真菌性角膜炎

1、真菌性角膜炎規(guī)范化診療,我國防盲治盲現(xiàn)狀,2006年全國眼病和視力殘疾人抽樣調(diào)查： 白內(nèi)障 (56．7％) 視網(wǎng)膜葡萄膜病 (14．1％) 角膜病 (10．3％)是目前我國盲和視力損傷的主要原因,,2006年12月1日國家統(tǒng)計局公布的主要數(shù)據(jù)： 盲及低視力的患病率1．13％1987年我國開展的第一次全國殘疾人抽樣調(diào)查：

2、 盲及低視力的患病率1．01％從全國眼病和視力殘疾人調(diào)查可見，近20年我國的盲及低視力的患病率略有增加，視力殘疾人平均年新增25萬,防盲治盲主要成果,“視覺第一中國行動”二期、“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”等重大防盲項目已取得巨大成就2005年至2009年我網(wǎng)共施行了387．1萬白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)2009年百萬人口白內(nèi)障手術(shù)率達(dá)到796．2全國已建成白內(nèi)障無障礙縣673個、無障礙市70個、無障礙省(自治區(qū))2個

3、近5年已為175 501例低視力患者驗配了助視器，為47 009例盲人提供了定向行走訓(xùn)練初級眼保健和沙眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治也取得了一定成果,真菌性角膜病,真菌性角膜潰瘍是嚴(yán)重的致盲疾病, 其發(fā)病多與植物外傷有關(guān)。我國是農(nóng)業(yè)大國, 以農(nóng)民患病率占首位, 統(tǒng)計資料表明, 真菌性角膜潰瘍行穿透性角膜移植治療中, 農(nóng)民占85. 2%,角膜致病真菌及其分類,角膜致病真菌及其分類,迄今發(fā)現(xiàn)70 余種真菌可引起角膜感染 根據(jù)真菌在眼部感染中

4、的不同致病作用分為:絲狀菌和酵母菌兩大類絲狀菌:產(chǎn)生特征性的細(xì)長分支菌絲,在培養(yǎng)基上形成羽毛或棉絮狀菌落。酵母菌:主要為念珠菌屬,以芽生方式繁殖,在低氧環(huán)境或組織中生成具有侵襲能力的假菌絲,在培養(yǎng)基上形成乳油狀不透明的菌落,角膜致病真菌及其分類,我國廣東、河南、河北及山東地區(qū)調(diào)查顯示真菌性角膜炎致病菌種以鐮刀菌和曲霉菌為主 其中大部分地區(qū)鐮刀菌是首位致病菌,占28 %～65 %;其次為曲霉菌,占11 %～49 %;第3 、4

5、位分別是青霉屬(3.6 %～11.6 %) 和彎孢霉屬(1.2 %～13.1 %),,真菌性角膜病臨床特點,真菌性角膜病臨床特點,1）多數(shù)患者在外傷后24～36 h 出現(xiàn)癥狀,3～4 d發(fā)生非特異性改變,4～6 d 有典型體征,有助于確診真菌性角膜炎,真菌性角膜病臨床特點,2）患者眼部刺激癥狀常較輕,發(fā)展較緩慢,真菌性角膜病臨床特點,3）角膜病灶呈灰白或黃白色,外觀干燥而粗糙,潰瘍表面由菌絲和壞死組織形成邊界清楚的灰白隆起病灶(菌絲苔被

6、) ,潰瘍邊緣可見樹根樣浸潤(偽足) 或孤立的結(jié)節(jié)狀浸潤(衛(wèi)星灶) ,菌絲灶周圍有時出現(xiàn)灰白環(huán)形浸潤(免疫環(huán))，菌絲灶后的角膜內(nèi)皮面水腫皺折,可見灰白斑塊狀沉著物(內(nèi)皮斑),菌絲苔被,偽足,,衛(wèi)星灶,免疫環(huán),內(nèi)皮斑,真菌性角膜病臨床特點,4）約50 %患者早期出現(xiàn)前房積膿,膿液粘稠,不易移動,可與內(nèi)皮斑相連形成尖向上的三角形改變,真菌性角膜病臨床特點,5）嚴(yán)重的基質(zhì)潰瘍壞死可導(dǎo)致角膜穿孔和真菌性眼內(nèi)炎由于致病菌種不同及患者個體免疫力的差

7、異,不同菌種感染的患者臨床表現(xiàn)差別較大一般而言,絲狀菌尤其鐮刀菌感染病情較重,菌絲早期向眼內(nèi)穿透,?？蓪?dǎo)致角膜穿孔和真菌性眼內(nèi)炎;酵母菌感染病灶局限,較少向基質(zhì)深層浸潤,預(yù)后較好,,實驗室檢查,實驗室檢查,涂片檢查:其是早期快速診斷真菌感染的有效方法隨病變進展,不同部位重復(fù)刮片可提高陽性率涂片檢查分光鏡檢查和熒光顯微鏡檢查兩類,實驗室檢查,光鏡檢查常規(guī)染色法: (1) 10 %～20 %氫氧化鉀濕片法 (2) Gram 染色和

8、Giemsa 染色 (3) Grocott 六胺銀(GMS) 染色 (4) 過碘酸-Schiff (PAS) 染色,10 %氫氧化鉀濕片法,PAS 染色,實驗室檢查,熒光顯微鏡染色法: 吖啶橙染色法二苯乙烯熒光增白劑(CFW)染色,實驗室檢查,培養(yǎng):角膜刮片或組織培養(yǎng)陽性是診斷真菌感染的最可靠依據(jù),同時可鑒定真菌菌種 大多數(shù)角膜感染的真菌3 d 內(nèi)即能生長,部分為5～7 d ,約1/4 真菌需2 周以上時間才能生長,因此真

9、菌培養(yǎng)基應(yīng)保存3 周時間 Sabouraud培養(yǎng)基、血瓊脂培養(yǎng)基和巧克力培養(yǎng)基比較常用。在室溫下,加入慶大霉素、不含放線菌酮的Sabouraud 培養(yǎng)基是最敏感的眼部真菌分離培養(yǎng)基,陽性率52 %～79 %。血瓊脂培養(yǎng)基適于分離念珠菌、雙相菌及部分絲狀菌,實驗室檢查,共焦顯微鏡檢查:共焦顯微鏡檢查是一種快速、有效、無創(chuàng)傷的活體檢查手段,能動態(tài)觀察角膜組織中的菌絲和孢子,陽性率96.9 % 。與分子生物學(xué)技術(shù)類似,目前其鑒別診斷菌種

10、分型尚不成熟,,病理學(xué)檢查:常用于角膜移植術(shù)后的確診和預(yù)后參考,了解病變是否切除徹底、菌絲是否穿透后彈力層等。術(shù)前組織活檢病理檢查很少進行,,治 療,藥物治療,多烯類 (1) 匹馬霉素(natamycin) 是一種廣譜、高效、毒性低的抗真菌藥物各種絲狀菌及念珠菌效果好,抗鐮刀菌作用比二性霉素B 強其混懸液的角膜穿透性差長時間應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性 一般初始應(yīng)用每半小時滴眼1 次,3～4 d 后逐漸減少用藥次數(shù),藥物治療,(2)

11、二性霉素B (amphotericin B) 對曲霉菌、念珠菌及新型隱球菌抗菌活性強不易產(chǎn)生耐藥不溶于水,角膜內(nèi)穿透性差,且局部刺激性大常用劑型是0.10 %～0.25 %眼液和1 %眼膏初始48 h 內(nèi)每小時滴眼1 次,之后逐漸減少滴藥次數(shù)一般不提倡全身應(yīng)用,藥物治療,(3) 制霉菌素( nystatin) 目前已較少應(yīng)用,對絲狀菌和酵母菌的抗菌活性低于二性霉素B,藥物治療,唑類(azoles) (1) 咪康唑(mi

12、conazole) 屬廣譜抗真菌藥物,對念珠菌和曲霉菌有效。由于其眼內(nèi)通透性差,所以局部應(yīng)用( 10 g/L ) 療效較低( 對絲狀菌感染有效率22 %),藥物治療,(2) 酮康唑( ketoconazole) 抗菌作用與咪康唑相似,全身或局部應(yīng)用對鐮刀菌、白色念珠菌、隱球菌、芽生菌均有效,但對曲霉菌較差優(yōu)點是口服吸收好,常規(guī)用量(100～200 mg ,每日1 次) 即可迅速滲透到角膜和前房,藥物治療,(3)氟康唑(flucona

13、zole) 是一種新型三唑類藥物眼局部應(yīng)用對白色念珠菌性角膜炎效果好但其它念珠菌和鐮刀菌等對其不敏感優(yōu)點是全身毒副作用低,口服及靜脈應(yīng)用吸收良好,能自由穿透進入眼內(nèi),且炎性反應(yīng)中穿透力增強一般應(yīng)用0.2 %～1.0 %眼液,每1～2 h 滴眼1 次;1 %眼膏,每日涂眼1 次;結(jié)膜下注射;口服易吸收, 200 mg/次,每日1次,常不超過3 周,全身毒副作用低,藥物治療,嘧啶類(pyrimidines) :5-氟胞嘧啶(5-

14、Flucytosine) 作用機制為藥物進入真菌細(xì)胞后形成抗代謝物—5-氟尿嘧啶,干擾真菌細(xì)胞內(nèi)蛋白的合成。其抗真菌譜較窄,僅對念珠菌、隱球菌和曲霉菌、青霉菌的少數(shù)菌株有效,對鐮刀菌無效 ,易產(chǎn)生耐藥性?？捎? %溶液點眼或口服,每日100～150 mg/kg ,分4 次服用,藥物治療,抗真菌藥物治療方案: (1) 涂片中僅為菌絲:滴用匹馬霉素+結(jié)膜下注射用氟康唑+口服或靜脈伊曲康唑或氟康唑。 (2)涂片

15、檢查為孢子或假菌絲:滴用二性霉素B +結(jié)膜下用氟康唑+靜脈或口服用5-氟胞嘧啶或伊曲康唑。,藥物治療,根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)進一步調(diào)整用藥鐮刀菌感染:匹馬霉素其它絲狀菌感染:匹馬霉素或二性霉素B 酵母菌感染:二性霉素B,手術(shù)治療,板層角膜移植(lamellar keratoplasty , LKP)對于鐮刀菌或其它菌種感染病變未達(dá)后彈力層者,板層角膜移植術(shù)可作為清除病灶、控制感染的手術(shù)方式之一,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證: 依據(jù)

16、下列4 種情況判斷術(shù)前、術(shù)中感染未穿透后彈力層:(1) 裂隙燈顯微鏡檢查浸潤未到后彈力層; (2) 無內(nèi)皮斑; (3) 前房積膿少,不與病變區(qū)的內(nèi)皮面連接; (4) 術(shù)中剝到近后彈力層時,沒有明顯病灶和內(nèi)皮斑,手術(shù)治療,穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty , PKP)手術(shù)適應(yīng)證: 藥物治療無效且感染深達(dá)全層; 角膜感染穿孔; LKP 術(shù)后復(fù)發(fā),手術(shù)治療,帶鞏膜環(huán)的全角膜移植(c