葡萄膜炎及其治療

1、葡萄膜炎及其治療,首都醫(yī)科大學(xué) 北京同仁醫(yī)院眼科 王 紅,葡萄膜炎的概念,狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念：葡萄膜 視網(wǎng)膜 的炎癥 視網(wǎng)膜血管 玻璃體,,葡萄膜炎的類型,解剖分類：前、中、后和全葡萄膜炎臨床和病理特點(diǎn)：肉芽腫性和非肉芽腫性病因分類：感染性、非感染性、特發(fā)性、偽裝綜合征、其他,虹膜炎: 炎癥限于虹膜和前房

2、房水細(xì)胞、前房閃輝 晶狀體后間隙無(wú)細(xì)胞虹膜睫狀體炎:炎癥發(fā)生于虹膜和睫狀體 房水細(xì)胞、前房閃輝 晶狀體后間隙細(xì)胞前睫狀體炎:炎癥限于前部睫狀體 前玻璃體內(nèi)細(xì)胞,前葡萄膜炎的類型,中間葡萄膜炎,概念: 睫狀體平坦部 玻璃體基底部 周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜 炎癥和增殖性疾病,,后葡萄膜炎,視網(wǎng)膜炎原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥視網(wǎng)膜

3、脈絡(luò)膜炎原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥波及到脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜炎原發(fā)于脈絡(luò)膜的炎癥,,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎原發(fā)于脈絡(luò)膜的炎癥波及視網(wǎng)膜神經(jīng)視網(wǎng)膜炎發(fā)生于視乳頭及附近視網(wǎng)膜的炎癥性疾病視網(wǎng)膜血管炎原發(fā)于視網(wǎng)膜血管的炎癥視網(wǎng)膜血管周圍炎發(fā)生于視網(wǎng)膜血管周圍的炎癥,,全葡萄膜炎指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡(luò)膜和/或視網(wǎng)膜特發(fā)性葡萄膜炎不能確定病因，又不能將其歸類急性葡萄膜炎炎癥持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，一般不超過(guò)3個(gè)月慢性葡萄膜炎炎癥持續(xù)3個(gè)月以

4、上,葡萄膜炎 病因復(fù)雜 種類繁多 治療棘手 容易復(fù)發(fā) 常見(jiàn)致盲眼病葡萄膜炎的發(fā)生 與自身免疫反應(yīng)有關(guān)葡萄膜炎的治療 以抑制免疫反應(yīng)為主,免疫抑制劑分類,第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法封閉和破壞所有進(jìn)行有絲分裂的細(xì)胞第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞第三類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞亞群或某一環(huán)節(jié),第一代免疫抑制劑及療法,X線全身

5、照射糖皮質(zhì)激素生物堿抗生素氨基酸對(duì)抗劑抗代謝劑烷化劑嘌呤類似物嘧啶類似物葉酸類似物,第一代免疫抑制劑及療法毒副作用,白細(xì)胞減少機(jī)體防御功能降低：感染機(jī)體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤肝毒性腎毒性,第二代免疫抑制劑及療法,所有淋巴組織照射胸腺切除脾臟切除胸腺插管引流血漿交換抗淋巴細(xì)胞血清糖皮質(zhì)激素,第三代免疫抑制劑及療法,環(huán)孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗體,葡萄膜炎治療進(jìn)展,1.

6、 抗CD3、CD4抗體、T細(xì)胞疫苗2. CsA、FK5063. 誘導(dǎo)粘膜耐受：口服4. 抗IL-2抗體、魔彈5. 抗代謝劑、DNA交聯(lián)劑：麥考酚酸酯 6. 誘導(dǎo)特異性T細(xì)胞凋亡7. 抑制性免疫因子8、前房相關(guān)免疫偏離,FK506作用機(jī)制,FK506—FK506結(jié)合蛋白↓抑制Calcineurin磷酸酶活性↓抑制NFAT的激活↓抑制IL-2mRNA的轉(zhuǎn)錄↓抑制免疫反應(yīng),FK506適應(yīng)癥：Behcet病

7、 Vogt-小柳原田綜合征 其他頑固性葡萄膜炎劑量： 0.1-0.15mg/kg.d治療時(shí)間: 8個(gè)月-2年,FK506副作用,腎毒性肝毒性高血壓高血糖胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)毒性 ……,環(huán)孢霉素A（環(huán)孢素）(CsA),CsA——

8、環(huán)親和素↓鈣神經(jīng)素結(jié)合↓抑制鈣依賴的磷酸酶活性↓抑制NFAT活性↓抑制IL-2轉(zhuǎn)錄↓抑制T細(xì)胞激活,環(huán)孢素治療葡萄膜炎的指征,Behcet病Vogt-小柳原田綜合征交感性眼炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎合并的葡萄膜炎其他各種頑固性葡萄膜炎,環(huán)孢素的治療方案,開(kāi)始劑量：5mg/kg/天，治療3-6個(gè)月減量維持劑量：2mg/kg/天，療程：1-2年無(wú) 效 時(shí)：CsA + 強(qiáng)的松 CsA + 苯丁酸氮芥

9、 CsA + 硫唑嘌呤,環(huán)孢素治療葡萄膜炎的注意事項(xiàng),點(diǎn)眼劑對(duì)葡萄膜炎無(wú)效治療時(shí)間長(zhǎng)注意副作用費(fèi)用高注意與其他藥聯(lián)合使用,苯丁酸氮芥,有以下特點(diǎn)：作用確實(shí)可靠作用緩慢作用持久作用廣泛作用溫和、毒副作用小,苯丁酸氮芥的適應(yīng)癥,葡萄膜炎嚴(yán)重：血管炎、前房積膿 葡萄膜炎多次復(fù)發(fā)病程長(zhǎng) 葡萄膜炎復(fù)發(fā)頻繁 葡萄膜炎頑固 治療獲得肯定的效果,開(kāi)始劑量：0.1-

10、0.2mg/kg.d 治療5-6個(gè)月減量療程：1-2年副作用：男性不育 白細(xì)胞減少 月經(jīng)紊亂,糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,降低毛細(xì)血管通透性降低中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化性抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞激活抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在炎癥部位聚集抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞粘附分子表達(dá),糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體釋放抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成抑制嗜堿性粒細(xì)胞釋放組織胺抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺降低組織

11、中組織胺含量抑制新生血管形成,糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用,降低循環(huán)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量抑制淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能降低血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平,糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑在葡萄膜炎中的應(yīng)用,指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中間葡萄膜炎有前房反應(yīng)者,前葡萄膜炎的治療,炎癥程度 藥物及給藥頻度嚴(yán)重炎癥 2%后馬托品眼膏 Bid（前房積膿） 拂雷 15分鐘-小時(shí)點(diǎn)眼一次

12、 雙氯氛酸鈉 q2h中等度炎癥 2%后馬托品眼膏 qd 0.1%醋酸氟美松龍 4-6次/天輕度炎癥 2%后馬托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.1%醋酸氟美松龍 1-3次/天,,,,結(jié)膜下注射,點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同對(duì)中間和后葡萄膜炎無(wú)效易引起繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障難以立即中止藥物的作用給患者增加痛苦

13、強(qiáng)力抗瞳劑結(jié)膜下注射常用注射至粘連與不粘連交界處,口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥,1.單純葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎嚴(yán)重的后葡萄膜炎嚴(yán)重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè) 嚴(yán)重的前葡萄膜炎,口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎炎癥性腸道疾病類肉瘤病Reiter綜合征復(fù)發(fā)性多性軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征,口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥,3.不能耐受

14、眼周注射的葡萄膜炎患者對(duì)制劑過(guò)敏嚴(yán)重疼痛持續(xù)的眼壓升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*結(jié)核梅毒,糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間,疾病類型 根據(jù) 疾病的嚴(yán)重程度 患者的耐受常用最初劑量為：1-1.2mg/kg.d維持劑量一般為15-20mg/d常與其他藥物合用,,糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的副作用,水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用骨髓和肌肉改變內(nèi)分泌紊亂代謝障礙眼局部副作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用

15、心血管系統(tǒng)副作用其他,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng),地塞米松靜脈注射對(duì)下丘腦—垂體抑制作用強(qiáng)輸液本身的反應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)肉體痛苦與口服效果相似,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng),點(diǎn)眼方面的問(wèn)題選擇藥物不當(dāng)用藥頻度過(guò)低用藥頻度過(guò)高劑量不夠方法不當(dāng),糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng),大劑量的濫用關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎Fuchs綜合征Behcet病白色葡萄膜炎輕度的前葡萄膜炎,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng),對(duì)治療指征不明確造成的濫用或誤用Behcet

16、病可局部應(yīng)用可短期應(yīng)用可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用Fuchs綜合征必要時(shí)僅局部應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng),對(duì)某些體征的意義不清楚而造成或?yàn)E用前房閃輝：血房水屏障功能破壞高眼壓鈍挫傷反應(yīng)性（網(wǎng)脫）葡萄膜炎恢復(fù)期細(xì)胞：炎癥,介紹我國(guó)葡萄膜炎中幾種常見(jiàn)類型的治療方法 ★ Vogt-小枊原田綜合征 ★ Behcet病 ★ 強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎 ★ 皰疹病毒性前葡萄膜炎 ★ Fuchs綜合征,Vogt-小柳

17、原田綜合征,眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎前段：羊脂狀或塵狀KP、Bussaca結(jié)節(jié)、 易發(fā)生虹膜后粘連后段：脈絡(luò)膜炎、視乳頭炎、神經(jīng)視網(wǎng) 膜炎、漿液性視網(wǎng)膜脫離、 Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)、晚霞狀眼底,臨床表現(xiàn),眼外表現(xiàn)皮膚毛發(fā)：頭皮過(guò)敏、眉毛、睫毛、 頭發(fā)變白、白癜風(fēng)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)模糊 輕度偏癱、失語(yǔ)

18、、精神改變聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)：聽(tīng)力下降、耳鳴,病程進(jìn)展規(guī)律,前驅(qū)期： 眼發(fā)病前3-7天感冒樣表現(xiàn)后葡萄膜炎期： 眼發(fā)病后2周內(nèi)前葡萄膜炎受累期： 眼發(fā)病后2周-2個(gè)月前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期：眼發(fā)病2個(gè)月以后,VKH治療后葡萄膜炎期： 糖皮質(zhì)激素：為首選藥物 早期應(yīng)用、足量、維持較長(zhǎng)時(shí)間 早上頓服 強(qiáng)的松 1-1.2 mg/Kg/日

19、 7-10天后病情好轉(zhuǎn)開(kāi)始逐漸減量 20mg/日以后持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，劑量 減幅小，治療時(shí)間8個(gè)月以上 嚴(yán)重者開(kāi)始用甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注 3天后改為口服強(qiáng)的松,VKH治療,前葡萄膜炎受累期： ① 同后葡萄膜炎期 ② 2%后馬托品眼膏 拂雷前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其它免疫抑制劑如：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥具體方案應(yīng)因人而異

20、 苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d 強(qiáng)的松 15-20mg/日 后馬托品眼膏 拂雷,并發(fā)癥治療 并發(fā)性白內(nèi)障 炎癥完全控制3個(gè)月 后才可手術(shù)治療 繼發(fā)性青光眼 藥物治療、手術(shù)治療 視網(wǎng)膜下新生血管膜 藥物治療、激光治療,Behcet病,葡萄膜炎 口腔潰瘍 皮膚損害 生殖器官潰瘍等為特征 多系統(tǒng)受累的炎癥性疾病,眼部表現(xiàn)

21、 反復(fù)發(fā)作全葡萄膜炎 前段：非肉芽腫性炎癥 約25%伴前房積膿 后段：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和 視網(wǎng)膜血管炎,治療局部用藥 糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼 非甾體類消炎藥點(diǎn)眼 睫狀肌麻醉劑散瞳全身用藥 糖皮質(zhì)激素 急性期--大劑量、短期應(yīng)用 慢性期--小劑量、聯(lián)合其他

22、 免疫抑制劑,免疫抑制劑：苯丁酸氮芥 環(huán)磷酰胺 環(huán)胞霉素A FK506免疫調(diào)節(jié)劑：α-干擾素 抑制淋巴細(xì)胞增殖,強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎強(qiáng)直性脊椎炎 約25%并發(fā)前葡萄膜炎臨床表現(xiàn) 男性多見(jiàn) 雙眼先后交替發(fā)作 易復(fù)發(fā) 急性非肉芽腫性前葡萄膜炎

23、,治療糖皮質(zhì)激素 局部點(diǎn)眼 全身用藥 視盤水腫 黃斑水腫 短期口服強(qiáng)的松睫狀肌麻醉劑散瞳非甾體類消炎藥 局部：點(diǎn)眼 全身：口服,皰疹病毒性前葡萄膜炎 HSV-I 角膜葡萄膜炎 前葡萄膜炎 HZV 前葡萄膜炎 部分伴有皮膚感染

24、 臨床表現(xiàn) 急性非肉芽腫性前葡萄膜炎,治療 抗病毒 局部點(diǎn)眼 ACV、GCV、CC 口服 ACV (病情嚴(yán)重者) 糖皮質(zhì)激素 點(diǎn)眼（慎重） 非甾體類消炎藥 點(diǎn)眼、口服 中藥,Fuchs綜合征 （虹膜異色性葡萄膜炎） 慢性非肉芽腫性葡萄膜炎 前葡萄膜炎為主,臨床表現(xiàn) 眼球無(wú)充血 KP為中等大小、彌散性分布

25、 虹膜脫色素改變 Koeppe結(jié)節(jié) 瞳孔不粘連,并發(fā)癥 并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼,治療 不用散瞳 糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼，不能長(zhǎng)期應(yīng)用 非甾體類消炎藥點(diǎn)眼 并發(fā)癥治療 青光眼：藥物治療、手術(shù)治療 白內(nèi)障：超聲乳化+人工晶體植入,治療葡萄膜炎必須注意的問(wèn)題（1）葡萄膜炎種類繁多

26、不同種類，不同治療措施（2）糖皮質(zhì)激素是常見(jiàn)有效藥物 給藥途徑、劑量、療程應(yīng)根據(jù) 病情及患者對(duì)藥物反應(yīng)而定,（3）對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效、依賴或不能耐受者 應(yīng)及時(shí)、合理應(yīng)用其它免疫抑制劑（4）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及其它免疫抑制劑 應(yīng)注意適應(yīng)癥、禁忌癥、毒副作用 密切觀察病情變化,（5）中西醫(yī)結(jié)合可提高療效（6）盡量尋找病因及誘導(dǎo)復(fù)發(fā)因素 以便采取防治措施（7）不要濫用抗生素（8）