髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)

1、第十章 髕骨軟骨軟化癥的康復(fù),學(xué)習(xí)要求掌握髕骨軟骨軟化癥的定義掌握髕骨軟骨軟化癥的臨床特點(diǎn)掌握髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)治療 熟悉髕骨軟骨軟化癥的病因熟悉髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)評(píng)定了解髕骨生物力學(xué)功能 了解髕骨軟骨軟化的基本病理,第一節(jié) 概 述,一、病因二、髕骨軟骨軟化的分級(jí)三、髕骨形態(tài)和髕骨軟骨組成四、髕骨的主要生物力學(xué)五、髕股關(guān)節(jié)接觸面與膝屈伸角度的關(guān)系六、病理,定 義,髕骨軟骨軟化癥：又稱髕骨軟骨病，是多種

2、原因引起髕骨軟骨及相對(duì)應(yīng)的股骨滑車軟骨面的軟骨磨損且呈進(jìn)行性病變，導(dǎo)致軟骨軟化、纖維化、潰瘍、剝脫等而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痠軟、疼痛、活動(dòng)受限。屬臨床常見病，多發(fā)生在40歲以上中老年人、運(yùn)動(dòng)員和體育愛好者。,髕骨軟骨軟化癥這一診斷名詞只是對(duì)手術(shù)中所見髕骨軟骨面病變的形態(tài)學(xué)描述。髕骨軟骨軟化主要說明髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，應(yīng)視其為軟骨的病理狀態(tài)，而不是一種臨床綜合征。,一、病 因,髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，而是由于各種原因引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的

3、力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨半脫位或傾斜，致使髕股外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過度集中引起軟骨磨損。,而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂、軟骨逐漸脫落。這一系列變化與髕股關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)紊亂密切相關(guān)。,常見的原因:,軟骨軟化原因,生物力學(xué)原因,生物化學(xué)原因,急性,慢性,疾病,醫(yī)源性,退行性,,,,,,,,,,,,,,二、髕骨軟骨軟化的分級(jí),Outerbridge根據(jù)軟骨退變鏡下特征性表現(xiàn)將其分為五級(jí)。0級(jí),正常,軟骨呈白色。Ⅰ級(jí),

4、軟骨連續(xù)性完好,但軟骨表面出現(xiàn)腫脹及軟化。,Ⅱ級(jí),軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,但范圍小于1.3cm。Ⅲ級(jí),病理表現(xiàn)同Ⅱ級(jí)，但病變范圍大于1.3cm。,Ⅳ級(jí),軟骨下骨裸露，無(wú)法與骨關(guān)節(jié)相區(qū)分，有些情況下,關(guān)節(jié)軟骨可因分層作用而呈斑片樣剝脫。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）軟骨軟化常發(fā)生在女性和超體重患者。,三、髕骨形態(tài),(一)形態(tài) 髕骨關(guān)節(jié)面是不對(duì)稱卵圓形，橫徑較長(zhǎng)，頂點(diǎn)指向肢體遠(yuǎn)端，它與股骨滑車相關(guān)節(jié)。髕骨的關(guān)節(jié)面由

5、中央嵴分為內(nèi)外兩個(gè)面，這兩個(gè)面的相對(duì)面積變化較大。根據(jù)面積大小的變化將髕骨分為四型，見圖。,從Ⅰ型到Ⅳ型髕骨，髕骨的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸變小，外側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸變大。其中Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定型髕骨，Ⅲ和Ⅳ型極可能是髕骨半脫位后在不平衡應(yīng)力作用下繼發(fā)的不穩(wěn)定型。,髕骨分型：右圖示。Ⅰ型：內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面的大小大致相等，都有輕度凹面。Ⅱ型：內(nèi)側(cè)面略小于外側(cè)面，內(nèi)側(cè)面稍扁平或輕度突出。,Ⅲ型：與外側(cè)面比較，內(nèi)側(cè)面明顯減小，內(nèi)側(cè)面突出甚至垂直。Ⅳ型

6、：沒有中央嵴或內(nèi)側(cè)面。,(二)髕股關(guān)節(jié)接觸面與膝屈伸 角度的關(guān)系,通常情況下，髕骨并非完全位于股骨滑車內(nèi)，隨膝關(guān)節(jié)屈伸，髕股關(guān)節(jié)間接觸面不斷發(fā)生變化。 膝關(guān)節(jié)屈曲10°～20°時(shí)，髕骨下極內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面同時(shí)與股骨滑車相接觸。隨關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕骨與滑車的接觸面逐漸向近側(cè)、外側(cè)移行。,膝關(guān)節(jié)屈曲45°時(shí)，髕股關(guān)節(jié)接觸面積達(dá)最大值。 屈曲90°后，隨屈曲度數(shù)進(jìn)一

7、步增加，髕骨對(duì)應(yīng)股骨的內(nèi)外側(cè)接觸面逐漸分離而相互獨(dú)立。,(三)髕股關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成,主要成分是膠原纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細(xì)胞的分布可分為若干個(gè)不同的區(qū)。,越靠近軟骨下骨，軟骨細(xì)胞的密度越大，反之，越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細(xì)胞的密度越低。髕骨軟骨營(yíng)養(yǎng)：髕骨軟骨沒有血運(yùn)，一般認(rèn)為軟骨淺層的軟骨細(xì)胞從關(guān)節(jié)液中攝取營(yíng)養(yǎng)，軟骨深層軟骨細(xì)胞從軟骨下

8、骨攝取營(yíng)養(yǎng)。,四、髕骨的主要生物力學(xué),髕骨的主要生物力學(xué)功能在于增加股四頭肌的力臂。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕股關(guān)節(jié)間的應(yīng)力也加大，與此同時(shí)髕股關(guān)節(jié)間的接觸面積也增大，增大的接觸應(yīng)力分布于較大的接觸面積。,如果膝關(guān)節(jié)由屈曲位對(duì)抗應(yīng)力伸直，則與上述情況相反，髕股關(guān)節(jié)間應(yīng)力增大而接觸面積變少，使關(guān)節(jié)面軟骨單位面積上承受作用力更大。,五、病 理,髕骨軟骨軟化的基本病理：病變開始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及

9、到淺層只是后來(lái)發(fā)展的結(jié)果。這種病變可以觸知，但看不到，且表面光滑完整。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸粘多糖蛋白的減少。,閉合性軟骨軟化是最早的病灶（Ⅰ級(jí)）。此時(shí)的軟骨軟化只能用探子檢出。軟骨喪失了正常的彈性，在用器械加壓后可觀察到“壓痕性水腫”。有些病例的髕骨關(guān)節(jié)面可觀察到明顯的水泡。,開放性軟骨軟化即關(guān)節(jié)面軟骨連續(xù)性中斷。Ⅱ級(jí)病變出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的裂縫。裂縫可為淺層或深達(dá)軟骨下骨，裂縫可進(jìn)展成纖維化（Ⅲ級(jí)）。軟骨翳可由于裂縫向水平或沿切線延伸至

10、軟骨下骨。最后階段為軟骨下骨暴露（Ⅳ級(jí)）。,第二節(jié) 臨床特點(diǎn),一、典型癥狀和體征 前膝痛，在下樓、下蹲時(shí)痛加重，骨 磨擦感，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。二、髕骨影像檢查 (一)平片,X線片：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片幫助不大，需拍攝膝屈30～35°軸位片，才能清楚顯示髕骨半脫位或傾斜、髕股吻合角的變化等。(二)CT和MRI (三)關(guān)節(jié)鏡檢查,三、診 斷,(一)髕骨軟骨軟化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 髕骨后疼痛； 髕骨研磨試驗(yàn)

11、陽(yáng)性； 半蹲試驗(yàn)陽(yáng)性； 股四頭肌牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。只有具備以上四條才能確診為髕骨軟骨軟化癥。,四、鑒別診斷,(一)膝骨關(guān)節(jié)炎(二)髕骨半脫位和脫位(三)髕骨外側(cè)擠壓綜合征(四)髕骨周圍滑囊炎(五)半月板損傷,第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定,一、肌力二、關(guān)節(jié)活動(dòng)度三、疼痛,四、下肢肌柔韌性下肢肌柔韌性：腓腸肌、比目魚肌、腘繩肌、股四頭肌、髂腰肌、闊筋膜張肌、髂脛束及股內(nèi)收肌。髂脛束緊張會(huì)增加屈膝過程中對(duì)髕骨的外側(cè)牽拉

12、。,腓腸肌緊張會(huì)限制踝關(guān)節(jié)背屈，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移到距下關(guān)節(jié)，增加足外翻角度。足外翻伴隨著脛骨外旋，這樣就會(huì)增加Q角和髕骨外側(cè)軌跡。股內(nèi)收肌是保持髕骨在中心位置最重要的結(jié)構(gòu)。股內(nèi)收肌的大部分纖維起自大收肌肌腱，因此伸膝時(shí)使內(nèi)收肌緊張可以促進(jìn)股內(nèi)收肌的活動(dòng)。,五、Q角脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)與髕骨中點(diǎn)連線和髕骨中點(diǎn)與髂前上棘連線的夾角稱為股四頭肌角(Q角)。正常值為10～20°，男性平均為14°，女性為17°。若Q角大于

13、20°可以確認(rèn)膝異常。,影響Q角的因素:Q角受股骨頸傾斜度和脛骨旋轉(zhuǎn)的影響，測(cè)量時(shí)取仰臥位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)充分伸直。 如果膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，因脛骨相對(duì)股骨內(nèi)旋,Q角會(huì)減少。 股骨內(nèi)旋時(shí)，Q角增加。,一般認(rèn)為由于Q角的存在，膝關(guān)節(jié)在伸直過程中，髕骨受到股四頭肌牽拉的同時(shí)也產(chǎn)生一向外的分力。Q角越大髕骨向外的分力也越大，髕骨越不穩(wěn)定，同時(shí)也造成髕股關(guān)節(jié)壓力的異常分布。,六、X線1.膝關(guān)節(jié)屈曲30°

14、側(cè)位片上測(cè)量以下值： (1)Insall—Salvati指數(shù)：T/P平均比值為1.02，標(biāo)準(zhǔn)差為0.13。Insall—Salvati指數(shù)大于1.2提示高位髕骨，小于0.8提示低位髕骨。髕骨位置與髕韌帶的長(zhǎng)度有關(guān)。,右圖示Insall—Salvati法測(cè)量髕骨高度。T，肌腱長(zhǎng)度，在肌腱深部后面測(cè)量；P，髕骨最大對(duì)角線長(zhǎng)度。,(2)Blackburne—Peel指數(shù)： 以A/B比值來(lái)確定髕骨的高度。一般情況下 A/B比值為0.8(標(biāo)

15、準(zhǔn)差0.14)；A/B比值增高，提示髕股關(guān)節(jié)異常。,右圖示：Blackburne—Peel法測(cè)量髕骨長(zhǎng)度。高度表達(dá)為A(髕股關(guān)節(jié)后最下部分與膝關(guān)節(jié)線水平的垂直長(zhǎng)度)和B(髕骨關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度)之間的比值。,2.髕骨軸位片上測(cè)量以下值Merchant髕骨軸位片拍攝法。 (1)Merchant軸位片上測(cè)量滑車角與吻合角。,右下圖示：Merchant髕骨軸位片拍攝法?；颊咂脚P，膝關(guān)節(jié)在桌邊屈曲45°置于一支撐物上。照相盒置于膝下30

16、㎝皮膚上，與X線投照方向垂直，X線在水平線下與其成30°角。,右下圖示：Merchant髕骨軸位片測(cè)量滑車角和吻合角?；嚱?BAC)被參考線分為二等分。第二條線(AD)從滑車溝到髕骨嵴。如果髕骨嵴頂點(diǎn)位于參考線外側(cè)，角度值為正值；如果在內(nèi)側(cè)，角度值為負(fù)值。,吻合角：反應(yīng)髕骨與股骨滑車的相對(duì)關(guān)系。為了反映上述關(guān)系，先畫出滑車角的平分線，再在滑車角頂點(diǎn)與髕骨嵴的最低點(diǎn)之間作一連線，該兩連線之間的夾角即為吻合角。如果髕骨嵴的最低點(diǎn)

17、位于平分線外側(cè)，到吻合角為正值，反之，則為負(fù)值。,滑車角：滑車頂點(diǎn)(即底部)與內(nèi)外股骨髁最高點(diǎn)連線的夾角，即滑車角。高位髕骨：是指髕韌帶過長(zhǎng)引起髕骨活動(dòng)時(shí)的不穩(wěn)定，是髕骨軟骨軟化癥的潛在因素。常合并有髕骨不穩(wěn)定、脫位與股骨滑車發(fā)育異常。低位髕骨：是指髕韌帶過短引起髕骨位置過低。也是髕骨軟骨軟化癥的潛在因素。,(2) Laurin軸位片上測(cè)量髕股指數(shù)髕股指數(shù)(PFI)：是內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙與外側(cè)髕股間隙之比。正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙

18、等于或稍大于外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙，即髕股指數(shù)小于或等于1.6。臨床上97%髕骨疼痛病人的髕股指數(shù)大于1.6。髕股指數(shù)增大，髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬提示髕骨輕度傾斜。,右下圖示：Laurin軸位片攝片法。患者坐于檢查桌上，足部靠近邊緣。X線平行于脛骨前緣，膝關(guān)節(jié)屈曲20°，患者手持照相盒置于大腿上，與X線呈90°。,右下圖示：Laurin軸位片上測(cè)量髕股指數(shù)(PFI)。在此病例， PFI＞1.6，提示髕股關(guān)節(jié)異常。,七、

19、髕骨軟骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)等速測(cè)試 力矩曲線特征： 股四頭肌力矩減?。辉诨顒?dòng)范圍中部股 四頭肌力矩出現(xiàn)平臺(tái)；力矩曲線不規(guī)則 (成波浪形)。,病理機(jī)制：產(chǎn)生異常力矩曲線的主要原因是無(wú)神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)軟骨損害后出現(xiàn)疼痛抑制，使更多應(yīng)力傳遞到神經(jīng)支配的軟骨下骨。這樣產(chǎn)生疼痛及隨后疼痛抑制導(dǎo)致不規(guī)則曲線。其次，異常曲線可能與關(guān)節(jié)軟骨損害及不規(guī)則關(guān)節(jié)面有關(guān)。,如果關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p害，使病人膝關(guān)節(jié)等速力矩曲線出現(xiàn)嚴(yán)重平臺(tái)

20、形狀，提示臨床預(yù)后不良。,第四節(jié) 康復(fù)治療,康復(fù)重點(diǎn)：恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)的正常機(jī)制、順應(yīng)性，減輕日常生活活動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)及康復(fù)過程中髕股壓力。,康復(fù)主要內(nèi)容包括：矯正膝力學(xué)紊亂，應(yīng)用膝輔助器具，增加股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、闊筋膜張肌、腓腸肌等柔韌性，電刺激股內(nèi)側(cè)肌(VMO)，及康復(fù)過程中改善ADL和運(yùn)動(dòng)方式，減輕髕股壓力。,醫(yī)生和患者均應(yīng)認(rèn)識(shí)到，髕骨軟骨軟化癥應(yīng)用止痛藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，只能暫時(shí)緩解癥狀，不能控制軟骨繼續(xù)遭受不正常磨損而

21、退變和損壞。,在早期階段(Ⅰ—Ⅱ期)，髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，應(yīng)進(jìn)行有效非手術(shù)治療。當(dāng)發(fā)展至晚期階段(Ⅲ—Ⅳ期)，已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨已有明顯的破壞，軟骨已無(wú)再生修復(fù)能力。,一、非手術(shù)治療 髕股關(guān)節(jié)發(fā)病原因和機(jī)制是選擇合適非手術(shù)治療的基礎(chǔ)，常見非手術(shù)治療包括：休息，消炎鎮(zhèn)痛藥物，股四頭肌鍛煉，膝關(guān)節(jié)支具應(yīng)用等可以控制疼痛、炎癥和關(guān)節(jié)軟骨退化。,1.休息2.非甾體抗炎藥物3.膝關(guān)節(jié)支具,4.康復(fù)訓(xùn)練

22、 (1)膝活動(dòng)范圍多角度等長(zhǎng)練習(xí)。 (2)膝活動(dòng)范圍短弧練習(xí)。 等速訓(xùn)練。右圖示：膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常后等速力矩曲線。,5.加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌(VMO)的方法： (1)短弧/終末伸展范圍(30°～0°)練習(xí)。 右圖示：在從90°→0°活動(dòng)范圍內(nèi)，股四頭肌的EMG活動(dòng)情況。,(2)VMO電刺激(3)生物反饋促進(jìn) VMO(4)神經(jīng)肌肉促進(jìn) 技術(shù)（PN