角膜炎護(hù)理查房

1、角膜潰瘍的個案查房,主講人：吳亞玲 2017年8月31號,病史匯報,05床，王友秀，女，53歲，住院號；201728358，文化程度：小學(xué)，職業(yè)：農(nóng)民?；颊?天前無明顯誘因下出現(xiàn)左眼疼痛、畏光、流淚伴視力下降，無明顯眼前黑影飄動及閃光感。曾因外傷致右眼下瞼外翻畸形及雙眼淚道不通?；颊咧廉?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診（治療方案不詳），未見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者為進(jìn)一步診治，就診予我院門診，門診查視后擬為“左眼角膜潰瘍”予8.20收住入院。,

2、入 院 體 檢,入院時 T36.5℃，P70次/分，R18次/分BP110/70mmHg，患者精神尚可，睡眠及食欲正常，二便正常。?？茩z查：VOD：0.4 VOS：眼前/手動，雙眼眼壓Tn，右眼下瞼外翻畸形，結(jié)膜稍充血，角膜透明，前房清，深度可，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，黃斑部未見出血、滲出。角膜中央偏顳側(cè)可見直徑約3mm白色潰瘍灶、微隆起角膜面。日常生活功能評估為100分，Branden評分23分，Morse評分0分。

3、,入院后化驗及檢查,,入院后治療,入院后遵醫(yī)囑給予0.9%NS250ml+頭孢甲肟2g靜滴Bid，5%GS500ml+VitC3.0g+VitB60.2g靜滴qd可樂必妥，愛麗，美多麗點左眼qid,那他霉素點左眼q2h。指導(dǎo)患者飲食清淡，少飲水，勿揉眼，保持眼部衛(wèi)生。8月21日，醫(yī)囑停那他霉素，加用阿托品凝膠點左眼Tid。伊曲康唑0.2Po,患者眼分泌物涂片檢查未檢出細(xì)菌.8.24患者查視力左眼恢復(fù)至0.06，醫(yī)囑加用更昔洛韋眼用凝膠

4、。,入院后治療,8.28 查房示左眼視力恢復(fù)至0.1，角膜中央偏顳側(cè)白色潰瘍灶減小，約2mm，停用0.9%NS250ml+頭孢甲肟2g靜滴，5%GS500ml+VitC3.0g+VitB60.2g靜滴，改為口服維C200mg,維B610mgTid,布洛芬0.3gBid.金因舒點左眼qid,在綜合應(yīng)用抗感染，抗真菌，散瞳，營養(yǎng)角膜等對癥治療后，患者現(xiàn)主訴畏光流淚癥狀較前好轉(zhuǎn)。以上是患者的病史匯報及治療經(jīng)過，現(xiàn)請大家隨我一同前往病房進(jìn)行護(hù)理

5、評估及護(hù)理查體。,評估前準(zhǔn)備,1、洗手帶口罩2、評估環(huán)境安全安靜，整潔，光線充足，溫度適宜3、備齊用物：治療盤，彎盤，體溫表，聽診器，血壓計，紙，筆，手電筒，快速手消毒液。床邊問診：略護(hù)理操作：（點眼藥水）略,查體匯報,現(xiàn)患者精神好，情緒穩(wěn)定，主訴無特殊不適，T P R BP 左眼: 右眼: 眼壓：Tn 結(jié)膜稍充血，角膜透明，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，角膜中央偏顳側(cè)可見直徑約3mm白色潰瘍灶、微隆起角膜面，根據(jù)

6、床邊查體及評分量表評定：患者現(xiàn)日常生活功能評估為：100分，Branden評分：23分， Morse跌倒墜床風(fēng)險評估評分為：0分,患者現(xiàn)狀,現(xiàn)存護(hù)理診斷及措施,2017-8-20 9；20P1疼痛：眼痛與角膜炎癥有關(guān)（疼痛評分：2分）I1（1）向患者解釋引起疼痛的原因，遵醫(yī)囑積極應(yīng)用抗感染、營養(yǎng)角膜，促進(jìn)角膜修復(fù)等積極治療，告知其積極配合治療后可緩解，取得患者配合，避免情緒緊張。（2）密切觀察病人對疼痛的反應(yīng)，教會病人正確描述疼痛

7、的程度及轉(zhuǎn)移注意力的技巧，給予支持安慰。(3) 盡量保持病房安靜，保證足夠睡眠時間，醫(yī)療及護(hù)理操作集中進(jìn)行，以提高對疼痛的耐受性。（4）若患者疼痛加重或長期不減輕，必要時遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給予藥物使用，并觀察患者用藥后反應(yīng)。2017-8-21 15:00O1：患者主訴疼痛消失，評分0分。,現(xiàn)存護(hù)理診斷及措施,2017-8-20 09：20P2: 知識缺乏：與患者不了解角膜潰瘍疾病治療、護(hù)理及用藥相關(guān)知識有關(guān)I2（1）囑患者注意

8、眼部衛(wèi)生，勿用手揉眼，不與他人公用毛巾等，避免交叉感染。 （2）指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富，易消化，富含維生素A的食物，如動物肝臟，胡蘿卜、蛋類等，多吃蔬菜水果以改善角膜營養(yǎng)，提高組織修復(fù)力，促進(jìn)炎癥吸收，從而促進(jìn)角膜愈合。 （3）告知患者本病病程長，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免局部應(yīng)用激素。更昔洛韋會引起粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減少，停藥即可恢復(fù)2017-8-24 15：00O2：患者對宣教的相關(guān)疾病知識已掌握,現(xiàn)存護(hù)理診斷及措

9、施,2017-8-20 09：20P3：潛在并發(fā)癥----角膜穿孔I3:(1)在給患者滴眼或行其他護(hù)理操作時，盡量減少對眼部的刺激，向患者講解角膜潰瘍導(dǎo)致角膜穿孔的嚴(yán)重后果，引起患者的重視，積極主動配合治療和護(hù)理；（2）告訴患者勿用手揉擦眼球，勿用力壓迫眼球，避免引起角膜穿孔；（3）冬季注意保暖，以免受涼感冒，避免用力排便，勿做屏氣動作；（4）潰瘍嚴(yán)重者，可加壓包扎患眼；（5）遵醫(yī)囑使用擴(kuò)瞳劑，防止虹膜后粘連致眼壓升高。,

10、現(xiàn)存護(hù)理診斷及措施,2017-8-24 10：20P4;焦慮；與擔(dān)心治療效果不佳有關(guān)，焦慮量表評分 分I4（1）常巡視病房與患者多交談，幫助結(jié)識同病房病友，以便相互照應(yīng)；（2）介紹已治愈病例，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）保持病房清潔安靜，為患者提供良好的休息環(huán)境。,疾病相關(guān)知識,角膜(Cornea)位于眼球前壁的一層透明膜，約占纖維膜的前1/6，從后面看角膜呈正圓形，從前面看為橫橢圓形。中央瞳孔區(qū)約4mm直徑的圓形區(qū)內(nèi)

11、近似球形，其各點的曲率半徑基本相等，而中央?yún)^(qū)以外的中間區(qū)和邊緣部角膜較為扁平，各點曲率半徑也不相等。,角膜潰瘍病理生理圖,感染性角膜炎,免疫性角膜炎,外傷性角膜炎,營養(yǎng)不良性角膜炎,潰瘍消退期,愈合期,潰瘍形成期,浸潤期,睫狀充血,病理變化過程,典型體征,臨床表現(xiàn),眼痛,畏光,眼瞼痙攣,流淚,視力下降,角膜潰瘍形成,角膜浸潤,常用確診方法,角膜刮灶片,病變區(qū)活檢,共焦顯微鏡,角膜炎,根據(jù)病因分類,,,,,,,角膜的生理特點,透明

12、性屈光特性敏感性損傷和修復(fù)代謝,,角膜炎的分類,病毒性角膜炎：最常見的為單純皰疹性角膜炎，由單皰病毒引起；其次為帶狀皰疹角膜炎、牛痘苗性角膜炎及由腺病毒引起的點狀角膜炎；還有沙眼病毒引起的角膜炎。,細(xì)菌性角膜炎：引起本病的常見細(xì)菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌等，由于細(xì)菌的毒力強(qiáng)，進(jìn)展快，常引起急性化膿性角膜潰瘍，臨床上稱為“匍行性角膜潰瘍”；其次為綠膿桿菌引起的角膜潰瘍。,真菌性角膜炎：常見的致病真菌為曲霉菌，其次為鐮刀菌。由

13、于本病早期癥狀較輕，發(fā)展緩慢，常被誤診，形成角膜潰瘍后，潰瘍表面呈牙膏樣或舌苔樣外觀為其特征。 過敏性角膜炎：由先天性和過敏性因素引起，包括束狀角膜炎、深層角膜炎、硬化性角膜炎、角膜實質(zhì)炎等。,外傷及營養(yǎng)性角膜炎：包括角膜上皮剝脫、角膜軟化癥、神經(jīng)麻痹性角膜炎及暴露性。病因不明的角膜炎：包括蠶蝕性角膜潰瘍、卷絲狀和點狀角膜上皮剝脫等。,組織學(xué)上的分類,上皮層----占角膜厚度的1/10，損傷后可以再生前彈力層----上皮細(xì)胞基底膜

14、附著的基礎(chǔ)。 受損后不能再生基質(zhì)層----約占角膜厚度的9/10，平行排列的膠原纖 維束板層構(gòu)成、損傷后由瘢痕組織修復(fù)填補(bǔ)角膜的后彈力層----受損后可以由內(nèi)皮細(xì)胞分泌再生內(nèi)皮層----單層內(nèi)皮細(xì)胞，具有獨(dú)特的泵功能， 細(xì)胞不能再生,角膜潰瘍的臨床表現(xiàn),㈠自覺癥狀      顯著的畏光，急劇的眼痛、視力障礙、眼瞼痙攣、

15、流淚等刺激癥狀。     ㈡體征     1.高度睫狀充血：角膜中央部膿瘍，結(jié)構(gòu)模糊不清，前房內(nèi)有不同程度的積膿，呈黃色或淡綠色。     2.根據(jù)菌種不同，角膜上潰瘍的形成不一：綠膿桿菌性潰瘍呈環(huán)形，其周圍角膜高度水腫呈毛玻璃狀；匐行性潰瘍有灰黃色進(jìn)展，邊緣呈潛行狀，其周圍的角膜仍透明。     3.匐行性潰

16、瘍表面有灰黃色膿液附著，綠膿桿菌性潰瘍表面有大量黃綠色膿性分泌物粘著。     4.潰瘍向縱深發(fā)展使后彈力層膨出，潰瘍可在2～5天穿孔。,角膜潰瘍穿孔后為什么會引起疼痛,角膜直接與外界接觸，損傷或感染是引起角膜炎最常見的原因。角膜發(fā)生炎性病變后，可出現(xiàn)邊界模糊的渾濁，患眼出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣、睫狀體充血或混合充血、視力降低、前房積膿等。炎癥治愈后常留下瘢痕，嚴(yán)重影響視力。,角膜周圍充血是指,眼部

17、的充血發(fā)紅是眼科患者常見的體征之一。常說的紅眼是一個籠統(tǒng)的概念，泛指眼結(jié)膜充血與睫狀充血。結(jié)膜充血病變僅限于結(jié)膜疾病或有關(guān)的表淺刺激，而睫狀充血則包括角膜、鞏膜、前色素膜的疾病，常有一定嚴(yán)重性。有的病例可以兩種充血同時存在，這種情況稱混合充血。,角膜炎最常見的并發(fā)癥,前房積膿后彈力膜膨出角膜穿孔前極白內(nèi)障虹膜脫出角膜葡萄腫角膜瘺角膜血管的形成,角膜穿孔的治療,手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。用含有慶大霉素的生理鹽水沖洗結(jié)膜囊、創(chuàng)

18、口及脫出的虹膜組織，清除角膜創(chuàng)口表面滲出物及脫出虹膜表面滲出物。在角膜傷口對側(cè)角膜緣做一穿刺口，通過穿刺口注入玻璃酸鈉以恢復(fù)前房。前房恢復(fù)后，創(chuàng)口小、虹膜脫出少者，虹膜即可復(fù)位。對于虹膜與角膜創(chuàng)口粘連較緊而不能復(fù)位者，可通過穿刺口，平行虹膜表面伸入小型虹膜整復(fù)器到對側(cè)虹膜根部，向角膜創(chuàng)口部位分離，將脫出虹膜組織復(fù)位。然后再注入玻璃酸鈉加深前房，用10-0尼龍線間斷縫合角膜創(chuàng)口達(dá)水密。,,對于大的角鞏膜創(chuàng)口，可首先在創(chuàng)口中心縫合固定，以減

19、少玻璃酸鈉流失，再從穿刺口注入玻璃酸鈉，恢復(fù)前房，用10-0尼龍線間斷縫合角膜創(chuàng)口達(dá)水密。術(shù)中大部分病例未沖洗前房玻璃酸鈉。術(shù)后結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u，地塞米松2.5mg，包扎。術(shù)后天天眼局部應(yīng)用妥布霉素及地塞米松，并活動瞳孔。全身酌情應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素。如有白內(nèi)障待虹膜炎癥反應(yīng)控制后行囊外摘除及人工晶體植入術(shù) 。,角膜潰瘍局部用藥,角膜局部用藥的護(hù)理角膜潰瘍的主要治療方法是局部滴抗病毒、抗菌、營養(yǎng)角膜，促使角膜上皮生長的眼

20、藥水。方法：每隔10～15min點眼藥1次，1h后改為每30min點眼1次，3h后每2h點眼1次，夜間在睡前使用眼藥膏點眼1次，可維持6～8h，待炎癥刺激癥狀減輕后每日點眼4次即可[1]。同時滴多種眼藥水時，每種眼藥水滴入后應(yīng)間隔10min才能滴第2種眼藥水，避免結(jié)膜囊容納不了，使眼藥水外流而影響藥物療效。,,當(dāng)角膜內(nèi)皮水腫明顯時，用50%的葡萄糖液或5%的氯化鈉液等高滲溶液滴眼時，需單獨(dú)滴入眼內(nèi)，不要與其他眼藥水混滴，以免稀釋藥物

21、，影響治療效果。滴眼藥水時，勿用手壓迫眼球，避免引起角膜穿孔。滴眼藥水時，要壓迫淚囊1～2min，保證藥物療效。眼藥水不能直接滴在角膜表面，以免刺激角膜;混懸藥物應(yīng)充分搖勻后再用，以免降低藥效。滴藥時，管口離眼球至少1～2cm，不可觸及眼瞼、睫毛，防止交叉感染。,角膜炎的護(hù)理措施,角膜炎常用滴眼苭物，應(yīng)注意有效的濃度及滴眼的次數(shù)，按醫(yī)囑進(jìn)行滴用，以預(yù)防虹膜睫狀體炎的發(fā)生。 保持結(jié)膜囊清潔，分泌物多者要及時清拭或沖洗，但如

22、有角膜穿孔危險時不要沖洗。 當(dāng)角膜潰瘍進(jìn)行階段，單疤病毒角膜炎或真菌性角膜炎，都禁忌使用皮質(zhì)類的苭物接觸眼睛。,,嚴(yán)重角膜潰瘍，在滴眼時應(yīng)減少對眼部的刺激，避免擠壓眼球，囑患者勿做屏氣動作，如咳嗽或便秘時，防止角膜穿孔。  恢復(fù)期可進(jìn)行熱敷，使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收和加強(qiáng)組織修復(fù)。 加強(qiáng)營養(yǎng)，多食富有維生素A、民、C的食品，如肝、胡蘿卜、水果、蔬菜等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。,,培

23、養(yǎng)講清潔、愛衛(wèi)生的習(xí)慣，不隨意用臟手與臟手帕揉拭眼睛，洗臉用具定期煮沸消毒，預(yù)防重復(fù)感染，加重病痛，造成不良后果。  角膜炎應(yīng)注重預(yù)防，尤其近代戴角膜鏡(隱形眼鏡)日趨增加，不講衛(wèi)生，護(hù)理不當(dāng)，很容易發(fā)生角膜炎。角膜發(fā)炎后應(yīng)及時去醫(yī)院檢查、治療、不能耽擱，以免影響視力。,健 康 教 育,(1)眼睛畏光、流淚、異物感明顯時，用眼墊遮蓋患眼，避免強(qiáng)光刺激，加重患眼疼痛。(2)眼睛前房積液、積膿時，疼痛