呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷的臨床思維

1、呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷的臨床思維,呼吸系統(tǒng)由： 鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、 和肺組成。,,,氣管?支氣管?葉支氣管（左2右3）?段支氣管（左右各10）?小支氣管?細(xì)支氣管（?1mm）?終末細(xì)支氣管（?0.5mm）?呼吸性細(xì)支氣管?肺泡管?肺泡囊?肺泡,氣管和支氣管系統(tǒng)：,呼吸系統(tǒng)疾病包括：感染性疾?。褐夤苎住⒎窝椎葰饬髯枞约膊。篊OPD、哮喘肺部腫瘤：肺癌、肺部良性腫瘤彌漫性肺部疾病：間質(zhì)性肺疾?。?/p>

2、胸膜疾病、肺循環(huán)疾病等）,診斷和鑒別診斷臨床思維的基礎(chǔ),異常發(fā)現(xiàn)的特點：,臨床癥狀、體征和實驗室的異常發(fā)現(xiàn)，可反映疾病所引起的機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的變化，掌握這些異常發(fā)現(xiàn)的特點十分重要。,呼吸困難必須區(qū)別以下幾點： 是吸氣困難還是呼氣困難；是活動時呼吸困難還是安靜時呼吸困難； 呼吸節(jié)律規(guī)則與否，淺快呼吸還是深慢呼吸；起病急驟或緩慢； 誘發(fā)加重或緩解的因素。,肺部羅音應(yīng)該注意是干羅音或濕羅音； 吸氣相羅音或呼氣相羅音； 吸氣或呼

3、氣相早期中期或末期羅音；音調(diào)高或低；廣泛或局限；部位固定或游走等。,如有1例青年女性，診斷支氣管哮喘1年，經(jīng)治療無效轉(zhuǎn)來我院。仔細(xì)詢問病史，該患者是吸氣性呼吸困難而不是呼氣性呼吸困難，在左肺聽到干羅音，而不是兩肺彌漫性干羅音，干羅音在吸氣相明顯，而不是呼氣相明顯。因此懷疑局部氣道阻塞，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查并活檢確診為左上支氣管淀粉樣變。,類風(fēng)關(guān)引起的氣管狹窄皮肌炎合并肺間質(zhì)改變,輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)的特點若以肺部腫塊為例，應(yīng)注

4、意腫塊的大小、 部位形態(tài)、密度邊緣和周邊病灶等特點。如有無分葉，有無毛刺，有無空洞，有無鈣化形成。,結(jié)節(jié)狀鈣化密度較高，多位于腫瘤邊緣部位，是因腫瘤生長增大過程中將肺原有鈣化包裹到瘤體內(nèi)。年輪樣鈣化、爆米花樣鈣化基本排除惡性,右上肺錯構(gòu)瘤,,右上肺結(jié)核鈣化，鈣化灶為斑點狀。,,圖13,癌性空洞厚壁偏心空洞,癌性空洞偏心空洞內(nèi)壁凹凸不平,PET肺腫瘤顯像顯像劑 FDG(18F脫氧葡萄糖),胸部CT表現(xiàn)的演變,Caill

5、ot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,,侵入性肺曲霉?。↖PA）的特征,,,,暈輪征,實變,新月征,D 10 - 20,D 5 - 10,D 0 - 5,,,,,,,,伴隨的癥狀和體征：,伴隨癥狀和體征對鑒別診斷十分重要如呼吸困難伴四肢肌力減退很可能是神經(jīng)肌肉疾病如格林巴利綜合征或重癥肌無力等。突發(fā)性呼吸困難伴胸痛、咯血和休克等應(yīng)考慮是肺梗死。,某男性患者，咳嗽，咳膿痰1個月，加重伴神志昏迷入院

6、。動脈血?dú)馐綢I型呼吸衰竭。外院診斷支擴(kuò)合并呼衰。經(jīng)治療肺部感染控制，但呼吸機(jī)撤離困難。IPPV治療潮氣量400ml時呼吸機(jī)監(jiān)測氣道峰壓僅13cmH2O，說明通氣阻力不大。追問病史，在呼吸困難前有四肢肌肉萎縮，肌力減退1年，體查時發(fā)現(xiàn)四肢肌肉萎縮。最后確診為運(yùn)動神經(jīng)原病變。,相關(guān)病史,針對該異常發(fā)現(xiàn)的相關(guān)疾病，有的放矢地詢問病史，很可能獲得重要線索或診斷依據(jù)。如胸肩頸部針灸后呼吸困難應(yīng)疑及氣胸。高血壓病患者出現(xiàn)不明原因的干咳應(yīng)詢

7、問是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。肺炎患者有皮膚癤腫擠壓史應(yīng)作痰和血液細(xì)菌培養(yǎng)找金黃色葡萄球菌。,相應(yīng)的實驗室檢查結(jié)果：,根據(jù)異常發(fā)現(xiàn)合理選擇并適當(dāng)評估實驗室檢查結(jié)果，可以確立診斷或除外診斷。如呼吸困難有糖尿病史者應(yīng)測血酮體和動脈血?dú)夥治鲆悦鞔_有無酮癥酸中毒。呼吸困難并有突發(fā)心前區(qū)絞痛者應(yīng)做心電圖并測心肌酶譜以除外心肌梗死?？人詺饧被颊咦鲿r間肺活量可鑒別慢性阻塞性肺病或彌漫性間質(zhì)性肺病。,如肺部大片炎癥陰影， 抗生素治療不能吸收

8、， 有纖支鏡檢查指征。若纖支鏡窺視管腔未見異常， 應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步作支氣管沖洗行病原體檢查和經(jīng)纖支鏡肺活檢做病理檢查。對實驗室檢查結(jié)果應(yīng)適當(dāng)評價。檢查結(jié)果可以有假陽性和假陰性?？梢杂袦y定前誤差、 測定誤差和測定后誤差。,診斷和鑒別診斷臨床思維的要點,診斷思維的內(nèi)容：,診斷要求準(zhǔn)確和全面。正確的診斷才有準(zhǔn)確有效的治療，因此，正確診斷的重要性是不言而喻的。診斷應(yīng)包括部位、病因和病原體、病理解剖、 生理功能、分型分期分度、并發(fā)癥及伴隨癥。例如

9、支氣管擴(kuò)張癥患者還應(yīng)考慮有無合并感染及大咯血或呼衰（I型或II型）。支氣管哮喘是緩解期還是非緩解期，是輕度發(fā)作還是中度、 重度或極重度發(fā)作。,,,,,,,如有1例老年左下肺炎患者，經(jīng)治醫(yī)生診斷左下肺炎，而給予頭孢拉定4克靜脈滴注治療。但對血壓下降、皮膚濕冷和尿少等休克表現(xiàn)未予重視，也忽略了PaO239mmHg 這一重要異常發(fā)現(xiàn)，因此診斷中遺漏了感染性休克和I型呼衰，治療方案也未針對休克和呼衰處理，貽誤了治療。,診斷思維的原則：,一元論

10、： 盡可能用同一種疾病來解釋所有的臨床表現(xiàn)，切忌不可 “瞎子摸象” 式的將疾病表現(xiàn)割開來。如有1例女性患者，先后出現(xiàn)多系統(tǒng)異常表現(xiàn)，包括四肢對稱性肌無力和感覺減退，肝脾腫大，血糖增高，血清M蛋白增高，顏面皮膚色素沉著和多毛，曾在多科住院，最后確診為 POMES 綜合癥(骨硬化性骨髓瘤)。,常見?。?應(yīng)首先考慮常見病多發(fā)病，但也必須與罕見病作鑒別，以免遺漏罕見病。,左下葉支氣管開口一新生物，表面覆蓋白苔。腫瘤？結(jié)核？組織胞漿菌瘤

11、？,可治性疾?。?在診斷不清時多考慮可治性疾病，尤其要先考慮療效與治療遲早有關(guān)的疾病，以免貽誤病情影響預(yù)后。,器質(zhì)性疾?。?診斷功能性疾病要十分慎重，只有在排除器質(zhì)性疾病后才可以考慮功能性疾病。即使診斷了功能性疾病，仍要提高警惕，一旦發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的征象，及時修改診斷。1 例男性患者，長期乏力失眠，診斷為神經(jīng)官能癥。當(dāng)天臨睡前口服氯丙嗪50mg，自覺胸悶氣急，咳痰無力，遂來院急診。接診醫(yī)師體查未見明顯異常，診斷為 “神經(jīng)官能癥” ，考

12、慮讓患者回家，此時患者突然呼吸停止，神志喪失。經(jīng)口對口呼吸復(fù)蘇成功，神志也恢復(fù)，但仍胸悶氣急。經(jīng)肌注新斯的明0.5mg，患者癥狀明顯改善。收住神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，最后診斷重癥肌無力，當(dāng)天表現(xiàn)可能是氯丙嗪誘發(fā)重癥肌無力危象。,需鑒別診斷的疾病及鑒別方法：,診斷和鑒別診斷應(yīng)當(dāng)貫穿于疾病診斷和治療的全過程。入院時所作的診斷僅僅是最初診斷， 必須同時提出需要鑒別診斷的疾病和鑒別的方法如索取以往的資料（外院住院病史，X線胸片等），進(jìn)行有助于鑒別診斷的檢

13、查項目，試驗性治療等等。然后根據(jù)病情變化、治療反應(yīng)以及陸續(xù)收到的各種資料和檢查結(jié)果修改診斷或確立診斷。最終診斷的疾病可能是最初診斷，也可能是入院時的列入鑒別診斷中的的疾病，甚至是根本沒有列入鑒別診斷的疾病。,誤診漏診的原因,臨床資料收集不全面，不完整或不準(zhǔn)確： 涉及問診的技巧、體查的方法，實驗指標(biāo)和檢驗方法的選擇，當(dāng)然也與病人的合作有關(guān)。病人提供的病史往往是支離破碎的不系統(tǒng)及無條理的，甚至是錯誤的。對胸水患者，如未詢問生食魚蟹史，

14、就可能漏診肺吸蟲感染。有一例肺部感染I型呼衰患者，生前按細(xì)菌感染治療， 死后尸檢發(fā)現(xiàn)肺部大量肺孢子蟲，腎上腺皮質(zhì)萎縮。再進(jìn)一步追問病史發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未掌握該患者因嚴(yán)重皮膚病長期大量外用激素的病史，也未注意到藥物經(jīng)皮膚吸收問題，因此未按免疫抑制宿主肺部感染去考慮病原體，長期診斷為細(xì)菌性肺部感染，貽誤治療，教訓(xùn)深刻。,,為了診斷支氣管擴(kuò)張癥，應(yīng)選擇高分辨 CT，如作常規(guī) CT 攝片，可能不顯示支氣管擴(kuò)張征象。如考慮為縱隔淋巴瘤應(yīng)選擇增強(qiáng) CT

15、 或 MRI， 否則腫大淋巴結(jié)與縱隔大血管陰影的分辨困難。由于光線原因， 也可以影響鞏膜黃染和口唇紫紺的發(fā)現(xiàn)。,常規(guī)CT與HRCT,常規(guī)CT,HRCT,,,臨床思維和判斷不當(dāng),對于相同的臨床資料，可能產(chǎn)生不同的認(rèn)識和結(jié)論。這里有知識和能力的問題，也與經(jīng)驗的多少有關(guān)。有1例胸痛患者，胸 CT 顯示胸膜面上有邊緣光滑的低密度陰影。甲醫(yī)生診斷肺癌，建議手術(shù)治療，乙醫(yī)生認(rèn)為是活動性結(jié)核性胸膜炎，應(yīng)抗結(jié)核治療。丙醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)2年前該

16、患者患結(jié)核性胸膜炎已抗癆治療9個月，該陰影是遺留的包裹性胸水，病灶穩(wěn)定，可不必治療。,病情的影響：,表現(xiàn)不典型的病情或病情尚未充分展示以及罕見病都是引起誤診和漏診的原因。如1例低鈉血癥而神志不清患者，由于體檢發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大而誤診為腦血管意外。其實當(dāng)?shù)外c血癥糾正后神志即恢復(fù)正常，瞳孔直至出院時仍不等大，考慮先天畸形，與本次發(fā)病無關(guān)?；顒有苑谓Y(jié)核PPD試驗應(yīng)當(dāng)陽性，但在疾病早期及嚴(yán)重肺結(jié)核（如急性血行播散型肺結(jié)核）或由于營養(yǎng)不良等都可出

17、現(xiàn)假陰性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可累及肺部，盡管肺功能已有損害，胸部X線也已有異常，但病人若無胸悶氣急癥狀，一般不會做上述檢查就會造成漏診。,其它：,設(shè)備條件以及開展檢查項目的限制或病人拒絕檢查和無力負(fù)擔(dān)等也是影響疾病診斷和鑒別診斷的因素。如不開展肺血管造影和核素通氣/血流掃描就很容易漏診肺栓塞病人。不進(jìn)行肺容量和通氣功能測定，很難鑒別阻塞性或限制性肺疾患。不少肺部陰影通過活檢才能得以確診如經(jīng)皮、 經(jīng)纖支鏡或開胸的肺活檢。,如何權(quán)衡激素

18、治療AECOPD的利弊？,糖皮質(zhì)激素在治療AECOPD中的地位,2007年GOLD指出“吸入支氣管舒張劑 (特別是吸入β2-激動劑加用或不加用抗膽堿藥)和口服糖皮質(zhì)激素是有效治療COPD急性加重的手段 (證據(jù)A)”,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2009),糖皮質(zhì)激素在治療AECOPD中的作用,減輕氣道粘膜的炎癥

19、、水腫及分泌物亢進(jìn)上調(diào)β2腎上腺受體激動劑的敏感性降低氣道高反應(yīng)性減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長患者生命,中國誤診學(xué)雜志。2008；8（6）：1310-1311,宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素(GS) 建議口服潑尼松30-40mg/日，連續(xù)7-10天, 或靜脈給予甲潑尼龍（40mg/日）, 3-5天后改為口服。 延長給藥時間不能增加療效，相反會使副作用增加。,Global

20、Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007),糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的具體方案,與安慰劑相比，口服和靜脈皮質(zhì)激素副作用的 危險性升高藥物相關(guān)副作用 (OR: 2.29) 1高血糖癥 (OR: 5.48) 1體重增加2食欲增加2失眠2,全身用激素治療AECOPD的副作用,1. Wood-Baker et al. Co