含碘藥物可使胎兒甲狀腺腫大，氣道阻塞，甲低，胎死宮內(nèi)。,正常妊娠時甲狀腺功能試驗變化,3.甲狀腺功能低下癥狀：可無癥狀或出現(xiàn)無力，虛弱，怕冷，脫發(fā)，皮膚干燥化驗：TSH ↑，T4↓，F(xiàn)T4↓，Ⅰ型糖尿病合并妊娠期甲低發(fā)生率增高。治療：替代治療：左旋甲狀腺素開始0.05-0.1mg/日，幾周后在甲功監(jiān)測下增加劑量直到化驗結果至正常范圍及癥狀消失，最大劑

33、量不超過0.2mg/日，TSH水平可作為藥物治療的指標。,4)對妊娠影響：增加先兆子癇、FGR、胎盤早剝、貧血、產(chǎn)后出血、胎死宮內(nèi)、 心功能不全。如治療正規(guī)，胎兒及新生兒一般無甲功異常，預后好。甲狀腺素不通過胎盤，不影響胎兒甲狀腺功能。4.結節(jié)性甲狀腺?。?一旦發(fā)現(xiàn)應做針吸或活體檢查，如為甲狀腺癌，則可做甲狀腺手術。,(五）心臟病,1.咨詢內(nèi)容：（1）評估心臟病種類，心功能 （2）心臟病與妊娠的相互關系 （3

34、）孕前準備 （4）心臟病包括風濕性、先天性、肺源性心臟病等,（5）心功能分級：大多根據(jù)主訴，不十分可靠。（6）超聲心動：客觀反映心功能，有無肺動脈高壓（7）冠脈造影：了解冠狀動脈供血及有無阻塞（8）妊娠危險度： 1）Ⅰ級——危險度低，死亡率〈1% 房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣或三尖瓣疾病、法魯氏四聯(lián)癥糾正后、二尖瓣狹窄、心功能1－2級、生物瓣膜,2）Ⅱ級－危險度中等，死亡率約等于15％Ⅱ級A：二

35、尖瓣狹窄、心功能3－4級、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄不合并瓣膜病變、法魯氏四聯(lián)癥未糾正、以前心肌梗死史、馬凡氏綜合癥主動脈正常Ⅱ級B：二尖瓣狹窄伴心房纖顫、人工瓣膜（機械瓣）3）Ⅲ級－高度危險，死亡率25％－50％主動脈瓣狹窄合并瓣膜累及、馬凡氏綜合 癥合并主動脈累及、肺動脈高壓4）對胎兒影響：FGR、早產(chǎn)、先天性心臟病危險增加（房缺 3－10％，動脈導管未閉 4％，主動脈狹窄 4－7％，室缺 6－10％,2）處理心

36、臟病的四大原則：妊娠在早孕起血容量、心搏出量增加50％圍分娩期血容量、心搏出量呈進一步波動妊娠中期血管阻力下降到最低，妊娠晚期增加非妊娠婦女因高血粘癥需抗凝治療，雙香豆素對胎兒不利，應改肝素治療,3.心臟病患者中下列不宜妊娠：先天性心臟病合并肺動脈高壓者，主動脈狹窄者，馬凡氏綜合癥主動脈受累及未經(jīng)矯正者，原發(fā)性肺動脈高壓，Eisenmenger綜合癥。青紫型心臟病易發(fā)生心衰、血栓、心率不齊、感染、14％死胎、37％FGR。原發(fā)

37、性肺動脈高壓或Eisenmenger綜合癥，孕產(chǎn)婦死亡率達40－50％，活產(chǎn)僅15％。 2)心臟病孕產(chǎn)婦死亡原因多見為： 肺合并癥、心肌病、心內(nèi)膜炎、冠脈病、 突發(fā)性心率不齊,818例青紫型先天性心臟病患者胎兒預后,（六）結締組織疾?。?包括SLE、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合癥、硬皮病等自身免疫性疾病 1）孕前咨詢： 評估疾病情況，尤其是器官受損 妊娠與疾病的相互影響 用藥情況,2.類風濕

38、性關節(jié)炎：孕期90％可改善，分娩后6月可復發(fā) SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）：妊娠可加重，對母嬰不利。若合并腎炎高血壓，抗磷脂抗體陽性，既往妊娠死胎史者預后差對胎兒影響：反復流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎停育、胎死宮內(nèi)、FGR、宮內(nèi)缺氧、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物陽性，則習慣性流產(chǎn)、死胎多。免疫物質沉積在胎心傳導系統(tǒng)造成心動過緩、心率不齊、完全或不完全性傳導阻滯，也可造成先天性心臟畸形如：房室間隔缺損,（5）對新生兒影響：免疫力低下，淋巴細胞減少，胸

39、腺小，IgM、IgG低下骨髓抑制，腎上腺皮質功能低下SSA、SSB抗體致先天性傳導阻滯，新生兒SLE，一歲左右消失心肌彈性纖維增生阻塞性黃疸，顱內(nèi)出血等，貧血，白細胞減少，血小板減少新生兒紅斑狼瘡皮損。面部、頭皮和上胸部出現(xiàn)紅色斑狀皮損，一歲內(nèi)消失，臍血抗核抗體可陽性,3.強直性脊柱炎：妊娠可加重背痛，無危險4.硬皮癥：孕期可改善雷諾氏現(xiàn)象，但食道反流更重，肺炎可改善，腎受累、高血壓會更重，增加不良圍產(chǎn)結局5.干燥綜合

40、癥：如SSA抗體陽性，則有可能出現(xiàn)新生兒狼瘡，生后一年可出現(xiàn)先天性傳導阻滯6.孕前使用皮質類固醇，非甾體抗炎藥，不增加胎兒風險，嚴重者可用免疫抑制劑，對胎兒危險不大。,(七）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,妊娠期血小板減少可見于：特發(fā)性血小板減少性紫癜（3.8％），妊娠期血小板減少（預后好，大約4－8％，特點為血小板在50－90×109/L，無血小板減少病史，無出血表現(xiàn),占73.6％），妊高癥血小板減少（21％），少見于

41、DIC，血栓性血小板減少、HIV感染、藥物性血小板減少。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）為自身免疫性疾病，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中，血小板被抗體過早破壞，約1－2‰?？贵w包括IgA、IgM、IgG，IgG可通過胎盤，影響胎兒和新生兒。,3、ITP癥狀和化驗室檢查,癥狀：出血，斑點，傷口出血不止，牙鼻出血化驗室檢查：血小板<100×109/L，但無脾腫大，淋巴結疾病，找不到其他病因。血小板抗體陽性，但30％非免疫性血小板減

42、少，抗體也為陽性。骨髓檢查正常或僅有巨核細胞增多。,4）妊娠后血小板可進一步下降，如<50×109/L，可引起產(chǎn)后出血，其他部位甚至顱內(nèi)出血?？墒剐律鷥?、胎兒血小板減少，導致顱內(nèi)出血，胃腸道出血等。新生兒血小板下降，以2－5月最低，大約2周可恢復，剖宮產(chǎn)不能減少新生兒顱內(nèi)出血。,4、ITP治療藥物,治療所致病率比疾病本身還多，治療目的是使血小板上升到20－30×109/L以上（出血的安全范圍） 強的松:每日

43、0.5－2mg/kg，3周內(nèi)70－90％有效丙種球蛋白 :靜脈注射 每日400mg/kg，一周5次，共3周，或每日1g/kg，共1周分娩時血小板要>50×109/L,（八）癲癇,孕前咨詢： 了解病情，病程，治療 評估妊娠與疾病的相互關系，對胎兒的影響 孕前準備,2.癲癇如控制不好，可增加低氧，低血壓。腦皮質及海馬回的損傷，造成新的癲癇病灶。癲癇本身可增加胎兒畸形率。癲癇組胎兒畸形率70‰，而對照組為30

44、‰。3.抗癲癇藥物可增加胎兒畸形的幾率，因為藥物降低環(huán)氧化物脫氧酶活性，不能解毒。主要表現(xiàn)為：唇裂、先心病、顏面異常藥物用量大，血藥濃度高，畸形發(fā)生率高。聯(lián)合用藥比單一用藥致畸率高，兩種藥物為5.5%,三種為11％，四種為23％。,4.除畸形外，抽搐發(fā)作時胎盤血流下降，導致宮內(nèi)缺氧，造成抽搐性疾病危險增高，如高熱驚厥。父方癲癇不增加下代異常。5.孕前準備：如妊娠前2年不發(fā)作，可停藥，如病情未控制，則妊娠后不停藥。應用單一藥物

45、，以卡馬西平較好，其致畸作用不肯定，但敏感個體可有以下畸形：顱面異常，斜向上的眼瞼裂，短鼻，內(nèi)庛，贅皮，肢體缺陷，遠端指趾甲發(fā)育不良，生長落后，精神障礙。,(九）心理疾病,孕前咨詢：病史，疾病的種類，用藥 對妊娠的影響 孕前準備如以前有產(chǎn)后抑郁癥，則50－70%再發(fā)。如有抑郁、經(jīng)前期緊張癥，則妊娠后抑郁癥增加。妊娠后停藥，激素水平波動，生活方式紊亂，不恰當?shù)漠a(chǎn)前保健及藥物成癮均增加疾病的復發(fā)。,2.治療藥物：鋰制劑

46、可能增加胎兒危險性，被列為禁用藥，近來有爭議?？菇箲]、鎮(zhèn)靜藥大部分屬于D或X類藥物。但與胎兒大的缺陷無必然關系。3.如雙親中一個精神異常，子代12％發(fā)病，兩個均異常，則40％發(fā)病。4.孕前準備：病情穩(wěn)定，調整心態(tài)及藥物。,(十）血栓性疾病,1.孕期比非孕期危險增加10％，年齡>35歲，危險增加2倍，抽煙、肥胖、口服避孕藥，家族史或既往有病史者為高危。,深靜脈血栓及血栓性疾病的的高危因素,2、血栓性疾病非孕期治療,靜脈內(nèi)肝素

47、：70－100IU/Kg，iv，繼以15＝20U/Kg，每小時，iv，以APTT>1.5－2倍為指標檢測，共5－7天，以后皮下注射，8－12小時一次，共3月。注意骨質疏松及血小板減少，在用藥5天檢測血小板數(shù)量，以后定期監(jiān)測。低分子肝素：Enoxaparin 應用時檢測抗Xα因子活性，應維持在0.1IU/ml華法令：應在準備妊娠時換用肝素 。華法令可致胎兒鼻骨發(fā)育不良、彩點狀脊柱及骨骺,（十一）高齡產(chǎn)婦,年齡≥35歲的初、經(jīng)產(chǎn)

48、婦，可增加慢性疾病，妊娠并發(fā)癥如妊娠高血壓性疾病、早產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤、低體重兒、剖宮產(chǎn)率等染色體異常胎兒危險： 高齡產(chǎn)婦占妊娠8－12％，Down’s綜合癥的20％，<30歲 21三體綜合癥 約為2‰，35歲 約為 4‰，40歲 約為 14‰，≥45歲 64－70‰,年齡與染色體異常相關1983年Hok et al,接上表,3.>35歲 單胎，>31歲 雙卵雙胎為高危4.既往產(chǎn)兒有三體征，再現(xiàn)

49、率≥1％；既往產(chǎn)兒為三倍體（47，XXY或47，XXX），再現(xiàn)率為1－1.5％；既往產(chǎn)兒為XO，再現(xiàn)率較低5.孕婦或雙親為染色體易位攜帶者，子代危險5－30％；孕婦或雙親為染色體倒位攜帶者，子代危險5－10％；雙親為多倍體，一般不孕，生育子代危險為30％。6.既往畸形：單一畸形（本人或直系親屬），子代危險2－3％，先心病再發(fā)率11－13％，神經(jīng)管缺陷家族史危險為2－3％。,(十二）不良產(chǎn)史,1、習慣性流產(chǎn)： 家族史、煙酒、

50、毒品、近親結婚、多次人流、夫婦染色體、流產(chǎn)免疫系列、TORCH系列、甲狀腺功能、糖代謝、碘、鉛及職業(yè)毒物、凝血功能（抗心磷脂抗體、抗核抗體、狼瘡促凝物、凝血五項）、激素測定、精液測定、宮腔鏡、合并癥,2、習慣性早產(chǎn)：家族史、煙酒、毒品、污染因子、陰道分泌物GBS、BV、支原體、衣原體、念珠菌、滴蟲、STD、宮頸內(nèi)口機能、宮腔鏡、子宮碘油造影、合并癥及妊娠并發(fā)癥，如腎病、糖代謝異常、自身免疫性疾病等。,3、胎兒水腫：家族史、夫婦血型（

51、ABO、RH系統(tǒng)）、血型抗體、夫婦G6PD酶測定、夫婦地中海貧血測定、既往胎兒水腫畸形史、染色體異常史及病理結果、母細小病毒B19、COX、EB病毒的IgM、IgG。,（十三）乙型肝炎,全球20億HBV攜帶者，遠東及東南亞人群35%為病毒攜帶者。母嬰垂直傳播在慢性肝炎中占40%，5-10%為孕早期感染，75%為孕晚期或產(chǎn)褥期感染，其中宮內(nèi)垂直傳播占9.1－36.7%,1、母嬰傳播的影響因素如母親E抗原陽性且血清中HBV-DNA高，有病

52、毒復制，則傳染性達80－90%;如E抗體陽性，傳染性為10%；表面抗原陽性，傳染性為25%存在母胎血液滲漏如：胎盤滲透性增高或小破損時，HBV病毒易于入胎血分娩時感染，如產(chǎn)程長>9小時則感染機會增加母乳喂養(yǎng)及密切接觸均增加感染機會父系傳播：父HBeAg陽性則可將HBV-DNA整合到精子中，使胚胎在受孕時即感染,2、預防夫婦如為乙肝病毒攜帶應治療，待HBV-DNA轉陰再妊娠如乙肝五項均陰，應在孕前注射乙肝基因疫苗，待HB