髕骨軟化癥診斷與治療

1、髕骨軟化癥的診斷與治療,丹江口市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科楊明煜,,,,,,,,,,,病因,髕骨軟化癥,髕骨軟化癥（chondromalacia patellae，CP），又稱髕骨軟骨炎，是引起膝前痛的常見原因之一。對髕骨軟化癥的普查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其患病率高達(dá)36.2％，且女性發(fā)病率高于男性。目前其病因尚不清楚，是骨科面臨的一個難題?，F(xiàn)就其研究近況及我科特色治療作一綜述,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,創(chuàng)傷學(xué)說　　創(chuàng)傷、膝部撞

2、擊或髕骨急性脫位均可直接或間接造成髕骨軟骨損害，引起髕骨軟骨軟化?！　　∪粘＿\(yùn)動，如打太極拳、跑步過多、下山時(shí)速度過快、上下樓梯過多等,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,髕骨不穩(wěn)定　　髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕骨、低位髕骨、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。高髕骨是指髕韌帶過長引起髕骨滑動時(shí)的不穩(wěn)定。,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,髕骨不穩(wěn)定　　Q角是股四頭肌腱與髕韌帶延長線形成的夾角，正常值應(yīng)小于15

3、°，若大于20°則視為異常。由于Q角的存在，膝關(guān)節(jié)在伸直過程中，髕骨受到股四頭肌肌力牽拉的同時(shí)也產(chǎn)生一向外的分力。Q角越大髕骨向外分力也越大，髕骨越不穩(wěn)定，同時(shí)也造成髕股關(guān)節(jié)壓力的異常分布,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,髕骨骨內(nèi)壓增高　    骨內(nèi)壓是反映骨內(nèi)血液循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)。髕骨的血供主要在中部、內(nèi)1／3和髕尖區(qū)。由于髕周動脈環(huán)和髕前叢（髕網(wǎng)）在膝前軟組織損

4、傷或膝關(guān)節(jié)過度活動時(shí)易受損，從而影響髕內(nèi)血供和靜脈回流，發(fā)生骨內(nèi)靜脈淤阻，產(chǎn)生骨內(nèi)高壓,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,軟骨溶解學(xué)說　　滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的血漿酶可以更多的進(jìn)入滑液，其活性也增高，從而溶解軟骨，使軟骨中的硫酸軟骨素含量增高，軟骨變性失去彈性。,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,軟骨營養(yǎng)障礙　    髕骨軟骨是一種無血管、神經(jīng)和淋巴管的組織，滑液

5、是位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的少量、淡黃色、清亮的液體。在正常的膝關(guān)節(jié)內(nèi)約有1~2 ml滑液，滑液的基本成分為血漿滲出液，并有透明質(zhì)酸、膠原蛋白和蛋白多糖。　　當(dāng)關(guān)節(jié)活動時(shí)，軟骨受壓變形，基質(zhì)內(nèi)的細(xì)胞外液被擠壓出來，當(dāng)負(fù)重解除壓力消失，則軟骨因其彈性使之恢復(fù)，軟骨由此獲得營養(yǎng)。相反若壓滲作用消失，關(guān)節(jié)軟骨因不能獲得足夠的營養(yǎng)而發(fā)生退變。,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,自身免疫學(xué)說　　林共周發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨表面組織具有阻止抗膠原抗體

6、進(jìn)入軟骨深層組織的功能，對深層軟骨組織有保護(hù)作用。 在關(guān)節(jié)軟骨損傷病人的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)有抗Ⅱ型膠原的抗體，由此認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨損傷后滑膜炎的病理機(jī)理可能與Ⅱ型膠原的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，提出軟骨損傷的病理進(jìn)程中可能有Ⅱ型膠原的自身免疫反應(yīng)參與,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,髕股壓力的影響　　多年來，大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)接觸高應(yīng)力對髕骨軟化癥的影響，認(rèn)為高應(yīng)力所致的退變首先導(dǎo)致軟骨基質(zhì)的破壞，使膠原纖維網(wǎng)架斷裂，

7、蛋白多糖喪失；基質(zhì)破壞還使正常的微環(huán)境發(fā)生變化，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的退變　　發(fā)現(xiàn)適當(dāng)應(yīng)力環(huán)境對維持關(guān)節(jié)軟骨的完整性具有非常重要的作用，缺乏足夠的應(yīng)力，即使保留關(guān)節(jié)活動，軟骨仍不能有效地獲得營養(yǎng)，因此導(dǎo)致軟骨退變?！　〗陙眢x股關(guān)節(jié)壓力分布不均已引起重視，認(rèn)為應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因。,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點(diǎn),,,的診斷髕骨軟化癥,髕骨軟化癥的診斷主要依靠患者自有癥狀以及結(jié)合影像學(xué)（X線、CT、MRI等）的表現(xiàn)來進(jìn)行確診。對

8、于鑒別診斷有困難的患者還要進(jìn)行相關(guān)血液生化檢查來明確診斷,,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點(diǎn),,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,髕骨軟化癥患者多有外傷史和慢性勞損病史，起病緩慢。膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，上下樓梯及下蹲時(shí)膝部疼痛加重。髕骨周圍及髕下方壓痛陽性，膝關(guān)節(jié)有摩擦音，多無明顯的活動受限。,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點(diǎn),,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,髕骨研磨試驗(yàn) 檢查時(shí)使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)

9、節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，伴有粗糙的磨擦感、磨砂音和患肢膝關(guān)節(jié)的疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點(diǎn),,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,髕骨活動度 　　完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側(cè)緣，向內(nèi)推移髕骨。一般將髕骨的四分之一寬度定為一度。正常情況下髕骨的內(nèi)移程度在1-2度之間，超過二度說明髕骨活動度太大，小于一度說明髕骨外側(cè)支持帶緊張，即髕骨

10、內(nèi)移受限檢查陽性。髕骨軟化癥患者可因其外側(cè)支持帶的緊張往往髕骨活動度小于一度,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點(diǎn),,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,單腿下蹲試驗(yàn)　　囑患者單腿持重，在不扶持物體的情況下自然下蹲，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，甚至不能下蹲的狀況或者即使能勉強(qiáng)蹲下但蹲下后單腿不能起立。 　　髕骨軟化癥患者由于關(guān)節(jié)軟骨面的脫落，身體壓力直接作用于軟骨破損處，單腿下蹲試驗(yàn)呈陽性,

11、,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點(diǎn),,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,股四頭肌角（ Q 角） 仰臥，伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點(diǎn)做連線并向遠(yuǎn)側(cè)延伸，自髕骨中心點(diǎn)向脛骨結(jié)節(jié)做連線，這兩條線之間的銳性夾角就是股四頭肌角（Q角）。 正常Q角男性為10°-15°， 女性是10°-19°。如果Q角女性大于25°，男性大于15°，則屬于不正常角度，易發(fā)生髕骨軟

12、化、髕骨脫位。,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點(diǎn),,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,X線檢查　　　患肢X線正側(cè)片可見髕骨邊緣骨質(zhì)增生，軟骨表面有囊狀吸收區(qū)，骨硬化改變及粗糙不平，髕骨關(guān)節(jié)間隙狹窄，軸位片髕骨位置外移，少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)中“關(guān)節(jié)鼠”,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點(diǎn),,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,CT、MRI檢查　　CT對診斷髕股排列錯亂及股骨髁發(fā)育不良有診斷價(jià)值，可作為X線片診斷的補(bǔ)充手段　　　M

13、RI表現(xiàn)分為四期:Ⅰ期表現(xiàn)為軟骨輪廓正常,軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號.Ⅱ期表現(xiàn)為軟骨變薄或輕度不規(guī)則,可伴局灶性信號改變.Ⅲ期表現(xiàn)為軟骨毛刷樣變或明顯變薄或軟骨缺損.Ⅳ期表現(xiàn)為軟骨缺損并軟骨下骨暴露、軟骨下骨質(zhì)伴有硬化和囊變,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點(diǎn),,,的診斷髕骨軟化癥,,關(guān)節(jié)鏡檢查　　關(guān)節(jié)鏡下檢查，根據(jù)Ogilvie-Harris對髕骨軟骨損傷的分類方法：　　Ⅰ級，閉合期－軟骨面有微小裂痕，小水泡樣改變，探針觸之有軟

14、化感　　Ⅱ級，開放期－軟骨皸裂，破碎，纖維化，外觀呈蟹肉狀　?、蠹墸浌窍掠不墓琴|(zhì)外露或伴有股骨髕面關(guān)節(jié)軟骨的退變 　　關(guān)節(jié)鏡檢查是髕骨軟化癥早期確診與治療的有效手段之一,,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對髕骨軟化發(fā)病機(jī)理的研究逐漸加深。針對相應(yīng)病因病理的髕骨軟化癥的治療方法也有很多種?？偟膩矸职ūＪ刂委熀褪中g(shù)治療兩大類，各有療效,,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,手術(shù)治療　　(

15、1)改善髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂，使半脫位或傾斜的髕骨復(fù)位（脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)、髕骨近端順位術(shù)）　　(2)關(guān)節(jié)鏡治療髕骨軟化癥（關(guān)節(jié)鏡削切清理術(shù)、清理術(shù)合并髕骨外側(cè)支持帶切開術(shù)）　　(3)人工髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)　　(4)非手術(shù)治療方面（藥物、支具、電刺激療法、功能康復(fù)、手法治療）,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,髕骨軟化癥的其它治療　　　　近年來，組織工程、細(xì)胞因子、基因治療等方面的研究為髕骨軟化癥的治療提供了新的思路和

16、方法　　　Freed將關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞種植到PGA、TLA上進(jìn)行體外培養(yǎng)與體內(nèi)培養(yǎng)，證實(shí)體外三維立體培養(yǎng)6周后細(xì)胞數(shù)擴(kuò)增了近83倍，達(dá)到正常關(guān)節(jié)軟骨水平　　　Kim用可降解多聚材料PLGA，按照所需制成各種形狀，將新鮮的軟骨細(xì)胞植入支架材料上體外培養(yǎng)1周后移植入體內(nèi)，形成透明軟骨組織　　　細(xì)胞因子、基因治療目前雖還處于臨床試驗(yàn)階段，但初步研究顯示，它們對軟骨病變的治療具有有效性和可靠性。隨著研究的進(jìn)一步深入，它們必將成為重要的治療手段

17、,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,手法治療原理　　髕骨是一個籽骨，它的穩(wěn)定的運(yùn)行軌道，全靠周圍軟組織的互相協(xié)調(diào)作用。軟組織發(fā)生了病變，髕骨就會偏離原來的運(yùn)行軌道,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,手法治療原理　　膝關(guān)節(jié)的活動，每時(shí)每刻都有髕骨參加，而髕骨上下的七個小關(guān)節(jié)面，會和股骨關(guān)節(jié)面相吻合?！　∪珞x骨周圍的軟組織有一處因損傷而發(fā)生攣縮或弛緩，都將影響髕骨關(guān)節(jié)面和股骨關(guān)節(jié)面的吻合。　　即會出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)就出

18、現(xiàn)不吻合，而髕骨下面的各個小關(guān)節(jié)面邊緣均有突起的骨嵴，關(guān)節(jié)不吻合，這些骨嵴就和股骨關(guān)節(jié)面互相摩擦而損傷關(guān)節(jié)軟骨，使之漸漸變得粗糙不光滑,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,手法治療原理　　　髕骨偏離原來的運(yùn)行軌道，和股骨關(guān)節(jié)面異常摩擦、撞擊，關(guān)節(jié)周圍的滑囊和滑膜，也必受到繼發(fā)性損傷，并可累及脂肪墊發(fā)生充血和肥厚?！　　〗Y(jié)果導(dǎo)致潤滑髕骨關(guān)節(jié)面和周圍軟組織的滑液也得不到充分供應(yīng)。髕骨周圍的軟組織失去了滑液的充分供應(yīng)，就會運(yùn)動不暢

19、，加速軟骨的磨損與退化,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,手法治療原理　　髕骨周圍軟組織的損傷，本身也引起疼痛、滯動等。這樣，由于髕骨軟骨缺乏滑液的供應(yīng)和微循環(huán)障礙而缺乏營養(yǎng)，在加之摩擦撞擊的損傷，它自然出現(xiàn)因退變而軟化　　從以上病機(jī)分析可知，髕骨軟化癥的原因，不是髕骨本身的問題，而是它周圍的軟組織損傷所致,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,非手術(shù)治療方法－－中藥薰蒸　　中藥薰蒸加速了氣血的流通，增加組織灌流，

20、從而起到了“活血化瘀”、“祛瘀生新”的作用。　　　中藥熏蒸具有明顯的消炎、鎮(zhèn)痛作用，能有效地消除關(guān)節(jié)囊及滑膜炎癥，松解關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶彈性，降低骨內(nèi)壓，改善骨內(nèi)微循環(huán)，改善了膝關(guān)節(jié)局部的血液供給，達(dá)到了氣行血暢、通則不痛的效果,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,非手術(shù)治療方法－－手法治療　　手法能起到活血化瘀、祛瘀生新的作用。髕骨四周的推拿手法能緩解局部滑膜炎癥反應(yīng)。而適度滑移、研磨髕骨，能改善髕骨骨髓內(nèi)血運(yùn)

21、，加快靜脈血液回流，降低骨內(nèi)壓，減輕骨組織內(nèi)神經(jīng)末梢的刺激　　　上下滑推、提拿髕骨和被動活動膝關(guān)節(jié)的手法，可減少髕骨與四周組織之間的黏連，加大髕骨活動范圍。通過壓痛點(diǎn)按壓，改善膝關(guān)節(jié)肌肉、韌帶等軟組織異常收縮，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的不平衡，減輕血循環(huán)瘀滯導(dǎo)致營養(yǎng)障礙和代謝產(chǎn)物的積聚，打破炎癥、疼痛、肌痙攣的惡性循環(huán),股四頭肌Q角示意圖,,正常髕骨位置,,髕骨軟化癥X線片,,股四頭肌Q角示意圖,,髕骨不穩(wěn)定因素,,髕骨關(guān)節(jié)的壓力,,髕骨軟骨破