尿崩癥及其治療

1、⒈掌握尿崩癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則⒉熟悉和了解病因及發(fā)病機(jī)制,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,定義病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,尿崩癥指精氨酸加壓素(arginine vasopressin, AVP, 又稱(chēng) antidiuretic hormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征,定 義,滲透壓

2、感受器,口渴,視上核,室旁核,滲透壓,ADH分泌示意圖,ADH的分泌與作用：合成部位：下丘腦視上核(AVP)、 室旁核(OXT)屬下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，神經(jīng)元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上核)垂體神經(jīng)束，傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)ADH的作用與機(jī)制：AVP屬蛋白質(zhì)激素，通過(guò)cAMP系統(tǒng)起作用,,ADH分泌示意圖,1)滲透壓調(diào)節(jié)： 下丘腦視上核細(xì)胞及附近有滲透壓感受器 血漿滲透壓正常：280～310mOsm/(kg·H2O

3、)， 血滲壓在280～284mOsm/kg·H2O時(shí)，AVP分泌2)血容量及血壓調(diào)節(jié)： 左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器 頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈處有壓力感受器,ADH釋放的控制調(diào)節(jié),,3)神經(jīng)調(diào)節(jié)： 組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放 從臥位變?yōu)榱⑽?，AVP水平上升2倍 4)口渴 5)糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值,血漿滲透壓,口渴,滲透壓閾值,尿滲透壓,,一、繼發(fā)性尿崩癥 任

4、何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩癥；病變?cè)谙虑鹉X正中隆起以下者為暫時(shí)性尿崩癥下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細(xì)胞性垂體炎創(chuàng)傷性尿崩癥約10%,病因與發(fā)病機(jī)制,,,二、 特發(fā)性尿崩癥 約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經(jīng)核團(tuán)抗體 三、 遺傳

5、性尿崩癥 家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經(jīng)垂體素)蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)破壞,四、 按照發(fā)病機(jī)制分類(lèi): 1 中樞性尿崩癥　由于下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細(xì)胞破壞導(dǎo)致AVP嚴(yán)重缺乏或部分缺乏 2 腎性尿崩癥　家族性、間質(zhì)性腎炎、電解質(zhì)紊亂等引起腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙 3 妊娠期尿崩癥　具中樞性和腎性尿崩癥特點(diǎn) 　常見(jiàn)妊娠后三個(gè)月發(fā)生，分娩后自然緩解。循環(huán)AVP酶增高

6、, 與AVP降解增加有關(guān),血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)24h尿滲壓：40～400mOsm/kg·H2O禁飲后達(dá)600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)24h尿量 1000～2000ml晝尿：夜尿 = 3～4:112h夜尿≤750mlSG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009血漿AVP: 2.3～7.4pmol/L禁水后明顯上升,正常人血、尿滲透

7、壓及尿量的變化,,1.可見(jiàn)于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確尿量 > 4L/d (可達(dá)18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降智力接近正常2.伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀,中樞性尿崩癥,臨床表現(xiàn),,正常人禁水一定時(shí)間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無(wú)明顯變化,尿滲>8

8、00mOsm/kg·H2O;尿崩癥的表現(xiàn)相反,1.禁水試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,禁水方法,禁水時(shí)間8～12h不等，視每日尿量多少而定試驗(yàn)前測(cè)體重,BP,尿比重或尿滲壓禁水后每2h排尿一次,測(cè)尿比重或尿滲壓禁水后每1h測(cè)體重,BP有條件時(shí),試驗(yàn)前及結(jié)束時(shí)可測(cè)血滲壓,1) 體重減少>3%～5%2) BP下降>20mmHg以上 3) 體位性低血壓4) 連續(xù)2次尿滲壓上升 < 30mOsm/kg·H2

9、O5) 連續(xù)2次尿量和尿比重變化不大,結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示,正常人禁水后: 尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重>1.020 血滲壓無(wú)明顯變化 尿滲壓 > 800mOsm/kg·H2O,結(jié)果判斷,尿崩癥患者禁水后尿量不減少, 尿比重 < 1.010血滲壓升高尿滲壓變化不大; 尿滲壓<血滲壓,部分性尿崩癥: SG: 可以 > 1.015，但是 血滲壓,部分性,正常人,精神性多飲,完全性中樞

10、性,腎性尿崩癥,加壓素試驗(yàn),方法: 在禁水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示”后,測(cè)定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測(cè)尿滲壓和血滲壓以作為對(duì)照結(jié)果： 正常人尿滲壓變化不大 精神性多飲者與正常相似尿崩癥尿滲壓上升>9%以上,2.禁水-加壓素試驗(yàn),,1) 尿量 > 4～10L/d2) SG: 1.005～1.0033) 尿滲透壓150mmol/L)5) 血漿AVP下降6) 禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓、尿

11、比重不能增加7) ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀,診斷標(biāo)準(zhǔn),,1. 精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗(yàn)后上述檢查正常 2. 腎性尿崩癥: 家族性X連鎖遺傳性疾??；出生后出現(xiàn)癥狀，男孩多見(jiàn)，伴有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高3. 慢性腎臟疾?。河心I小管疾病表現(xiàn)，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕,鑒別診斷,病因: 腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦 1 . 暫時(shí)性尿崩癥：術(shù)后第一天發(fā)生，數(shù)天

12、內(nèi)恢復(fù) 2 .持續(xù)性尿崩癥：持續(xù)數(shù)周者可形成永久性尿崩癥 3. 三相性尿崩癥(垂體損傷)： ①急性期：尿量增加，尿滲壓下降，持續(xù)4~5天。原因 為神經(jīng)原性休克(AVP不釋放) ②中間期：尿量減少，尿滲壓上升，約5~7天。此時(shí) AVP溢出損傷神經(jīng)元 ③持續(xù)期(永久性尿崩癥)：神經(jīng)元損傷,創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床特點(diǎn),,一、激素替代治療： 1. 水劑加壓素: 5 ~ 10U

13、, 作用時(shí)間3 ~6h;手術(shù)時(shí)使用 2 .長(zhǎng)效尿崩停: 鞣酸加壓素注射液 5U/ml 0.1~0.2ml開(kāi)始, 使用 量以尿量 < 2500ml為宜 3. DDAVP(1-脫氨-8右旋精氨酸加壓素)人工合成AVP類(lèi)似物, 鼻噴 吸入或皮下或肌肉或靜脈或口服(商品名 彌凝) 給藥,治 療,二、非激素類(lèi)抗利尿劑: 1. 氯磺丙脲：0.2～0.5g qd, 刺激垂體釋放AV