骨質(zhì)疏松癥研究

1、能者先行 與默俱進,,從內(nèi)科角度對骨質(zhì)疏松性骨折有效防治策略的探討,15-06-CA-6-01-D-27-01-861,內(nèi)容概要,骨質(zhì)疏松性骨折危害和現(xiàn)狀骨質(zhì)疏松性骨折后治療目標骨質(zhì)疏松性骨折后后續(xù)管理,骨質(zhì)疏松性骨折危害和現(xiàn)狀,2012年10月20日止于初次骨折-- 使初次骨折成為最后一次骨折,骨質(zhì)疏松性骨折，已成為一種“常見病”,國際骨質(zhì)疏松基金會：全世界每3秒發(fā)生1次骨質(zhì)疏松骨折1/2女性和1/5的男性會在50歲后遭

2、遇一次骨折50% 的人在遭受1次骨質(zhì)疏松骨折后會遭受第2次骨折20% 的髖部骨折者在骨折后6個月內(nèi)死亡,IOF report 2012，Capture the Fracture: A global campaign to break the fragility fracture cycle,我國眾多中老年人群受骨質(zhì)疏松性骨折所累,,50歲以上人口髖部骨折患者數(shù)：2006年：68.7萬預(yù)計2020年：163.8萬預(yù)計2050年：

3、590.8萬,50歲以上人口椎體骨折患者數(shù)：目前：女性患病率 15%預(yù)計2020年：3675萬預(yù)計2050年：4850萬,《骨質(zhì)疏松癥中國白皮書 2010》：,中國健康促進基金會骨質(zhì)疏松防治中國白皮書編委會.骨質(zhì)疏松癥中國白皮書. 中華健康管理學(xué)雜志，2009;3(3):148-154,,,北京50歲以上男性髖部骨折發(fā)病率

4、 -新的調(diào)查結(jié)果,year,Xia WB, et al. JBMR 2012; 27(1):125-129,90-92,02-06,2002,2003,2004,2005,2006,SARS,Incidence rate (per 100,000),year,北京50歲以上女性髖部骨折發(fā)病率,中國髖部骨折醫(yī)療費用,2007年全國10大省會城市調(diào)查髖部骨折費用

5、 男性 女性 股骨頸骨折 2.63 2.27 萬元 轉(zhuǎn)子間骨折 1.61 1.75 萬元,髖部骨折住院治療時間長于心臟病和癌癥,髖部骨折與其他疾病住院時間和費用比較(中國),骨質(zhì)疏松癥中國白皮書 2009,平均住院時間（天） 住院費用（萬元）髖部骨折 22-24

6、 2.12乳腺癌 13 1.1-2.0卵巢癌 11 1.5前列腺癌 19 2.0心臟病搭橋 10 2.0,髖部骨折住院治療時間長于心臟病和癌癥,髖部骨折與其他疾病住院時間和費用比較(中國),骨質(zhì)疏松癥中國白皮書 2009,平均住院時間（天） 住院

7、費用（萬元）髖部骨折 22-24 2.12乳腺癌 13 1.1-2.0卵巢癌 11 1.5前列腺癌 19 2.0心臟病搭橋 10 2.0,,,骨質(zhì)疏松的疾病負擔(dān)超過肺癌以外的所有癌癥,Hernlund E, Svedbom

8、 A, Ivergård M, et al. Arch Osteoporos. 2013;8(1-2):136.,1年內(nèi)再次骨折風(fēng)險極高,Lindsay R, et al. Osteoporosis Int. 2005; 16:78-85.,* Kaplan-Meier分析,積極預(yù)防二次骨折對節(jié)約醫(yī)療資源無比關(guān)鍵,Song X, Shi N, Badamgarav E, et al. Bone. 2011 Apr 1;48(

9、4):828-36.,美國健康系統(tǒng)：二次骨折對醫(yī)療投入的增加情況,手術(shù)成功并非終點：積極抗骨松治療是二級預(yù)防的關(guān)鍵,積極抗骨松治療被證實可以顯著降低骨折風(fēng)險,Relative Risk(95%CI): 0.84 (0.74–0.96); p=0.009,2014年Lancet薈萃分析結(jié)果顯示：CaD顯著降低髖部骨折風(fēng)險達16%,Relative Risk(95%CI): 0.88 (0.79–0.99);,2011年薈萃分析結(jié)果

10、顯示：CaD顯著降低總體骨折風(fēng)險達12%,Chung M1, Lee J, Terasawa T, et al. Ann Intern Med. 2011 Dec 20;155(12):827-38.Dr Mark J Bolland PhD,Andrew Grey MD,Greg D Gamble MSc,Prof Ian R Reid MDThe Lancet Diabetes & Endocrinology - 24

11、January 2014,骨質(zhì)疏松性骨折后治療目標,1、預(yù)防再次發(fā)生骨折2、緩解骨質(zhì)疏松及其骨折的癥狀,問 題？,臨床如何判斷再次發(fā)生骨折能降低？,骨折發(fā)生因素,骨骼本身因素： 骨密度 骨質(zhì)量 骨骼外的因素： 跌倒 伴有疾病 、、、、,2024/2/27,NJEM 2007,骨密度越低骨折發(fā)生風(fēng)險越高,,骨密度在預(yù)測二次骨折中作用薈萃分析納入11項隊列研究，包含15259例男性和44902例女性，研究骨折史

12、對骨折風(fēng)險的影響,Kanis JA, Johnell O, De Laet C, etl a. Bone. 2004 Aug;35(2):375-82.,BMD在預(yù)測有骨折史的患者再次骨折中的作用有限；在髖部骨折預(yù)測中，BMD僅起到22%的作用,DXA檢測骨密度在評估療效中地位是不容爭議,,藥物治療后能預(yù)防骨折體現(xiàn)因素,骨密度增加 反映骨質(zhì)量的中間指標- 骨吸收降低或骨形成增加,2024/2/27,骨轉(zhuǎn)換指標的評估是目前臨床唯

13、一能了解骨質(zhì)量的手段,Compston J. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006 Aug;50(4):579-85.,骨質(zhì)量包含多個因素的相互作用，其中骨轉(zhuǎn)換是最關(guān)鍵的一個因素,關(guān)注骨轉(zhuǎn)換指標檢測的重要性,國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦的敏感性相對較好指標是：1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4

14、(1):2-17.,原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者的骨轉(zhuǎn)換存在異常,實用骨質(zhì)疏松學(xué)P120,,,并非所有老年人處于低骨轉(zhuǎn)換水平（女性）,,,男性在35-45歲各骨轉(zhuǎn)換指標處于平臺,,骨折進一步對骨轉(zhuǎn)換造成不良影響,Tsakalakos N, Magiasis B, Tsekoura M, et al. Osteoporos Int. 1993 Dec;3(6):337-40.Ivaska KK, Gerdhem P, Akesson K, et

15、al. J Bone Miner Res. 2007 Aug;22(8):1155-64.,急性制動后 患者每周骨丟失約為骨總量的1% 處于負鈣平衡，每天以150-200mg的速度丟失骨鈣 骨吸收標志物水平短期迅速升高，可持續(xù)達12個月,若不糾正高骨轉(zhuǎn)換，二次骨折風(fēng)險仍然存在甚至更高前瞻性隊列研究，2245例社區(qū)女性和1760例男性，隨訪16年,主要觀察終點為再發(fā)骨折與初次骨折的風(fēng)險,該研究中，僅14%的女性和4%的男性骨

16、折患者接受抗骨吸收治療，同時僅23%的女性和3%的男性接受鈣劑和維生素D治療,Center JR1, Bliuc D, Nguyen TV, et al. JAMA. 2007 Jan 24;297(4):387-94.,RR 3.47 （95%CI，2.68-4.48）,RR 1.95 （95%CI，1.70-2.25）,抗骨質(zhì)疏松藥物和鈣劑聯(lián)用通過改善骨吸收-降低骨折風(fēng)險,Eastell R, Barton I, Hannon R

17、A, et al. J Bone Miner Res. 2003 Jun;18(6):1051-6.,CTX改變與椎體骨折發(fā)生率,安慰劑組為虛線利塞膦酸鈉組為實線,693例椎體骨折的絕經(jīng)后婦女在每日1000mg鈣補充的基礎(chǔ)上隨機接受安慰劑或5mg/日利塞膦酸鈉長達3年的治療。3-6個月時的骨吸收標志物NTX和CTX的改變分別占1年椎體骨折治療效果的49%和55%，占3年時療效的66%和67%。,骨轉(zhuǎn)換指標可通過快速療效反饋影響患者依

18、從性多中心、前瞻性、開放標簽、盲法研究納入2382例松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女。鈣劑500mg/日，維生素D 400IU/日和利塞膦酸鈉5mg/日治療一年。,Delmas PD, Vrijens B, Eastell R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Apr;92(4):1296-304.,將患者隨機分為反饋組（RE+）和非反饋組（RE-）?；?3周和25周的骨轉(zhuǎn)換指標自基線的變化情況將RE

19、+組分為正反饋（U-NTX下降>30%）、穩(wěn)定（U-NTX變化-30%至+30%之間）或負反饋（U-NTX升高>30%）。,U-NTX下降超過30%的患者停藥風(fēng)險顯著下降29%提示：骨轉(zhuǎn)換指標的積極變化通過正反饋，提高患者的依從性,U-NTX上升超過30%的患者停藥風(fēng)險顯著增加122%提示：積極檢測骨轉(zhuǎn)換指標可確認患者是否對治療產(chǎn)生應(yīng)答，及時了解患者依從性狀態(tài)，積極給予治療策略的調(diào)整與改善,對骨轉(zhuǎn)換指標的監(jiān)測不僅可以

20、實現(xiàn)早期療效評估，更提供了隨訪機會,骨吸收標志物,骨吸收標志物,3-6個月復(fù)查,?？漆t(yī)生與患者溝通，了解患者服藥情況,指標變化情況良好,指標未變化或治療無應(yīng)答,確立治療信心,了解原因，及時調(diào)整用藥方案,處方抗骨松藥物聯(lián)系鈣劑、維生素D時檢測,例如,基層醫(yī)生參與治療并督促患者復(fù)查,預(yù)防骨折應(yīng)該是綜合干預(yù)和隨訪的過程,骨骼本身因素： 骨密度：1年檢測一次 骨轉(zhuǎn)換指標：3-6個月檢測一次骨骼外的因素： 跌倒

21、 伴有疾病 ……,預(yù)防骨折是需要長期治療和提高依從性,臨床實際效果提示我們，上述的告知， 對提高患者順應(yīng)性，做到長期治療的確有用！,一般來說：服藥需要1-3年； 如果你有骨折：就需要3-5年,我們常常在初診時，就應(yīng)告訴患者：1、治療至少要1年2、每3-6個月來院復(fù)查血Ca、P、PTH和骨轉(zhuǎn)換指標等3、1年時復(fù)查骨密度，到時再決定是否還要治療：,骨質(zhì)疏松性骨折后后續(xù)管理,1、骨科與內(nèi)科協(xié)同管理模式的

22、實施2、社區(qū)醫(yī)師管理患者-指導(dǎo)長期用藥、預(yù)防跌倒等,首先呼吁我們骨科醫(yī)生重視骨折后后續(xù)治療,當前醫(yī)療差距：全球共同面臨難題,全球主要障礙： 關(guān)于診斷和治療的成本擔(dān)憂 診斷和病例發(fā)現(xiàn)所需的時間 關(guān)于復(fù)方用藥的擔(dān)憂 關(guān)于臨床責(zé)任歸屬表達不清國外：“骨折患者的骨質(zhì)疏松癥治療就像由骨科整形醫(yī)生、

23、家庭醫(yī)生和骨質(zhì)疏松癥專家組成的百慕大三角，骨折患者就這樣消失在其中”我國： 內(nèi)科、外科之間在責(zé)任歸屬和發(fā)現(xiàn)病人間存在矛盾,,,我國70%的骨科醫(yī)生認為BMD下降才是骨質(zhì)疏松治療的指征1,我國骨質(zhì)疏松性骨折男性就診患者僅3%接受了骨密度檢查2,極低的BMD檢測率阻礙了骨松骨折患者藥物處方,1. 賀良，等。實用骨科雜志第15卷，第4期，2009年4月2. 2013年中國骨質(zhì)疏松骨折防治藍皮書,傳統(tǒng)診療模式上的矛盾進一步阻礙了患者管理

24、,,,骨科醫(yī)師是骨折患者就診的第一個、通常也是唯一的醫(yī)師1,29.9%的骨科醫(yī)生放棄對患者進行骨質(zhì)疏松的藥物治療57.3%的骨科醫(yī)生認為應(yīng)該由骨質(zhì)疏松?？疲▋?nèi)科）醫(yī)生對患者治療2,Miki RA, Oetgen ME, Kirk J,et al. J Bone Joint Surg Am. 2008 Nov;90(11):2346-53.賀良，等。實用骨科雜志第15卷，第4期，2009年4月,提高骨松骨折藥物治療率需解決的兩個問題

25、,誰需要進行藥物治療？由誰進行藥物干預(yù)？,骨折本身相比骨質(zhì)疏松更加預(yù)示著風(fēng)險的存在連續(xù)性納入1年內(nèi)568例急診室或院內(nèi)的50歲以上的骨折患者，對其進行骨-和跌倒相關(guān)風(fēng)險分析和骨密度檢測,van Helden S, van Geel AC, Geusens PP, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008 Feb;90(2):241-8.,骨折時53%的患者存在骨折相關(guān)危險因素，75%的患者存在跌倒相關(guān)危

26、險因素，而僅35%的患者脊柱和/或髖部T值評分<=-2.5；進行合并后很明顯看到，骨折本身所預(yù)示著的危險因素遠高于骨質(zhì)疏松,虛線：T值評分<=-2.5黑實線：跌倒相關(guān)危險因素灰實線：骨折相關(guān)危險因素,骨折相關(guān)危險因素：骨折史母親骨折史體重1次使用精神類藥物骨折前運動量較低關(guān)節(jié)疾病癥狀視力受損尿失禁帕金森病,骨折患者是抗骨松治療的最重要對象,IOF report 2012，Capture the Fra

27、cture: A global campaign to break the fragility fracture cycle,,髖部骨折患者中有一半有既往脆性骨折史，而1/6絕經(jīng)后婦女發(fā)生過脆性骨折基于這兩點，患者的脆性骨折史是二級預(yù)防策略的關(guān)鍵機遇,多數(shù)高?；颊咤e過了院內(nèi)診療的唯一機會,“大多數(shù)骨折高危患者在大多數(shù)醫(yī)院錯過了評估跌倒和骨折風(fēng)險的最佳機會甚至是唯一機會……?！?IOF report 2012，Capture the Fr

28、acture: A global campaign to break the fragility fracture cycle,骨松骨折患者管理目前的困境,Kim SH, Ko YB, Lee YK, et al. J Bone Metab. 2013 Nov;20(2):99-103.,僅24.4%的患者被處方鈣劑,骨折后治療率低,韓國一項基于健康保險審查與評估（HIRA）數(shù)據(jù)庫的回顧性研究對2007年-2010年中85228例髖部

29、骨折患者鈣劑治療情況進行調(diào)查,建立骨折后的聯(lián)合管理模式是加強骨質(zhì)疏松性骨折后續(xù)治療的有效措施,英國骨折聯(lián)合管理模式,IOF report 2012，Capture the Fracture: A global campaign to break the fragility fracture cycle,骨科,內(nèi)科（骨松）?？?,轉(zhuǎn)診,聯(lián)合管理模式中骨質(zhì)疏松專業(yè)醫(yī)生的作用,50歲以上人群骨折后由骨質(zhì)疏松專業(yè)護士進行患者評估專家確認后，可

30、由基層醫(yī)生進行治療,McLellan AR, Gallacher SJ, Fraser M,et al. Osteoporos Int. 2003 Dec;14(12):1028-34.,聯(lián)合管理模式已被證實有效提高骨松骨折后的診療率 聯(lián)合管理模式于1999-2000年在英國格拉斯哥市啟動，首18個月內(nèi)，共4671例50歲以上髖部等部位骨折患者接受了骨?？谱o士的評估,McLellan AR, Gallacher SJ, Fras

31、er M,et al. Osteoporos Int. 2003 Dec;14(12):1028-34.,27%無需接受DXA檢測即接受了抗骨松治療 接受了BMD檢測的患者中82.3%存在骨量下降/骨質(zhì)疏松,解決：骨質(zhì)疏松性骨折管理中另一個困境,Kim SH, Ko YB, Lee YK, et al. J Bone Metab. 2013 Nov;20(2):99-103.,僅8.1%的患者服用鈣劑超過292天/年（80%的

32、藥物持有率）,聯(lián)合管理模式能提供對高危人群進行干預(yù)更好的通道但是藥物依從性差仍是有待解決的問題,韓國一項基于健康保險審查與評估（HIRA）數(shù)據(jù)庫的回顧性研究對2007年-2010年中85228例髖部骨折患者鈣劑治療情況進行調(diào)查,其他藥物依從性更差！,缺乏療效反饋與隨訪不足是依從性差的重要因素,用藥方式復(fù)雜用藥次數(shù)頻繁藥物副作用價格因素缺乏療效反饋隨訪不足… …,Rabenda V, Reginster JY. Expe

33、rt Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2010 Dec;10(6):677-89.,聯(lián)合管理模式的建立可以實現(xiàn)患者獲益,“骨折患者的骨質(zhì)疏松治療就像骨科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、骨質(zhì)疏松癥專業(yè)醫(yī)師組成的百慕大三角，骨折患者就這樣消失其中。”,IOF report 2012，Capture the Fracture: A global campaign to break the fragility fracture c

34、ycle,社區(qū)醫(yī)生,骨科醫(yī)生,骨質(zhì)疏松專業(yè)醫(yī)生,國際骨質(zhì)疏松基金會：攻克骨折難題：打破脆性骨折循環(huán)的全球活動,,,權(quán)威機構(gòu)聲明：任何抗骨質(zhì)疏松藥物治療均需與鈣劑和維生素D聯(lián)用,The role of calcium in peri- and postmenopausal women: consensus opinion of The North American Menopause Society. Menopause:Vol. 8

35、, No. 2, pp. 84–95The Role of Calcium in Osteoporosis Drug Therapy. JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH Volume 14, Number 2, 2005,FDA 聲明強調(diào): “calcium and vitamin D supplements are an integral part of all treatments for osteopor

36、osis and using a prescription medication alone may not help very much.” “鈣與維生素D是處方抗骨質(zhì)疏松治療的一部分，所有抗骨質(zhì)疏松治療藥物無一例外?！?NAMS 共識：“In trials demonstrating the efficacy of antiresorptive agents in fracture prevention, al

37、l study participants received calcium plus adequate vitamin D.”“ 在關(guān)于抗骨質(zhì)吸收藥物預(yù)防骨折療效的臨床試驗中， 幾乎所有研究對象都接受了適量的鈣劑和維生素D。”,Thanks！,2016年6月29日前使用,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力