膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的恢復(fù)期

1、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),劉一凝 2016/5/26,目 錄,全膝關(guān)節(jié)置換概念 適應(yīng)癥和禁忌癥 假體的類型 TKA康復(fù)的必要性康復(fù)方案制定前的考量因素早期康復(fù)的注意要點 術(shù)前康復(fù) 術(shù)后康復(fù)計劃TKA康復(fù)對治療師的提示 出院患者的注意事項,,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達到緩

2、解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。,,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）概念,手術(shù)適應(yīng)癥：→嚴重的骨性關(guān)節(jié)炎;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎，先天性發(fā)育畸形導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼痛、活動功能障礙，以及骨關(guān)節(jié)的腫瘤等;以上疾病的患者尚需符合以下標準：①關(guān)節(jié)面骨和軟骨破壞的影像學(xué)改變；②有中度到重度持續(xù)性疼痛；③經(jīng)過至少半年的保守治療，功能和疼痛無法改善。保守治療至少應(yīng)包括：非甾體類抗炎藥物及其它類型的止疼藥物、理療、助行裝置（手杖

3、、拐杖等）以及有意識的減少關(guān)節(jié)負荷的生活、工作習(xí)慣的改變；④患者能夠積極配合醫(yī)生治療，有良好的依從性。,手術(shù)禁忌癥：→膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(charcot關(guān)節(jié)病)→嚴重膝攣縮畸形(﹥60°)→全身嚴重疾病，如糖病病，嚴重骨質(zhì)疏松，嚴重肌力減退?！砗拖リP(guān)節(jié)周圍存在活動性感染病灶等,,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）,人工假體按限制程度分,限制性假體 —連接式旋轉(zhuǎn)膝(RK) —

4、 絞鏈膝(HK)部分限制性假體（表面） —后穩(wěn)定性假體（PS）非限制性假體（表面） —保留韌帶（CR）,,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）,人工假體其它分法,假　體　穩(wěn)　定　性　越　好　　　假　體　靈　活　性　越　好單髁　 髁型　 旋轉(zhuǎn)膝（RK ） 絞鏈膝(HK) CR PS固定平臺　活動平臺 固定平臺　活動平

5、臺（脛骨平臺墊可旋轉(zhuǎn)）,,,,,,,,,,,TKA康復(fù)的重要性,有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,有效控制關(guān)節(jié)腫脹,有效改善ROM,增加下肢肌力,促進本體感覺的恢復(fù),提早達到ADL,,,,,,,,,,,,康復(fù)方案制定前的考量因素,和手術(shù)醫(yī)師充分溝通：手術(shù)的內(nèi)容、假體的類型，假體的屈曲限值。術(shù)中患者有無特殊情況等等,查閱病歷：既往病史 閱X光片：假體類型骨質(zhì)疏松,康復(fù)評估：腫脹，ROM，肌力，軟組織，疼痛VAS評分，并發(fā)癥，心理訴求

6、,,,,沒有一套康復(fù)方案會適用所有患者?？祻?fù)方案只能當做康復(fù)大綱來參考，絕不能照搬！,綜合考量后，制定個體化康復(fù)方案,,,,,早期康復(fù)要點,,重視恢復(fù)伸膝功能：恢復(fù)正常步態(tài)的關(guān)健所在,◆,◆,◆,◆,早期控制膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹,強調(diào)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭力量的練習(xí),◆,強調(diào)早期負重站立、步行訓(xùn)練,強調(diào)早期屈膝訓(xùn)練,加強神經(jīng)-肌肉控制能力訓(xùn)練：強調(diào)閉鏈運動,其他問題：疼痛，手法禁暴力，運動與腫脹,◆,◆,,早期康復(fù)要點,,重視恢復(fù)伸膝功能,◆,◆

7、,◆,◆,迅速恢復(fù)伸膝功能是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)正常步態(tài)的關(guān)健所在,影響：關(guān)節(jié)假體異常的壓力、直接影響假體使用壽命，髕股關(guān)節(jié)疼痛,早期控制關(guān)節(jié)腫脹,術(shù)前和術(shù)后疼痛、腫脹可加速股內(nèi)側(cè)肌的關(guān)節(jié)源性肌萎縮,影響：肺栓塞；關(guān)節(jié)的本體感覺與運動覺，關(guān)節(jié)角度,強調(diào)股內(nèi)側(cè)肌力訓(xùn)練,關(guān)節(jié)腫脹易導(dǎo)至深靜脈血栓,影響：伸膝裝置中主要的動力來源。肌力不足可造成伸膝遲滯,◆,強調(diào)早期負重站立、步行訓(xùn)練,,促進下肢軟組織的動態(tài)平衡和正確的神經(jīng)-肌肉反射

8、活動，使患者一開始就建立起正常的運動模式,影響：步態(tài)異常,強調(diào)早期屈膝訓(xùn)練,術(shù)后2周ROM至少達到90度。現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計和手術(shù)技術(shù)，術(shù)后常規(guī)進行關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，置換膝屈曲角度的獲得相對伸膝而言更容易改善。,影響：軟組織粘連，影響關(guān)節(jié)角度,,◆,早期康復(fù)要點,,加強神經(jīng)-肌肉控制能力訓(xùn)練,早期強調(diào)閉鏈運動、步行及起坐等日常生活等功能訓(xùn)練，主要目的是促進置換膝本體感覺的恢復(fù)和膝關(guān)節(jié)控制能力。,進階：增加階梯訓(xùn)練、提高步行速

9、度、改變步行方向，走“之”字、“8”字，增加患膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性,,盡可能選擇安全、非高難度的運動訓(xùn)練,◆,其他問題,控制疼痛：疼痛VAS評分2-4分，手法禁暴力,,運動與腫脹,疼痛：意外傷害如腫脹，甚至骨折,,,TKA術(shù)前康復(fù),◆,→術(shù)前評估：ROM，下肢肌力，軟織組情況，疼痛指數(shù)（VAS評分），原發(fā)病。,→康復(fù)教育：向病人講解術(shù)后康復(fù)的大概流程，注意的問題，讓患者積極參與自己的康復(fù)進程，使其建立較好的依從性。,→康復(fù)指

10、導(dǎo)訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練，改善ROM,助行器及手杖的使用，體位轉(zhuǎn)移等。,術(shù)后康復(fù)是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要組成部分，術(shù)前康復(fù)則是全膝置換術(shù)的更積極保障,,,第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周),◆,康復(fù)目標：,→止痛，控制腫脹。,→使用助行器，部分負重室內(nèi)行走。,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),→獨立完成體位轉(zhuǎn)移。,→AROM ≧ 80 °（坐位） ，伸直≦ 10 °（仰臥位）。,注意事項：,→避免長時間坐，站立，行走,→正確使用冰敷。,→患肢體位

11、擺放：患肢抬高，夜間伸直位，腘窩下懸空,,,第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周),◆,一般治療：,抬高肢體，保持膝為伸直位,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),冰敷,IFC,踝泵運動,循環(huán)氣壓泵,,,第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周),◆,負重訓(xùn)練 ：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的要求給予控制性負重，一般來說術(shù)后2-4天可以下地，以患者的忍受情況而定。目的：促進軟組織的動態(tài)平衡和正確的神經(jīng)-肌肉反射活動，使患者一開始就建立起正常的運動模式。,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),,,第Ⅰ階段（術(shù)后

12、1天-1周),◆,,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：,伸直訓(xùn)練,活動髕股關(guān)節(jié),被動保護下屈腿,主動助力屈腿,,,,,第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周),◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),肌力訓(xùn)練：,1.股四頭肌等長收縮,,2.腘繩肌等長收縮,3.臀肌等長收縮,每個動作維持6-10秒，20-30個/組，3組/天,踝泵運動：背伸與跖屈各維持6-10秒，30個/組，5組/天,SLR（股四頭?。?直腿髖外展加后伸（臀中肌）,夾球（股內(nèi)收?。?,第Ⅰ階段（

13、術(shù)后1天-1周),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),◆,TKA術(shù)后早期關(guān)于CPM的使用？,,第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),◆,TKA術(shù)后早期關(guān)于CPM的使用？,▲反對的理由：→導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血，腫脹，疼痛?！黾邮中g(shù)切口的張力，不利于刀口的愈合.→建議三周內(nèi)不易使用?！鉀Q辦法：→每天被動屈伸1-2次膝關(guān)節(jié)，到位即可。,▲使用的理由： →多年來常規(guī)應(yīng)用，不會加重腫脹。 →患者痛苦小，易于接受。,,第Ⅰ階段（術(shù)后1天

14、-1周),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),◆,TKA術(shù)后早期關(guān)于CPM的使用？,☆文獻： 國外薈萃分析發(fā)現(xiàn)TKA 術(shù)后早期使用CPM 膝關(guān)節(jié)的AROM平均達78°，較未使用CPM 患者的AROM 僅大3°，但使用CPM 能減少止痛藥的用量。因此，早期不能過度依賴CPM 治療，適當限制CPM 每次治療時間和治療周期，而應(yīng)安排更多的時間用于功能性的運動訓(xùn)練，以提高訓(xùn)練效率。,☆個人觀點：CPM的主要功能1、增加關(guān)節(jié)軟

15、骨的營養(yǎng)和代謝作用；2、預(yù)防關(guān)節(jié)軟組織的粘連。3、剛手術(shù)后的關(guān)節(jié)不可能發(fā)生僵硬，患者不敢活動的原因主要是害怕疼痛。☆總結(jié)：控制好關(guān)節(jié)疼痛，鼓勵患者主動運動。在無關(guān)節(jié)僵硬的情況下盡量減少使用。,,,第Ⅱ階段（術(shù)后1周-2周),◆,康復(fù)目標：,→繼續(xù)理療止痛，減輕水腫。,→利用助行器，能夠在疼痛耐受范圍內(nèi)行步態(tài)訓(xùn)練。,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),→AROM ≧ 90 °（坐位） ，伸直PROM 0 °（坐位）。,注意事

16、項：,→患肢體位擺放：患肢抬高，夜間伸直位，腘窩下懸空,→避免長時間坐，站立，行走,→繼續(xù)加強冰敷，每2小時1次，每日6-7次。,→增加本體感覺訓(xùn)練。,,第Ⅱ階段（術(shù)后1周-2周),◆,肌力訓(xùn)練：,股四頭肌等長收縮繼續(xù),,每個動作維持6-10秒，30個/組，2組/天,抗阻踝泵運動：背伸與跖屈各維持6-10秒，30個/組，5組/天,SLR,直腿髖外展加后伸,末端伸膝（股四頭肌內(nèi)側(cè)頭）,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),,,第Ⅱ階段（術(shù)后1周-2周),

17、◆,,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：,伸直訓(xùn)練,手法壓直,活動髕股關(guān)節(jié),被動屈腿,,,主動滑行,,第Ⅱ階段（術(shù)后1周-2周),◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),本體感覺訓(xùn)練：,對 自身軀體、肢體空間位置及動作的覺知。,患肢負重,,第Ⅱ階段（術(shù)后1周-2周),◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),步態(tài)訓(xùn)練,,,第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周),◆,康復(fù)目標：,→繼續(xù)理療止痛，減輕水腫。,→利用輔具，恢復(fù)正常步態(tài)行走。,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),→AROM 105

18、 °（坐位） ，伸直AROM 0 °（坐位）。,注意事項：,→患肢體位擺放：患肢抬高，夜間伸直位，腘窩下懸空,→避免長時間坐，站立，行走,→繼續(xù)加強冰敷，每2小時1次，每日4-5次。,→繼續(xù)加強本體感覺訓(xùn)練。,注意假體在術(shù)中的屈曲極限值,→,,◆,,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),肌力訓(xùn)練：,,漸進抗阻的肌力訓(xùn)練，6-10秒／個 ，10個/組，2-3組連續(xù)。2次/ 天,直腿髖外展加后伸,末端伸膝（股四頭肌內(nèi)側(cè)頭）,第Ⅲ階段（術(shù)

19、后3-4周),,,◆,,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：伸直AROM 0 °，屈AROM 大于105 °,,第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周),,,牽拉腘繩肌,關(guān)節(jié)僵，沙袋懸吊,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),上下臺階,第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周),左為患側(cè),,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),本體感覺訓(xùn)練：每方向各5分鐘,第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周),,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),本體感覺訓(xùn)練：,第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周),BIODEX動靜

20、態(tài)平衡訓(xùn)練儀：患者利用視覺反饋進行雙側(cè)本體感覺訓(xùn)練,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),本體感覺訓(xùn)練：,第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周),患肢支撐,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),舒解粘連疤痕：粘連可于術(shù)后四個星期變厚，最早可于術(shù)后兩個星期開始,手法舒解:每次3-5分鐘，1-2次/天,,,第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周),,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),,第Ⅳ階段（術(shù)后5-8周）,康復(fù)目標：,→盡量消除關(guān)節(jié)水腫,→獨立進行ADL,→關(guān)節(jié)角度接近術(shù)中假體限值,注意事項：

21、,→避免長時間坐、行走,→運動后一定要冰敷,→在患肢恢復(fù)足夠肌力或良好控制時方可爬樓梯時兩腿交替,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),肌力繼續(xù)強化訓(xùn)練：,第Ⅳ階段（術(shù)后5-8周),閉鏈：超等長訓(xùn)練儀,靠墻靜蹲,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),活動性訓(xùn)練：,第Ⅳ階段（術(shù)后5-8周),上下樓梯練習(xí)：健上患下,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),平衡本體感覺訓(xùn)練：,第階Ⅳ段（術(shù)后5-8周),動靜態(tài)平衡訓(xùn)練,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),,第Ⅴ階段（術(shù)后9-16周）

22、,→上下樓梯練習(xí)：上樓梯臺階高15-20CM,下樓梯臺階高10-15CM,康復(fù)目標,→ROM：主動輔助屈膝≧115度。接近術(shù)中假體屈曲限值,注意事項：,→如果存在步態(tài)傾斜或疼痛則避免上下樓梯練習(xí),→如平時運動過后關(guān)節(jié)有熱一定要冰敷,,→起立時雙腿負重對稱和相等,→獨立進行ADL，包括系鞋帶和穿襪子,→“起立—行走”計時測試（timed up and go test, TU GT﹤15S),,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),,第Ⅴ階段（術(shù)后9

23、-16周）,→股四頭肌、腘繩肌牽拉練習(xí),治療措施：,,→馬步、靠墻蹲起、康復(fù)踏車、閉鏈離心蹬腿、上下臺階。,靈敏性練習(xí)：加快行走速度，走“8”字“之”字。,肌力訓(xùn)練：繼續(xù)強化下肢的肌力訓(xùn)練，以增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,靜動態(tài)平衡和本體感覺練習(xí)逐步過渡到單腿動態(tài)練習(xí)。,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),,→向前可逐級邁上15-20CM高臺階/向前可逐級走下10-15CM臺階。,出院標準：,→患者達到全部目標和功能結(jié)果,→功能測試結(jié)果在該年齡段的正常

24、范圍,,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),,對治療師的提醒：,2.平衡本體感覺訓(xùn)練時確保安全，而非一味地增加難度系數(shù)。,1.TKA術(shù)后的康復(fù)應(yīng)先建立肌力，角度的追求應(yīng)和緩勿暴力，屈曲應(yīng)求到位而非反復(fù)次數(shù)。,,4.前四周康復(fù)師每天都要對患者進行評估。尤其每天都要測量記錄髕周徑（膝關(guān)節(jié)圍度），及關(guān)節(jié)角度。,3.初期運動量不宜給過多，否則會造成關(guān)節(jié)腫脹。,5.注意置換假體的屈曲限值。,6.有問題及時和手術(shù)醫(yī)生溝通。,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),,

25、對出院患者的提示：,2.終生維持康復(fù)鍛練，保持已獲得的功能不減退，可延長假體使用年限。,3.日常生活中盡量避免深蹲、跪坐，爬山運動。,,5.定期復(fù)診：3個月，6個月，1年。以后每年一次。,4.加強身體耐力（心肺功能）的訓(xùn)練，預(yù)防感冒及避免外傷。,1.肌力及關(guān)節(jié)活動度達到正常后仍然需長時間維持性康復(fù)鍛練。,,◆,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),,溫馨提示：日常功能活動所需膝關(guān)節(jié)屈曲角度,,步行周期中的擺動相—67°上/下樓梯— 83 &

26、#176;從坐位站起—93 °系鞋帶---106 °騎自行車— 110 °下蹲拾物—117 °蹲坐，跪坐，盤腿坐—111度至165度日常生活中膝關(guān)節(jié)角度很重要！因此TKR術(shù)后康復(fù)很必要!,,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),參考文獻,《Postsurgical Rehabilitation Guidelinesfor the Orthopedic Clinician 》