營(yíng)養(yǎng)性佝僂病

1、營(yíng)養(yǎng)性佝僂病,開(kāi)封市婦幼保健院兒童保健科李會(huì)娟,2016年Horm Res Paediatr和J Clin Endocrinol Metab同時(shí)發(fā)表了“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)” (Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets，以下簡(jiǎn)稱共識(shí))[1,2]。共識(shí)由來(lái)自世界各地代表11個(gè)國(guó)際組織的兒科內(nèi)分泌學(xué)、兒科學(xué)、

2、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、流行病學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的專家共同完成。共識(shí)定義了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的概念，給出了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病診斷依據(jù)和維生素D及鈣營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)，制定了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的臨床管理以及預(yù)防措施。共識(shí)在維生素D缺乏的分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)性佝僂病診斷、治療和預(yù)防等方面都突出了兒童自身特點(diǎn)。,,2016年12月 《中華兒科雜志 》由閻雪, 韓笑, 張會(huì)豐發(fā)表了《 2016版"營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)"解讀》,,營(yíng)養(yǎng)性佝僂病是由于

3、兒童維生素D缺乏和(或)鈣攝入量過(guò)低導(dǎo)致生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常、生長(zhǎng)板和類骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病。該定義在維生素D缺乏作為病因的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了鈣攝入量過(guò)低也是佝僂病的重要原因，突出了長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板的組織學(xué)改變，且把礦化障礙分為生長(zhǎng)板礦化和類骨質(zhì)礦化兩個(gè)層面。該共識(shí)首次把維生素D和鈣同時(shí)作為佝僂病發(fā)病原因予以闡述，而不是單獨(dú)分為維生素D缺乏性佝僂病或鈣缺乏性佝僂病。維生素D和鈣相輔相成，當(dāng)維生素D不足或缺乏時(shí)，同時(shí)伴有鈣缺乏或不足，則導(dǎo)致佝

4、僂病發(fā)生。該定義較之前傳統(tǒng)定義更為準(zhǔn)確和全面反映了佝僂病病因和病理過(guò)程。,一、定義,營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的病理生理過(guò)程：當(dāng)維生素D缺乏或膳食鈣攝入量低，致使血清鈣濃度呈降低趨勢(shì)，為維持血清鈣正常，甲狀旁腺激素(PTH)刺激破骨細(xì)胞骨吸收功能，以釋放骨骼儲(chǔ)存鈣入血；當(dāng)PTH升高時(shí)，腎臟對(duì)磷的重吸收則減少，發(fā)生低磷血癥，從而影響骨的礦化，使機(jī)體發(fā)生骨病，即佝僂病。,,共識(shí)使用了營(yíng)養(yǎng)性佝僂病這一術(shù)語(yǔ)，與我國(guó)常用的“維生素D缺乏性佝僂病、”嬰幼兒佝

5、僂病“ 以及”鈣缺乏性佝僂病“等并不矛盾。它們的側(cè)重點(diǎn)各不相同，營(yíng)養(yǎng)性佝僂病用以描述”維生素D缺乏和(或)鈣攝入量過(guò)低而導(dǎo)致生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常，生長(zhǎng)板和類骨質(zhì)礦化障礙“的疾病狀況。維生素D缺乏性佝僂病強(qiáng)調(diào)發(fā)生佝僂病的病因是維生素D缺乏。嬰幼兒佝僂病則重視年齡因素，突出佝僂病易發(fā)在嬰幼兒。而鈣缺乏性佝僂病是難以觀察與界定的疾病，也無(wú)統(tǒng)一定義，鈣缺乏是表明機(jī)體攝入一種營(yíng)養(yǎng)素不足的狀態(tài)。,,此外，佝僂病和骨軟化癥是困擾臨床兒科醫(yī)

6、師的問(wèn)題。實(shí)際上，營(yíng)養(yǎng)性佝僂病是維生素D和(或)鈣缺乏在兒童的這一特定階段發(fā)生的一種骨病；同樣是維生素D和(或)鈣缺乏，若發(fā)生在骨骺與干骺端融合、生長(zhǎng)板消失（成人階段）之后，則稱為骨軟化癥。,,1、維生素D缺乏2、鈣攝入量不足,二、發(fā)病原因,1、維生素D不足或缺乏原因：日光照射不足攝入不足生長(zhǎng)過(guò)快疾病影響藥物影響,,維生素D的生理與調(diào)節(jié),共識(shí)認(rèn)為，維生素D2和維生素D3等效。相比維生素D2，維生素D3半衰期更長(zhǎng)。,,維生素

7、D3的形成,,1、促小腸粘膜合成鈣結(jié)合蛋白，增加腸道鈣的吸收，磷也伴之吸收增加2、增加腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，特別是磷的重吸收，提高血磷濃度，有利于骨的礦化3、促進(jìn)骨細(xì)胞的增值和破骨細(xì)胞分化，直接作用于骨的礦物質(zhì)代謝通過(guò)以上功能達(dá)到抗佝僂病的作用,維生素D的生理功能,1．母體—胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)2．食物中的維生素D 3．皮膚的光照合成，為主要來(lái)源,維生素D的來(lái)源,母乳 20-80IU/L配方奶粉

8、 320IU/L蛋 70IU/100g肝臟 5IU/100g 含維生素D豐富的食物有魚(yú)肝油、深海魚(yú)類等維生素D的單位換算關(guān)系：1g=1000mg1mg=1000μg1μg=40IU,食物中維生素D的含量,2、鈣攝入量不足的原因 飲食來(lái)源不足 維生素D缺乏導(dǎo)致 鈣吸收不良疾病因素發(fā)展中國(guó)家低鈣飲食是導(dǎo)

9、致?tīng)I(yíng)養(yǎng)性佝僂病的重要原因,,鈣營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)對(duì)于 12 月齡以上兒童，共識(shí)專家組對(duì)于膳食攝鈣量的推薦如下：缺乏500 mg/d兒童膳食鈣攝入量<300 mg/d是獨(dú)立于血清25(OH)D水平的佝僂病患病危險(xiǎn)因素,,2013年版“中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量”中鈣每日推薦攝入量為:0～6個(gè)月200 mg/d 6～12個(gè)月250 mg/d1 ～ 4歲600 mg/d 4 ～7歲800mg/d7 ～1

10、1歲1000 mg/d 11 ～14歲1200 mg/d14 ～ 18歲1000mg/d,,食物鈣的主要來(lái)源奶的含鈣量母乳34mg/100ml配方奶45-60mg/100ml牛奶 100-120mg/100ml另外海帶、蝦皮、豆制品、動(dòng)物骨頭等食物均含鈣量較高,,1．初期(早期) 多見(jiàn)6個(gè)月以內(nèi)，特別是3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。多 為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。如易激惹，煩鬧、多汗刺激頭皮而搖頭出現(xiàn)枕禿 血生化檢

11、查：血清維生素D3↓ 血鈣、血磷稍↓ 堿性磷酸酶正?；蛏愿?X線：正常,三、臨床表現(xiàn),2、活動(dòng)期（骨骼改變?yōu)橹鳎?6個(gè)月以內(nèi)以顱骨改變?yōu)橹鳎贺堕T(mén)增大、邊緣變軟、 乒乓顱 6個(gè)月以上 頭部：方顱 四肢：手、足鐲、X

12、/O型腿 胸部：肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、 漏斗胸 脊柱：脊柱側(cè)彎、后凸血生化檢查（明顯）：Ca 稍↓, P ↓↓ ， Ca *P <30, AKP ↑ 血清維生素D3↓↓X線：干骺端增寬，杯口樣變形，骨皮質(zhì)呈疏松狀或?qū)訝?，骨小梁稀疏呈網(wǎng)狀,,顱骨軟化：表現(xiàn)囟門(mén)增大邊緣變軟

13、，或顳枕部按之呈乒乓球樣彈力性軟化（乒乓顱）,方顱：額骨、頂骨向雙側(cè)對(duì)稱性隆起，從上往下看頭顱似方形或鞍形,肋骨串珠：肋骨與肋軟骨交界處骨樣組織增生呈鈍圓形隆起，上下排列如串珠狀,肋軟骨溝：肋骨軟化受膈肌牽拉向胸壁內(nèi)陷形成的橫溝檢查時(shí)以仰臥位為準(zhǔn),雞胸：胸骨軟化向前突出如“雞胸”,漏斗胸：劍突內(nèi)陷呈“漏斗”狀。,脊柱畸形：會(huì)坐者脊椎骨向后突起或明顯側(cè)彎，檢查時(shí)應(yīng)注意體位以免誤診。,手足鐲：腕部及踝部骨樣組織增生呈鈍圓形隆起。,足鐲,下

14、肢畸形：會(huì)走者兩下肢因重力牽拉形成“Ｏ”或“Ｘ”型腿。,Ｏ型 腿：立位時(shí)兩足靠攏，查兩膝關(guān)節(jié)距離，３厘米以下為輕度，３—６厘米為中度， ６厘米以上為重度。Ｘ型腿：立位時(shí)兩膝關(guān)節(jié)靠攏，查兩踝之間距離，３厘米以下為輕度，３—６厘米為中度， ６厘米以上為重度,O、X型腿的分度：,3．恢復(fù)期 臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失4．后遺癥期 多見(jiàn)于3歲以后的兒童，可出現(xiàn)不同程度的骨骼畸形,,依據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、Ｘ

15、線及血生化等各項(xiàng)檢查綜合分析判斷血生化： 25(OH)D、血清磷、血清鈣和尿鈣下降；血清PTH、堿性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。,四、診斷,關(guān)于佝僂病診斷，共識(shí)提出：營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的診斷是基于病史、體格檢查和生化檢測(cè)而得出，通過(guò)X線片確診。僅憑生化檢測(cè)指標(biāo)既不能診斷營(yíng)養(yǎng)性佝僂病，也不能鑒別營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的原發(fā)因素是維生素D缺乏還是膳食鈣缺乏。營(yíng)養(yǎng)性佝僂病實(shí)驗(yàn)室檢查特征為25(OH)D、血清磷、血清鈣和尿鈣下降；血清PTH（甲狀旁腺激素）

16、、堿性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。臨床常用血清總ALP水平作為營(yíng)養(yǎng)性佝僂病診斷和篩查指標(biāo)，在兒童階段血清總ALP和骨ALP具有良好的相關(guān)性，可以用總ALP水平代表骨ALP趨勢(shì)。但急性疾病、某些藥物、肝臟疾病、生長(zhǎng)突增以及嬰幼兒時(shí)期一過(guò)性高磷血癥均可導(dǎo)致ALP升高。因此不能單憑血清總ALP升高就診斷營(yíng)養(yǎng)性佝僂病。,,共識(shí)不推薦對(duì)健康兒童進(jìn)行常規(guī)25(OH)D檢測(cè)。檢測(cè)25(OH)D是主要是評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的，用于評(píng)價(jià)兒童是否存在維生

17、素D缺乏以及對(duì)診斷維生素D缺乏所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)性佝僂病極有幫助。對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童，當(dāng)維生素D作為一種營(yíng)養(yǎng)素，不能滿足推薦攝入量時(shí)，機(jī)體就會(huì)發(fā)生維生素D缺乏，而佝僂病則是兒童持續(xù)維生素D缺乏導(dǎo)致骨骼出現(xiàn)異常的后果，只是維生素D缺乏的冰山一角。,,維生素D狀況分級(jí)血清25(OH)D狀況分為4個(gè)等級(jí)：充足、不足、缺乏和中毒。50～250 nmol/L為充足；>250 nmol/L為中毒。該參考范圍旨在表明當(dāng)血清25(OH)

18、D高于50 nmol/L時(shí)對(duì)骨健康有益，此外，只要血清25(OH)D控制在250 nmol/L以下，就不會(huì)對(duì)機(jī)體造成高鈣血癥等病理?yè)p害。,,活動(dòng)期佝僂病的診斷依據(jù)：,依據(jù)：凡年齡在3歲以下，有維生素D缺乏、鈣不足的病史及明顯癥狀，并伴有下列任何一條者：（1）只有兩項(xiàng)主要體征（2）有一項(xiàng)主要體征及一項(xiàng)次要體征（3）有兩次次要體征，并有血生化或X線改變的,目的：控制佝僂病活動(dòng)期，防止骨骼畸形和復(fù)發(fā)。所以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、 綜

19、合治療是重要的。 治療以口服為主。補(bǔ)維生素D，強(qiáng)調(diào)同時(shí)補(bǔ)鈣，補(bǔ)鈣方式可從膳食攝取或額外口服補(bǔ)充鈣劑。維生素D在劑量上，可予每日療法或大劑量沖擊療法；在劑型上，可選用口服法或肌肉注射法。共識(shí)推薦每日口服療法為首選治療方法。,五、治療,1、VitD治療：活動(dòng)期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為800IU/d(20ug/d)連服3~4個(gè)月或2000~4000 IU/d（50~100 ug/d）連服1個(gè)月，之后改為400 IU/d(

20、10ug/d)。 口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD15~30萬(wàn)IU（3.75~7.5mg）。若治療后上述指征改善，1~3個(gè)月后口服VitD400 IU/d(10ug/d)維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。,,共識(shí)推薦維生素D 2 000 IU/d(50 μg)為最小治療劑量，強(qiáng)調(diào)同時(shí)補(bǔ)鈣，療程至少3個(gè)月，營(yíng)養(yǎng)性佝僂病兒童和青少年膳食維生素D和鈣往往都很[。因此，聯(lián)合

21、應(yīng)用維生素D和鈣更為合理。補(bǔ)鈣方式可從膳食攝取或額外口服補(bǔ)充鈣劑。鈣元素推薦量為12月齡以上的兒童為500 mg/d。維生素D和鈣聯(lián)合治療的效果高于單獨(dú)應(yīng)用維生素D治療,,2、其他治療（1）戶外活動(dòng) 1-2小時(shí)/天，暴露皮膚（2）鈣劑補(bǔ)充 乳類充足不需要額外補(bǔ)充鈣劑，半歲內(nèi)嬰兒以母乳為主不需額外補(bǔ)鈣，人工喂養(yǎng)的嬰兒按每日攝入奶量折算，一般按照需要量的1/3-1/2補(bǔ)給。 參考量：0-3歲補(bǔ)鈣100-200mg/天

22、 ＞3歲補(bǔ)鈣200-300mg/天,,鈣劑的選擇鈣劑：乳鈣、液體鈣、顆粒劑型鈣、片劑鈣鈣劑的選擇：半歲以內(nèi)：乳酸鈣，葡萄糖酸鈣 半歲以上：碳酸鈣,,3、恢復(fù)期的治療：堅(jiān)持隨訪，對(duì)坐、立、走訓(xùn)練不宜過(guò)早，避免下肢畸形4、后遺癥期的治療 ：不需要藥物，骨骼畸形需要康復(fù)矯正,,（一）、預(yù)防維生素D缺乏1、母親：戶外活動(dòng)，妊娠后期補(bǔ)充維生素D400-10

23、00IU/天2、嬰幼兒（1）戶外活動(dòng)，1-2小時(shí)/天，盡量暴露身體部位。 需要指出的是，共識(shí)指出在陽(yáng)光照射問(wèn)題上我國(guó)預(yù)防策略與西方國(guó)家不盡相同。黃色人種皮膚癌的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于白色人種。出于對(duì)皮膚癌的恐懼，西方國(guó)家不提倡生命早期陽(yáng)光照射。因?yàn)樵谙募倦S著戶外活動(dòng)時(shí)間的增加，血清25(OH)D水平明顯提高。我國(guó)則提倡夏秋季節(jié)多曬太陽(yáng)，主動(dòng)接受陽(yáng)光照射，這是防治佝僂病的簡(jiǎn)便有效措施。強(qiáng)調(diào)平均戶外活動(dòng)時(shí)間應(yīng)在1～2 h。,六、預(yù)防,（2）

24、維生素D的補(bǔ)充：足月兒生后半月即可補(bǔ)充維生素D400IU/天,建議AD同補(bǔ)（3）高危人群：早產(chǎn)、雙胎生后即可補(bǔ)充維生素D800IU/天，3個(gè)月后改預(yù)防量D400IU/天,,共識(shí)建議：為預(yù)防佝僂病，無(wú)論何種喂養(yǎng)方式的嬰兒均需補(bǔ)充維生素D 400 IU/d；12月齡以上兒童至少需要維生素D 600 IU/d從世界范圍看，凡是常規(guī)補(bǔ)充維生素D 400 IU/d的嬰兒和兒童都沒(méi)有出現(xiàn)放射學(xué)征象的佝僂病表現(xiàn),,維生素A、D的中毒劑量維生素A

25、：有差異。一般5萬(wàn)-10萬(wàn)IU/天，連用6個(gè)月，即可發(fā)生慢性中毒；也有每日只服2.5萬(wàn)IU連續(xù)一個(gè)月發(fā)生中毒的共識(shí)認(rèn)為：每天補(bǔ)充400 IU維生素D，持續(xù)12個(gè)月之后，97%的嬰兒25(OH)D水平維持在50 nmol/L以上，補(bǔ)充劑量800 IU/d和1200 IU/d并未額外增加骨密度。而1 600 IU/d會(huì)增加潛在中毒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)25(OH)D<25 nmol/L的嬰兒，一次大劑量補(bǔ)充10萬(wàn)IU，能維持25(OH)D在37.

26、5 nmol/L以上長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，并且不發(fā)生高鈣血癥，然而，更高劑量的維生素D會(huì)使25(OH)D達(dá)到極高水平。,,（二）、預(yù)防鈣缺乏提倡兒童天然食物補(bǔ)鈣，乳品是最好鈣源2016版《中國(guó)居民膳食指南》推薦兒童每日奶攝入量：0-2個(gè)月 400~500ml 3-4個(gè)月 700~800ml5-6個(gè)月 800~1000ml 7-8個(gè)月 800ml 9-10個(gè)月 700~800ml 11-12個(gè)月600