基本公共衛(wèi)生結核病實施方案

1、基本公共衛(wèi)生結核病患者健康管理服務項目,西安市疾控中心王艷飛,2017年17號文和139號文,政策依據(jù),九項任務,工作職責,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）9項村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站） 7項,,推薦轉診可疑者,工作一,患者的健康管理,重點工作之一：簽約服務,簽約服務率定義：肺結核病患者中進行責任醫(yī)師團隊簽約服務的比例。公式：注釋：1.簽約：指完成服務協(xié)議簽署，2.服務：按照服務協(xié)議提供服務，包括有償服務和無償服務。,

2、,簽約服務--流程,肺結核患者簽約服務流程普通肺結核患者,資料體現(xiàn):簽約服務--協(xié)議書,入戶訪視時填寫的資料3：肺結核患者責任醫(yī)師團隊簽約服務協(xié)議書,本協(xié)議書由縣級負責印制。,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、患者簽名在第一次入戶隨訪“三見面”時完成；疾控中心簽名可提前簽好，交給醫(yī)院發(fā)放；定點醫(yī)院在發(fā)放時簽名。,本協(xié)議書一式兩份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和患者各持一份。療程結束時，村醫(yī)收回患者手持協(xié)議存檔。,患者健康管理重點工作之二：規(guī)范管理,國考-規(guī)范管理率（控制率）考核

3、方法定義：指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)范管理的肺結核患者數(shù)，占應管理肺結核患者數(shù)的比例公式：,,規(guī)范管理,什么是肺結核病患者的規(guī)范管理？,是指對需管理的患者進行了首次入戶，并具有第一次入戶隨訪記錄，同時在患者治療期間按要求頻次隨訪，并做好相應的隨訪記錄。,規(guī)范管理--第一次入戶,第一次入戶訪視內容，實行簽約服務,三見面的同時，實行簽約服務，若72小時內未訪視到患者,向縣區(qū)疾控中心反饋.,資料體現(xiàn):規(guī)范管理--第一次入戶,入戶訪視時填寫的資

4、料1：結核病患者隨訪記錄本,鄉(xiāng)村兩級各持一本，在面對面訪視患者時填寫,資料體現(xiàn):規(guī)范管理--第一次入戶,教會督導員正確填寫服藥記錄表,鄉(xiāng)村兩級訪視記錄,告知患者下次隨訪,入戶訪視時填寫的資料2：肺結核患者治療管理本,肺結核患者治療管理本陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制陜西省結核病防治研究所印發(fā),規(guī)范管理--日常隨訪管理,督導服藥和日常隨訪管理頻次要求,注：DOT由醫(yī)務人員保存藥品和管理本；耐藥患者必須DOT。,規(guī)范

5、管理--日常隨訪管理,資料體現(xiàn):規(guī)范管理--日常隨訪管理,日常訪視時填寫的資料1：肺結核患者隨訪記錄本,,規(guī)范管理--日常隨訪管理,查看服藥記錄，核對剩余藥品，判定漏服情況，分析漏服原因，對因進行處置，強化服藥依從。,填寫訪視記錄,看上次隨訪結果告知患者下次隨訪,針對發(fā)生跨區(qū)域流動的情況填寫,日常訪視時填寫的資料2：肺結核患者治療管理本,肺結核患者治療管理本陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制陜西省結核病防治研

6、究所印發(fā),規(guī)范管理--分類干預,分類干預（日常隨訪時）,無不良反應，或并發(fā)癥、病情未加重，無漏服藥,無不良反應，或并發(fā)癥、病情未加重，有漏服藥,有不良反應，或并發(fā)癥、病情加重導致漏服藥,繼續(xù)服藥，提醒按時隨訪,分析漏服原因，強化服藥依從性，連續(xù)漏服超過一周向定點醫(yī)院簽約醫(yī)生報告,報告定點醫(yī)院主管醫(yī)生，病情較重進行轉診，2周內進行跟蹤隨訪。,,,,,,,,,規(guī)范管理--結案評估,結案評估,規(guī)范管理--結案評估,結案評估時填寫的資料1：肺結

7、核患者隨訪記錄本,,,工作二,肺結核可疑者篩查及推薦轉診,工作任務-2：肺結核可疑者篩查及推薦轉診,工作要求,,鄉(xiāng)村醫(yī)生,跟蹤到位情況,肺結核可疑癥狀者,咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺結核的主要癥狀，有以上癥狀之一者即為肺結核可疑癥狀者。胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。肺結核可疑癥狀不典型，與其他呼吸道疾病癥狀相似，因此需要結合患者發(fā)病過程等情況，初步進行鑒別。,65歲以上老年人健康

8、體檢,注：納入老年人健康管理服務，不在結核病健康管理預算。,,經(jīng)費預算,獎勵20元/例（含患者交補）,再獎勵60元/例,再獎勵80元/例,,,,,遞 進 式 激 勵,（500人推薦1人）,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）,國家今年2月，下發(fā)的三版規(guī)范例要求：1 周內進行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。,肺結核患者篩查與推介轉診流程圖,工作三,大疫情報告轉診未到位患者追蹤,工作任務-3：大疫情報告轉診未到位患者追蹤

9、,工作要求,,工作任務-3：大疫情報告轉診未到位患者追蹤,縣定點醫(yī)院或疾控中心將3天內未就診患者通知鄉(xiāng)村醫(yī)生鄉(xiāng)村醫(yī)生追蹤督促患者2日內到定點醫(yī)院就診。跟蹤到位情況并反饋追蹤結果。定點醫(yī)院做好追蹤情況的記錄，保存反饋單，以便考核。,建議,追蹤的相關記錄表格有通知單，追蹤登記本建議保留市級的追蹤記錄表，體現(xiàn)追蹤的工作量追蹤的結果以病人到轄區(qū)結核病定點醫(yī)院登記為結束，所以一個患者的追蹤工作大多是多次追蹤，不能以病人在住院治療作為結果。

10、追蹤患者與確診患者的邏輯關系。一般追蹤的工作量大于確診患者,工作四,公眾健康教育,工作要求,工作任務-4：公眾健康教育,工作五,中斷治療患者追蹤,工作要求,工作任務-5：中斷治療患者追蹤,接到上級通知,24小時內追蹤,督促、陪同3日內隨訪,跟進隨訪到位情況,反饋追蹤結果,,,,,注：追蹤反饋單同大疫情追蹤。,,工作六,培訓,工作任務-6：培訓,工作要求每半年舉辦1期村醫(yī)結核病防治知識專題培訓班，1年2期。村醫(yī)考核通過率達到80%以上

11、。培訓班是專題培訓，不能以會代培。培訓要求由通知、報到冊、講義、培訓照片（顯示時間）、考核試卷等檔案。,工作七,督導,工作要求：每季度督導所有村衛(wèi)生室1次。針對村醫(yī)工作進行督導,使用督導工具。督導留存與村醫(yī)合影照片，顯示當天日期。,工作任務-7：鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導村級,工作八,檔案管理,工作要求：按照工作任務和職責，完整保存各類工作檔案，檔案真實、完整、分類清晰。,工作任務-8：檔案管理,,結核病推薦和追蹤,,結核病宣傳教育,,結核病人健

12、康管理,,老年人結核病篩查,,結核病培訓與督導,工作九,患者關懷,工作要求為部分普通肺結核貧困患者提供交通營養(yǎng)補助為所有耐多藥結核病患者提供交通營養(yǎng)補助,工作任務-9：患者關懷,建議：1、委托給疾控中心發(fā)放，便于患者隨訪管理。2、普通農(nóng)村患者根據(jù)路程遠近合理補助交通營養(yǎng)費。3、提高耐藥患者隨訪交通營養(yǎng)補助費標準。,監(jiān)測與評價,考核方案,基本公共衛(wèi)生項目--考核,考核工具,1.縣級督導考核鄉(xiāng)鎮(zhèn),一、疑似病人推介轉診工作,本期病人

13、推介指標完成率 %，得分 ；檢出活動性病人比例 / ，得分 。,注意要點：1.指標：2‰2.資料：推介單、推薦轉診本3.完成方法：密接篩查、65歲老人體檢,學校疫情,1.縣級督導考核鄉(xiāng)鎮(zhèn),二、患者追蹤工作,注意要點：1.指標：追蹤到位率90%2.資料：追蹤通知及反饋記錄單、追蹤記錄，要有照片3.追蹤到位是指到區(qū)縣級結核病定點醫(yī)院登記就診，省市結核病院住院不算到位,1.縣級督導考核鄉(xiāng)鎮(zhèn),三、患者管理,注意

14、要點：1.指標：患者管理率95%，規(guī)則服藥率95%，漏服率小于5%、及時隨訪率80%2.資料：簽約協(xié)議、肺結核患者入戶隨訪記錄本（黃皮），肺結核患者管理登記本（綠皮）3.要有照片,注：*指本期結束治療患者名單。（1）本期上級通知應管理患者數(shù) ，實際管理患者數(shù) ,患者管理率： %。（2）本期結束治療患者數(shù) ，漏服率小于5%患者數(shù) ，規(guī)則服藥率： %。（3）本期結束治療患者數(shù)

15、 ，判定及時隨訪患者數(shù) ，隨訪及時率： %。,縣級督導考核鄉(xiāng)鎮(zhèn),四、健康教育工作,注意要點：1.指標：知曉率85%，每學期對中學講座1次；每2個月一期板報；每2個月一次街頭宣傳2.資料：宣傳記錄（宣傳小結）3.要有照片,本期共抽查群眾 名，正確條目總數(shù)是 ，群眾核心知識知曉率 %。,1.縣級督導考核鄉(xiāng)鎮(zhèn),五、督導培訓,注意要點：1.指標：每半年舉辦1次專題培訓，每季度1次督導2.資料：培訓通

16、知、報到冊、講義，照片、考核試卷。督導反饋單、督導記錄。3.要有照片,（1）培訓,（2）督導,1.縣級督導考核鄉(xiāng)鎮(zhèn),六、患者關懷,注意要點：1.指標：每半年舉辦1次專題培訓，每季度1次督導2.資料：《結核病患者交通營養(yǎng)補助發(fā)放登記表》,患者類型指普通患者或耐藥患者,2.縣、鄉(xiāng)級督導考核村衛(wèi)生室,一、疑似病人推介轉診工作,注：*診斷結果填寫“排除”“涂陽”或“涂陰”。本期應推介可疑者數(shù) 人，實際推介數(shù) 人，推介指標完成率

17、 。,注意要點：1.指標：2‰2.資料：推介單、推薦轉診本,2.縣、鄉(xiāng)級督導考核村衛(wèi)生室,二、患者追蹤工作,注意要點：1.指標：追蹤到位率90%2.資料：追蹤通知及反饋記錄單、追蹤記錄，要有照片3.追蹤到位是指到區(qū)縣級結核病定點醫(yī)院登記就診，省市結核病院住院不算到位,注：追蹤類型填寫“大疫情”或“中斷治療”。,2.縣、鄉(xiāng)級督導考核村衛(wèi)生室,三、患者管理,注意要點：1.指標：患者管理率95%，規(guī)則服藥率95%，漏服率小于5

18、%、及時隨訪率80%2.資料：簽約協(xié)議、肺結核患者入戶隨訪記錄本（黃皮），肺結核患者管理登記本（綠皮）3.要有照片,2.縣、鄉(xiāng)級督導考核村衛(wèi)生室,四、健康教育工作,注意要點：1.指標：每學期對小學講座1次；每2個月1期板報；每月1次廣播宣傳，宣傳戶數(shù)覆蓋率達到90%.2.資料：宣傳記錄（宣傳小結）3.要有照片,2.縣、鄉(xiāng)級督導考核村衛(wèi)生室,四、健康教育工作,注意要點：指標：知曉率85%,核心知識總知曉率＝Σ每個調查對象回答正