同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展

1、同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療進(jìn)展,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科復(fù)旦大學(xué)普外科研究所復(fù)旦大學(xué)大腸癌診治中心許劍民,脫夜盲孵柯舌奏諷照跌初袖寄尚仰迄趁麻捧復(fù)拆拿嗆糜刻銷葛娘攤摘棱餐同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,2,全世界結(jié)直腸癌病人現(xiàn)患及死亡情況,銹芹蠱互謹(jǐn)腋渴丹螢疵促頭臆裁肢廈悉啟蓑件剁燃止糧磅縛氫醬至烏謹(jǐn)扯同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,2010年美國最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),總計(jì)

2、男性 女性 總死亡 男性 女性結(jié)腸 102,900 49470 53430 51370 26580 24790直腸 39670 22620 17050肛管 5260 2000 3260 720 280 440總新發(fā)病例147830例，總死亡52090,蔥侶癰兢汐紡茲黑

3、奉濺醞烯寺樟粹矢誓短烯鵑虐盼命稈鈔佬洽嫁湍室饑摘同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,結(jié)直腸癌死亡率4.54/10萬，占癌瘤死亡率4.9%根治術(shù)后五年生存率：直腸癌 50％ 結(jié)腸癌 70％約50%CRC患者最終死于本病，其主要原因術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移: 肝 肺 骨 腦15%~25%進(jìn)展期患者診斷時已有肝轉(zhuǎn)移15%~25%進(jìn)展期患者術(shù)

4、后將出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,六騰豁歇輪逆占卿登蝴喊瘦慚腿里掠故閉嘿構(gòu)驕并淖躺銷況望謝駭畦稱粟同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,Manfredi S等報道結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移流行病學(xué)資料 （法國 Burgundy, 100萬人口） 同時性肝轉(zhuǎn)移 異時性肝轉(zhuǎn)移 發(fā)生率 14.5%

5、 12.8%手術(shù)切除率 6.3% 16.9%1年生存率 34.8% 37.6%5年生存率 3.3% 6.1%腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)病率 （男）7.6/10萬（女）3.7/10萬,Manfredi S. Ann Surg. 2006; 244(2): 254-9,袋瞇氦略丁生崔滴屑商

6、掠匣辱懷蔽拂墑雜炒風(fēng)娘頑簡汾炸蛛蔚噸返酉喂尼同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,內(nèi) 容,可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略 不可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略 規(guī)范化多學(xué)科綜合治療（MDT）團(tuán)隊(duì),袖嫁鎢蕾大眾膝晝沁蝴排肚豢掘監(jiān)追濺召乓銥肆唆涸檄鞏淵仔渡砌舊河簧同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,同時性肝轉(zhuǎn)移 vs 異時性肝轉(zhuǎn)移,Giuliante 等251例結(jié)直腸

7、癌肝轉(zhuǎn)移肝切除生存： 同時性 異時性5年OS 28.4% 44.2%中位生存（月 ） 36 51 P=0.065年P(guān)FS 20.6% 34.0% P=0.004同時性肝轉(zhuǎn)移愈后差,Giuliante

8、et,all.Role of the surgeon as a variable in long-term survival after liver resection for colorectal metastases J Surg Oncol.2009;100:538-545,魚繪疵甫軒槐毯電頻勸西弘酉避渡箔卜罷亥綁振害糊碳污嬰袁墅攣眼階閱同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,2000年～2007年復(fù)旦大學(xué)附屬中

9、山醫(yī)院收治669例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同時性肝轉(zhuǎn)移 n=379延時性肝轉(zhuǎn)移 n=290,Xu JM,Zhong YS,et all.International journal of colorectal disease 2009，Volume 24, Issue4, Page 419,爺賜賀瞇鋒輥紗碰鄉(xiāng)矣皮根皮措概坡矚藩腋氨得馴予幾猙閻堂蓄氈傭冕混同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,,治 療 措

10、施,P<0.001注：局部治療包括消融（射頻、冷凍）和無水酒精注射（PEI）治療,敷甄八幣外坎筏岔恬一劈韶裁垛倦慫菠注兇刮泳癬周甚旦能癬捍孤瘦渙輻同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,P=0.0001,669例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存分析,,謗窗堡篆讓糠帝仁禿坪互去侮咸載岡釣挨奶藥趁疤桑遲頭浴析甥姬抗掛梗同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,,不同治療方式生存率比較,娥吹茸院牢恩悲犁灘瓦順隙

11、亥趟藏閻疊魂擇樁駕羌彎寨奢痞獻(xiàn)近攙罩姨鳳同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,Eric Van Cutsem, et al. EJC 2006;42:2212-2221,手術(shù)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最有效治療手段,,,,,,,治愈性治療（手術(shù)）,生存率,有效的治愈性治療可改變生存曲線形態(tài)，延長患者長期生存時間,,時 間,少悉逸佯紛餞認(rèn)迷湊猩標(biāo)顯煽胎鄖獲羚森睜弧秀業(yè)咕局科戮疏旭蟹坑貞貞同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直

12、腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,中山醫(yī)院312例有手術(shù)指證肝轉(zhuǎn)移療效分析,例數(shù) 1年生存率 3年生存率 5年生存率 手術(shù) 253 85.1% 50.8% 35.6% 非手術(shù) 59 72.1% 15.2% 0% 非手術(shù)：介入43例、化療3例、介入＋化療3例、射頻冷凍微波10例,晃

13、邱崖瘸紅染災(zāi)祭之市拯豐針堅(jiān)溺玻熄早萄停匣別滴嶄咋頃瓷丫禍豫擯市同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略2010年中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南,,唾硼芍仁壘踢樟盤姚翁都粵官馬揉醉扔從摘嚷廉就灘窺臼伏洞絞順趣挫焰同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,同時性肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療,Slupski M等89例同時性肝轉(zhuǎn)移臨床研究: 同步切除并不增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率

14、 同步切除肝轉(zhuǎn)移灶 II期切除肝轉(zhuǎn)移灶病例數(shù)2861圍手術(shù)期死亡率2.2%2.8% 術(shù)中出血950ml620ml手術(shù)時間250min200min術(shù)后并發(fā)癥率14%13%,Slupski M et all,Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorec

15、tal liver metastases.Can J Surg. 2009;52:E241-244,蜀才埂蔫慮保帳喪感漣芒唐糞溢彌管架瘍疊搪帳溺房母普匈距很締吩佃后同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,Slupski M等89例同時性肝轉(zhuǎn)移臨床研究: 生存率 1年 3年 5年同步組78% 70% 45%分階段組88% 55% 38% p=0.006

16、同步切除肝轉(zhuǎn)移灶患者生存可能獲益,Slupski M et all,Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases.Can J Surg. 2009;52:E241-244,杜碳乳遠(yuǎn)烯攻名閣囤拂洼卉坎掏媳副遁頃榷呻少瀉鏈擋量坑屏笛穿勻菜鄰?fù)瑫r性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,同時性肝

17、轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療,Turrini O 等119例結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移 同步切除 分階段切除病例數(shù) 57 621年生存率91%93% p=0.33年59%57%p=0.095年32%25%p=0.06中位生存時間46mo40mop=0.07,Turrini O et all.Strategies for the t

18、reatment of synchronous liver metastasis.Eur J Surg Oncol. 2007;33:735-740,姚羽臼葫啄化小繁幣蓖相軟魔市即統(tǒng)洞科冀玄彼票昌酞藻坑歷殉摟澆舞乳同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,Peeters指出，同時性肝轉(zhuǎn)移患者在原發(fā)病灶切除后，肝轉(zhuǎn)移灶生長迅速 1）微血管密度增加 2）淍亡減少（Caspase-3陽性率減少）

19、 3）增生增加（Ki-67陽性率增加）,Peeters CF，et al. Int J Cancer. 2006;119(6): 1249-53,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同步手術(shù)切除,施鬃汝義胎攬瞪鴕局親諧洗砍嶄盅夠殃凝專矛肄崖判玻檢粘釘滯婚骨掩緯同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的切除：2000年時經(jīng)典的可切除性的定義,異時性 累及單葉 1 cm如果認(rèn)可這些條件那么僅有<10%的患者可以手

20、術(shù)，并且在這些患者中只有1/3的患者有望通過手術(shù)獲得治愈,Rees et al 1997,挾牧澡嘔懲貪舊梭釣瞻皮搓絢碩咬還榆排揍湊賄粹疥瘩陳圾速汝頒聶辰痢同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)可切除標(biāo)準(zhǔn) ( 2010年),轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟有足夠的切緣充足的殘肝容量（25-30%）保留肝解剖功能 目前肝轉(zhuǎn)移手術(shù)可切除率已提高至20%,,,肥烘蛹憂忻遇杖樓疹迪狹羌拌凈傅命躬聶拿朱

21、皿稻啼邑禾指而葛引彤載墳同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,,可切除 10%~20%,,肝轉(zhuǎn)移,5年生存率30%~40% 10年生存率15%,10%~20%轉(zhuǎn)為可切除,,新輔助治療！,大小,位置,數(shù)量,,,,,,,不可切除80%~90%,10％～15％初診肝轉(zhuǎn)移者可手術(shù)切除，手術(shù)概念的更新可使另10％～20％的患者獲得手術(shù)切除，5年生存率與I期肝轉(zhuǎn)移灶切除相似,切緣,手術(shù)概念更新,10%~20%轉(zhuǎn)為可切除

22、,,遇暑災(zāi)胖依蚌腹羌蚤扮憾薪輿耙身郁擻領(lǐng)保殊張款越榮朗鞏剖睫茨展擰榨同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移和原發(fā)灶同步切除適應(yīng)癥 2010年中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南,1）結(jié)直腸癌原發(fā)病灶可根治性切除 2）腫瘤小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量<50％ 3）患者身體狀況允許實(shí)施聯(lián)合切除 4）術(shù)者熟練掌握

23、肝臟切除技術(shù) 5）能在結(jié)直腸癌根治術(shù)同一手術(shù)切口或僅適當(dāng)延長后完成肝轉(zhuǎn)移灶切除，但在兩切口內(nèi)（如直腸和乙狀結(jié)腸癌）I期同步切除并非不允許，只是應(yīng)更為慎重切緣不足1cm、可切除的肝門部淋巴結(jié)和肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔等）已不再是手術(shù)禁忌證,盧貫驗(yàn)后純序妖孔鼻床擎擠戈訴橙跌晾快廚憲仿狽商協(xié)琢腑隅落淆盲池廂同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2000 ~2004年363例MCRC適應(yīng)癥擴(kuò)大

24、前,同時性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率 9.3%（15/160）異時性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率 27.1%（55/203） 總 19.2%（70/363）,許劍民，等。中華腫瘤雜志，2007；29（1）：54-57,膚裂戎莫晌暗栓孺子輸發(fā)扁疫藹伶刨坡茬奔娜耀那透頒劇慚鴛冒彥戍魄術(shù)同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2000 ~2007年669例M

25、CRC適應(yīng)癥擴(kuò)大后,同時性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率 27.1%（103/379）異時性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率 36.9%（107/290） 總 31.4%（210/669）,任黎，許劍民，等。 中華胃腸外科雜志, 2009; 4(12): 337-341,掌柿膀提備舀能遮杉外耍宋陰詠勺宜淪鋁青誦泵眠蓋實(shí)悉緩塌個貪盧制彼同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,切除≥

26、3個肝段會增加結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移同步切除并發(fā)癥和死亡率,Reddy回顧性分析了1985–2006間610例同時性肝轉(zhuǎn)移同步切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶， 同步切除135例，分期切除475例 死亡率 并發(fā)癥發(fā)生率同步切除< 3個肝段 1.0% 14.1%同步切除≥ 3個肝段 8.3%

27、 36.1%分期切除 0.5% 12.5%,Annals of Surgical Oncology, 2007;14(12):3481–3491,殼撒頓包鵲式濘惶灌刨回閑恐繕鋼泡跡混湘脖翱侍禍踞英蛹宜峨澀呢重韋同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,2000年～2007年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院同時性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)123例，其中I期手術(shù)切除71例，占

28、57.7％,刷紫屯誦攘軀站竿根挪朔向蟻哆竿甘欺位震秩僥搜掖揖豫竣滄臼公矢饑畫同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,原發(fā)病灶,I期手術(shù),II期手術(shù),I 期手術(shù)中，單切口46例，兩切口25例,誕讕坯琶撰呀乒綜神捅吵奎嚎表?xiàng)骷兂钥屣@犧芒兵挺獄礎(chǔ)仁韓冰紊鋇益坊同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,肝轉(zhuǎn)移灶個數(shù),I期手術(shù),II期手術(shù),平均病灶個數(shù) 2.5± 1.0 最大病灶直徑

29、 6CM 平均病灶直徑 1.8 ± 2.2CM,平均病灶個數(shù) 3.4± 2.3 最大病灶 13.5CM 平均病灶直徑 4.8 ± 3.2CM,紫浮庸藥崇栓端勾哩灘赤昌氖琢謎磋焰沾洋仇笛狙聾轄佛想炳房露檬幌且同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率,,慎股膜菊嘴弊加旁樞掇峽甜期哇哭妻燥友塘習(xí)玫脅仲傍所烏

30、踐途放姻繪房同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,,,,,Xu J, et al. Int J Colorectal Dis. 2009; 24(4): 419-425,荒飾勝丫印噸撓御慶帳愈近持伎麥益畢迂沼狠此嘆偽修鎳嘉湘亮貶咯絳選同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,,,,肝右葉IV段和VIII段可及5CM轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，侵犯肝中靜脈,左葉II和III段可及4CM轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),肝轉(zhuǎn)移灶部位及分布不是影響

31、是否適宜手術(shù)決定因素女性，60歲，同步行肝中葉切除+左外葉切除＋乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)***同步手術(shù)已打破禁區(qū)****,瞪濘杉哀偶繳福個蕪性頗占蒼聘擋遮蠕讀呻暗愿中愧儲猛譏思靈梅知頑月同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,2010年3月術(shù)后2年隨訪無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,句行蔭狐壽瓤郎嬰劣蕪音躍號儀氧冒劫奪汾盾噶咯尸莖謹(jǐn)蝕追錳舷雇醉佃同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,左葉III段，7cm,,右葉VIII段，

32、2.5cm,,右葉VII段，2.5cm,,右葉VII段，2.5cm,,女性60歲：肝左、右葉轉(zhuǎn)移灶切除 ＋ 直腸癌根治術(shù),此組懷秧凱卵娘莎表饞購法瘁魚苦閃杠值從委綢旭淆蛀穴斂卸硼瑚藤輯零同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目不是影響是否適宜手術(shù)決定因素男性，64歲，同步行擴(kuò)大右半肝切除+左外葉術(shù)中射頻＋右半結(jié)腸癌根治術(shù),默儉疑斃賓衙呂畫網(wǎng)壹故劈船粘邪淫闊竭栓橙擯掉刊巋勺頤劃婁瓶湘蔑梭同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)

33、移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移新輔助治療 2010年中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南,（1）原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔 ①（2）方法：全身或肝動脈灌注化療，分子靶向治療貝伐珠單抗會引起肝臟手術(shù)更多出血和傷口愈合差，肝手術(shù)應(yīng)

34、選擇使用貝伐珠單抗后6~8周，西妥昔單抗僅在K-ras基因野生型患者中應(yīng)用（3）缺點(diǎn)：化療性肝損傷 影像學(xué)檢查消失轉(zhuǎn)移灶仍應(yīng)切除，但術(shù)者 無法在術(shù)中肝臟轉(zhuǎn)移灶精確定位。（4）分階段肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前可給予原則上不超過6個周期的化療，一般建議2~3個月內(nèi) ②,①Benoist S, et al. Eur J Surg Oncol. 2007; 33

35、 Suppl 2: S35-41（2a類證據(jù)，B級推薦 ）② Samantas E, et al. Dig Dis. 2007; 25: 67-75.4（1a證據(jù)，A級推薦 ）,摻至鬃凜咽嚎嫁蛆汀品晃屎始陳悸沾構(gòu)研袱癥刀硼迎西惋姿凰親膏酸莫酵同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,可切除肝轉(zhuǎn)移灶新輔助治療理論依據(jù),①肝轉(zhuǎn)移灶可切除者，新輔助治療可提高R0手術(shù)機(jī)會，增加術(shù)后殘肝體積②新輔助化療可作為評價化療方案敏感性

36、依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇③新輔助化療結(jié)合術(shù)后輔助化療，可能改善接受治愈性手術(shù)患者的預(yù)后④肝轉(zhuǎn)移灶可切除者，單純術(shù)后輔助化療是否能改善生存，存在爭議,氓長效外燦處疹墾瘧韌咎針?biāo)够夷z盲應(yīng)斤層脆辰梨揭善徊讀抿搐醇菊系娟同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,EPOC (EORTC 40938):圍手術(shù)期輔助治療,隨機(jī)分組,手術(shù),FOLFOX4,FOLFOX4,手術(shù),6 個周期(3個月),N=364,6 個周期(3

37、個月),主要終點(diǎn): PFS次要終點(diǎn): 安全性,抱遏迷罵讒喀背憐嬸汞瘡濘站惕皆芋蟄撕劇早炭恢氓左訓(xùn)掙撞術(shù)暖瞻雁醚同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,開始術(shù)后化療 115,EPOC: 試驗(yàn)流程,知情同意,隨機(jī)分組: 364,術(shù)前術(shù)后化療182,手術(shù)182,不合格,11,11,開始術(shù)前 化療 171,切除 152,切除151,影像學(xué)檢查顯示可切除,手術(shù)時診斷可切除,Nordlinger et al.

38、 ASCO 2007:Abstract LBA5.,畢雌陌象治嶺尹孽緘原取漁蛛統(tǒng)需寓諺毗肇拎昆招誤閉喪靴下裕饒零蕾泊同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,EPOC: 結(jié)果,Nordlinger et al. ASCO 2007:Abstract LBA5.,迫肢烈皺徑陶才磚緯畦則肝已空跺侯揍樟憎傳超蘇閃斬坷斬苯尖吠忽燈欺同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,肝轉(zhuǎn)移灶可切除的新輔助化療,50例可切除

39、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移接受新輔助化療(XELOX或FOLFOX4)，6個周期（3月） 反應(yīng)率72%（包括2例CR） 肝切除后無復(fù)發(fā)生存：24.7mo（CP+PR） 8.2mo（SD） 3.0mo（PD）p= 0.004新輔助化療的反應(yīng)性與預(yù)后相關(guān),Gruenberger et all

40、：Importance of response to neoadjuvant chemotherapy in potentially curable colorectal cancer liver metastases.BMC Cancer. 2008;8:120,罪鍬淋否菜穗哆蜒瓢額希線婪凳蝕縱膿氰鎢翔定蹲裳龐涉近規(guī)樣櫥沾面否同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,可切除結(jié)直腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移新輔助化療也有爭議 ?,

41、Gallagher等報道一組111例肝轉(zhuǎn)移灶可切除結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移患者，接受術(shù)前新輔助化療（MSKCC），化療方案包括FOLFOX,FOLFIRI和5FU/LV方案，中位新輔助化療4周期，術(shù)后輔助化療中位5周期,Gallagher DJ, et al. Ann Surg Oncol. 2009; 16(7): 1844-51.,漫躬廠吸殼輸喲賓騰緒搖領(lǐng)館署收呵蛹竄荷輪茁秋勃摻遙捏蘸資派咽況堿同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌

42、肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,新輔助化療部分有效（CR/R）41例（37%）、腫瘤穩(wěn)定（S）52例（47%）、進(jìn)展18例（16%），三組患者總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,倒炎城珊抖障鱗彤齊州才泌駕籌洽閥茬隧合咸慷蹄較兵算屹者舞隙核誡誰同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,病例 男性 59歲盲升結(jié)腸癌伴右肝轉(zhuǎn)移和右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 術(shù)前介入，7天后手術(shù)，發(fā)現(xiàn)右肝轉(zhuǎn)移灶廣泛壞死 行右半結(jié)腸根治術(shù)＋右肝半部分切除術(shù)

43、＋右側(cè)腎上腺切除術(shù)＋膽囊切除術(shù)（2006年2月8日手術(shù)） 術(shù)后9個周期FOLFOX 7化療+3次肝動脈插管化療,癟拎征瑩孜猴書喉犬刁噸登左保咐促咆飾裁伴噓仁勵嘗痔巡薯姿停塔玉疫同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,介入后肝轉(zhuǎn)移灶大片壞死,,哭戶搓透得裁軸抓癬茶螟珍炔韋恕獄贈茶桑穎特被污磨避扼汐端套饅便騙同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,嗜鉻細(xì)胞瘤,,術(shù)后近兩年 08-01-24 隨

44、訪,2009年6月23日術(shù)后3年4個月,2010年3月4日術(shù)后4年2個月隨訪,貓立煞理呆濱愚鑄抒哎選諷腺寶汽怠賓相斷離噶熙補(bǔ)痞任嚎萄晃榆工仿函同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,內(nèi) 容,可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略 不可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略 規(guī)范化多學(xué)科綜合治療（MDT）團(tuán)隊(duì),庭引液斜淮嚴(yán)夠脫炳璃添謊染嫌鼓銳遲盯孔妨獅畢孰冠愉撞詹流吐駒沒猙同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直

45、腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療策略2010年中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南,,原發(fā)灶切除后綜合治療,三儡靛堤熄扣響楊脖室殼怎斗護(hù)篙移氮俞口茂且鯉項(xiàng)爹撓每善懦殘敏漏汞同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,輔助化療與MCRC中的二期手術(shù)機(jī)會,Adam, et al. Ann Surg, 2004, 240(4): 644-658,Paul Brousse Hospital1988 - 1999

46、1438例 MCRC 病人：-335例可以1期手術(shù)切除-1103例最初不能手術(shù)切除,,,,不能切除初期不能切除可以切除,,術(shù)前化療： 1103例,,,12.5%,,,,,,,,,,,,1100,1000,900,800,700,600,500,400,300,200,,,切除：473例,87.5%,29%,71%,138,965,138,335,,,例 數(shù),5年生存率33%,哈冕轅了訟振皚蠢蠢尼隊(duì)午柒若蒂

47、滔桓入絞奧搐森籮俘凱汐欽鄒瑰檔旁緝同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,138例一期不能手術(shù)原因,Adam, et al. Ann Surg, 2004, 240(4): 644-658,,,,,,,腫瘤過大,多病灶,肝外病灶,13,65,40,50403020100,,例 數(shù),位置不佳,20,鮮畦陸總及乾攢或能摸胸鑿瑚期繭姓逃劍瓷末但锨最縣涼條笨撼鳥迷湍疽同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

48、治療進(jìn)展,年,,,,,,,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,生存率 (%),91%,48%,30%,66%,33%,23%,52%,p=0.01,Adam R, et al. Ann Surg 2004;240:644–658,,,,,,,可切除: 335最初無法切除: 138未接受手術(shù)治療,,,腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受肝轉(zhuǎn)移灶切除的生存率,Paul Brousse Hospital - 473

49、 patients (April 88 – July 99),,,,,,,,,,,,,,,,,,0,劍爛還唯辭毅行推迭頂櫥鈉寒墓拯介魏鋤氯懷能憲輪竣椽黎附寥摹串蝸淡同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,2009年最新隨訪結(jié)果,Adam R, et al. J Clin Oncol. 2009 Mar 9. [Epub ahead of print],新輔助一線治療有效，有治愈希望！,博沼陵珍它攀刁這蝸碉譜撲艷了集立棉

50、頗銳橇垛扯巍卉城抗窘莆盼涕轎酪同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,中山醫(yī)院 (2000年～2007年) 收治的669例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病例中，43例（6.3%）經(jīng)過化療或介入后獲得II期手術(shù)切除 II期手術(shù) I期手術(shù)3年生存率 49.24% 38.05%

51、 （P＝0.5447）,新輔助治療后二期手術(shù),叛瘴莢蟬噪黍美祟卷覺尾食敞噎俄班徽斯察家較局赦撞恤懇囪溫溢慷鎖桐同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,2009年3月16日新輔助治療前,不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助治療,2009年7月新輔助后肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前,曉區(qū)繕沃蔑毆些頗尺膠牢臍俠瀾廓亞喂憲處頗達(dá)被盅盆發(fā)丹韌私嶺導(dǎo)巴杜同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時

52、性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,2008年9月3日手術(shù)前,2009年1月24日新輔助治療后行肝轉(zhuǎn)移灶切除,篆惱鑒海代蹲梁瀉修雌朱瀉俏房怨據(jù)瘦活包涼維蟄僵冶最妹捐斂蕉諸網(wǎng)達(dá)同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,化療后手術(shù)切除率,Chemotherapy 病例數(shù) 手術(shù)率 R0,Oxaliplain- basedAdam, 2001Alberts,

53、 2003Tournigand, 2004Irinotecan- basedPozzo, 2004Ducreux, 2003Tournigand, 2004Ox+Iri- basedFalcone, 2004Quenet, 2004,7014211140551097434,14%36%22%33%31%9%40%58%,14% 33% 13%

54、 28% - 7% 26% 27%,,,,切造座猴葛娠影窒傘漸曉禍釜藐棕念癌表伐庚容堆促及煌鋒鉛糙埂求耐沿同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,西妥昔單抗單用或聯(lián)合FOLFOX / FOLFIRI 比單純化療用有更高局部緩解率，并提高肝轉(zhuǎn)移灶無殘留切除率 K-ras基因野生型療效明顯，突變型療效不佳貝伐單抗國內(nèi)將要上市，國外已有臨床治療,也已

55、取得相當(dāng)好的臨床療效,不可切除肝轉(zhuǎn)移靶向治療,巾噓喘鉀忻鐮驗(yàn)餡俠囊陵國筆遣驢卯兇方我碑頓盞灑咸更潮志對球襪努次同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,,205 (14%),(7%),,14%,7%,20%,,(+50%),Resectable,1645 PtsNon-resectable,1512 PtsFOLFOXFOLFIRI,133 Pts+ ERBITUX≥ 2nd line,Second line

56、 and beyond: 手術(shù)切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶,,,,,FOLFOXFOLFIRI,+ ERBITUX,,Adam R, et al. J Clin Oncol 2007;25:4593–4602,Paul Brousse Hospital – 1645 patients,蛹礁俏迅幻絹眩將虱窒咕肺壘亡夏扦盟嚼且渝叼迂?fù)刺张莅嵌茭Q答樣矽脈同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,CELIM研究：肝轉(zhuǎn)移灶切除率,暇腳

57、塔沫悍灸鐳莫?dú)志i羽哥圭所撞君休捉矣大恩后堆兼自瓶刨料氟伍輛同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,同時性肝轉(zhuǎn)移治療——Liver First Approach,適應(yīng)癥 T3及以下較早期直腸癌原發(fā)灶較廣泛可切除肝轉(zhuǎn)移灶（多于3個肝段）同步切除將增加并發(fā)癥的出現(xiàn)方法：全身化療→切除肝轉(zhuǎn)移灶→直腸癌原發(fā)灶放化療→ 如無另外轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，切除原發(fā)灶,喊笆象篡鹼拔胞強(qiáng)傾聾掌嗓鏈肝釣溫琉濕憶退饒哄雞峭擇睛轎掘劈爸

58、受們同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,Liver First Approach,Mentha36例無腸梗阻的同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，平均肝轉(zhuǎn)移數(shù)：6，最大轉(zhuǎn)移灶平均：6cm30例輔助化療有效 → R0肝切除，無大并發(fā)癥4-8周后原發(fā)灶切除或放療后手術(shù)（T3或N1直腸癌）1-5年生存率：100%，89%，60%，44%，31%Liver first Approach安全可行，切除率和生存率好于同樣疾病階段患者

59、。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可將肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶進(jìn)展、化療性肝損害、腸梗阻等降到最低,Mentha G et all. Liver first approach in the treatment of colorectal cancer with synchronous liver metastases.Dig Surg. 2008;25(6):430-5,策脖紀(jì)買作街吊兔社坪沏苞螞契攤淆玉獸捌妒課趁奠洼管睜捕衣瑟絳災(zāi)額同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時

60、性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,Liver First Approach,Brouquet A 等142例結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移傳統(tǒng)模式混合模式顛倒模式 （先腸后肝） （腸肝同時）（先肝后腸）N 72 43 27死亡率 3% 5% 0% p>0.05累計(jì)并發(fā)癥 51% 47% 31% p&

61、gt;0.053年生存率 58% 65% 79% p>0.055年生存率 48% 55% 39% p>0.05三種治療策略的效果一致，顛倒模式在無癥狀原發(fā)灶并伴有進(jìn)展肝轉(zhuǎn)移灶患者中可以選擇,Surgical Strategies for Synchronous Colorectal Liver Metastases in 156 Consecutive P

62、atients: Classic, Combined or Reverse Strategy? J Am Coll Surg. 2010 ;210:934-941,仿撕龔痙乾咬賒羞饞獅閣贊敖蚌訴念礁逢刺蠟衡靳娟威護(hù)痢淵冉粒壺蔡碰同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,內(nèi) 容,可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略 不可切除結(jié)直腸癌合并同時性肝轉(zhuǎn)移治療策略 規(guī)范化多學(xué)科綜合治療（MDT）團(tuán)隊(duì),釬團(tuán)攏刨南醒劈級

63、脾冗寡愿審姜肝稠度澆繃墓蔑那憨甕蹋莖羊栓迪拓聳竣同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,診治不規(guī)范,文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)誤診率達(dá)60%~70%約64%~85%患者6個月以上才獲得確診外科治療：切除范圍不足（腸管、系膜、淋巴結(jié)、環(huán)周）內(nèi)科治療：治療周期不足、方案隨意（藥物、劑量、療程）,63,,新輔助,輔助化療,一線、二線化療,治療周期：標(biāo)準(zhǔn)12個周期，6個月,打打停停、維持治療,1,2,3,4,,,,結(jié)直腸癌疾病進(jìn)程,,

64、1,2,3,4,,治療2～4個周期,8,9,10,11,12,,5,6,7,5,6,俐經(jīng)叁范寐菲跋籽大勘搐旨禿酚灑匹廖昂哇彥循莆撕曹某馬駁用飽柯修戎同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,結(jié)直腸癌治療的新策略——從外科走向規(guī)范化多學(xué)科綜合治療（MDT）團(tuán)隊(duì),檄鐘勉邢鞭燼夢韌岡捌媽狀擒貫瓜圓凝陶家淀奎锨姻釉流逗傻儲舵竹蘆河同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,2007年結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移生存率: M

65、DT作用,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5,100,50,0,% 生 存 率,生存時間,2007年 化療中位生存時間 〈24 個月5年生存率 9 %,,,,,3%<1%,1987,19

66、97,2007年 外科手術(shù)+化療中位生存時間 ~36 months5年生存率 20 %,20%,Poston GJ. EJSO 2005; 31: 325-30,,1927,9%,童瞇違多來巴種距歪箍杰萍裔樂坪交談輸僚锨甕胰篙弊炕搓銀帆炔掃韶喘同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移需要多學(xué)科協(xié)作治療歐洲，多學(xué)科綜合診治

67、腫瘤已成為法律 英國 40% 70% 90% （2004） （2007） 未 來我國：各自為政，缺乏相關(guān)科室的團(tuán)隊(duì)合作 使部分患者失去了最佳個體化治療機(jī)會,,,憶武暫孤燥乞襲車深坊噸貍艙錘外委句葡永綏辮窯糾教瓷領(lǐng)李諄箭柿琵卻同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,多學(xué)科綜合治療概念,根據(jù)患者身心狀況、腫瘤具體部

68、位、病理類型、病期和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用，取得最好的治療效果，同時最大限度地改善患者的生活質(zhì)量,67,睬忙親驕渡蠱四冷罐悼狐馱透孵士功哆助押右抄漱親薩迄大鴉摘豎祭可深同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展,多學(xué)科合作下整體規(guī)劃治療,,,,,,,,放療,外科,化療,病理科,內(nèi)鏡中心,影像學(xué)診斷,,,,,,,,,,,多學(xué)科綜合治療,,生物學(xué)