胸片診斷基礎(chǔ)

1、胸片基礎(chǔ),,目錄,正常和變異讀片方法心臟及心包肺門縱隔肺胸膜胸廓腹部,1.正常和變異,后前位,正常和變異,觀察全肺及與肺的邊界，如胸膜、心臟、縱膈結(jié)構(gòu)等。所有的肺和相鄰的軟組織交界表現(xiàn)為：線條，如右下肺動脈輪廓，如心影，主動脈結(jié),正常和變異,線條和輪廓可被不正常的結(jié)構(gòu)替代或遮蓋，因此可以用來定位疾病，稱為邊緣掩蓋征。如：椎旁線被替代可以由于椎旁膿腫或出血或椎旁增大的新生物。氣管旁線增寬多見于淋巴結(jié)增大、胸膜肥

2、厚、出血、液體潴留或心衰。大動脈旁線移位見于動脈迂曲、動脈瘤、夾層破裂,正常和變異,奇靜脈食管線/凹陷是肺和縱膈最重要的界面,正常和變異,奇靜脈食管凹陷是指縱膈影內(nèi)低于與右肺交界的奇靜脈弓水平，位于脊柱和心臟之間。左側(cè)邊界是食管。,正常和變異,奇靜脈食管線以移位主要見于：食管裂孔疝食管病變左心房增大支氣管隆突下淋巴結(jié)增大支氣管囊腫,正常和變異,后前位顯示奇靜脈食管線移位，造影證實食道裂孔疝。,正常和變異,奇葉：正常變異正常

3、情況下在胚胎發(fā)育早期，奇靜脈跨于右肺尖，隨后，肺尖向上，奇靜脈向下移至肺尖內(nèi)側(cè)，最終位于右肺門上方、縱膈右側(cè)。,正常和變異,奇葉：正常變異當奇靜脈向下移至肺尖內(nèi)側(cè)過程中受阻時，奇靜脈就會嵌入右肺尖，壁層胸膜及臟層胸膜隨之嵌入，構(gòu)成奇裂。,正常和變異,正常和變異,正常和變異,第1前肋鈣化容易誤診為腫塊。,正常和變異,漏斗胸，先天性變異。表現(xiàn)為胸骨凹陷。后前位胸片可表現(xiàn)為邊緣掩蓋征。與右肺中葉實變或是右肺中葉不張相似。,1.正常和變異,

4、側(cè)位,正常和變異,正常的側(cè)位胸片，可見心臟及下腔靜脈進入右心房。,正常和變異,胸骨后間隙應(yīng)該是透亮度高的，因為這里只含有氣體。當這里出現(xiàn)不透光的變化時，要考慮前縱隔或是肺上葉的病變。,正常和變異,從上到下，圖像應(yīng)該是密度越來越低的。當下方密度增高時，要考慮下肺的病變,正常和變異,正常和變異,左側(cè)（藍箭頭）和右側(cè)（紅箭頭）膈肌,正常和變異,左肺動脈干繞過左主支氣管，右肺動脈干位于右主支氣管前方，左肺動脈干高于右肺動脈干。,正常和變異,正常

5、和變異,正常和變異,正常和變異,胸腹膜裂孔疝（Bochdalek hernia）：先天性疝。由于后部膈肌發(fā)育缺陷。其內(nèi)多為脂肪，也可以有腹部內(nèi)臟器官。,2.讀片方法,,讀片方法,從內(nèi)到外，從中央到外周。心臟 縱膈、肺門 肺 胸膜、胸廓 腹部對比老片被掩蓋區(qū)域,讀片方法,對比老片對比老片非常重要，有人說，最重要的X光照片就是老片，可以提供非常多的信息，例如肺內(nèi)腫

6、塊如果許多年都沒有變化就可以排除肺癌。,讀片方法,讀片方法,邊緣掩蓋征：正常結(jié)構(gòu)的邊界消失。有利于發(fā)現(xiàn)細微的病變和定位。,讀片方法,讀片方法,讀片方法,讀片方法,讀片方法,被掩蓋區(qū)域,讀片方法,讀片方法,讀片方法,讀片方法,3.心臟和心包,,心臟和心包,后前位胸片，僅僅可以看到心臟的輪廓，很多時候僅僅可以判斷心臟是否增大，很難判斷具體哪個心腔增大。,心臟和心包,左心房（橙色）左心耳（紫色）,心臟和心包,右心房綠色,心臟和心包,左心室（

7、紅色）,心臟和心包,右心室（藍色）,心臟和心包,心臟和心包,左心房增大右心緣雙房影氣管隆突角增大側(cè)位見與脊柱的 間隙減小或消失,心臟和心包,右心房增大右心緣飽滿,心臟和心包,右心室增大向左側(cè)增大，是的左心緣由右心構(gòu)成。心前間隙消失。,心臟和心包,左心室增大心臟向左側(cè)增大側(cè)位見向后增大,心臟和心包,側(cè)位是定位心臟瓣膜最佳的體位由心底向心尖做一條線，正常情況下，肺動脈瓣和主動脈瓣位于該線以上，二尖瓣和三尖瓣位于該線

8、以下。,心臟和心包,胸部右側(cè)位肺位于前胸壁上，而左側(cè)位有時候肺的前部分不能到達前胸壁，因為可以有心包脂肪墊或滲出物。,心臟和心包,CT圖像顯示：在心臟的靠下層面，右肺比左肺靠前。,心臟和心包,起搏器,心臟和心包,心包積液,心臟和心包,心包積液,心臟和心包,大量積液,心臟和心包,瓣膜置換術(shù)后,心臟和心包,鈣化,心臟和心包,心包脂肪墊,心臟和心包,心包囊腫,4. 肺門,,肺門,主要由肺動脈和少量肺靜脈組成,肺門,左肺動脈繞過左主支氣管下行，

9、右肺動脈在右主支氣管前下行。因此，右肺動脈低于左肺動脈。少數(shù)患者右肺動脈和左肺動脈可以位于同一水平，但是不會高于左肺動脈。,肺門,肺門,下肺動脈向下延伸，形如小手指。,肺門,病例診斷：男性患者，70歲，臺階摔下后右側(cè)疼痛。,肺門,診斷：右肺下葉不張,肺門,正常肺門：位置正常，右側(cè)低于左側(cè)密度正常正常血管分支,肺門,單側(cè)肺門增大：感染：結(jié)核、病毒感染、細菌感染腫瘤：肺癌、淋巴瘤轉(zhuǎn)移：肺、頭頸、甲狀腺、睪丸血管：肺動脈瘤、肺動

10、脈狹窄雙側(cè)肺門增大結(jié)節(jié)病、矽肺感染：結(jié)核、病毒感染、細菌感染腫瘤：淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤血管：肺動脈高壓COPD、二尖瓣病變左向右分流反復的栓塞,肺門,肺門增大最常見的原因是淋巴結(jié)和血管病變,肺門,結(jié)節(jié)病,肺門,1、淋巴結(jié)和肺磨玻璃表現(xiàn),肺門,2、淋巴結(jié)、1-2-3征象,肺門,3、腫大的淋巴結(jié),肺門,4、1-2-3征象,肺門,5、肺內(nèi)結(jié)節(jié)，無淋巴結(jié)增大,肺門,肺門、氣管旁淋巴結(jié)增大,5. 縱膈,,縱膈,分前、中、后縱膈,縱膈,縱

11、膈占位,縱膈,縱隔線（Mediastinal lines）指縱隔結(jié)構(gòu)內(nèi)的軟組織與肺的交界，縱隔線的改變對診斷縱隔病變有幫助。,縱隔,奇靜脈-食管隱窩，是最重要的縱隔線，在多數(shù)胸片中可見，移位常見于：食道病變：食道裂孔疝，擴張（失遲緩、硬皮病），腫瘤。淋巴結(jié)左心房增大（二尖瓣狹窄）支氣管囊腫,,張文.系統(tǒng)性硬皮病累及食管的X線表現(xiàn)與早期診斷[J].中國血液流變學雜志,2011,21(2):363-364.,縱隔,奇靜脈-食管隱窩移

12、位最常見于食管裂孔疝。,縱隔,隆突下淋巴結(jié)增大，奇靜脈-食管隱窩移位另一常見原因。,,縱隔,隆突下淋巴結(jié)增大，奇靜脈-食管隱窩移位另一常見原因。,縱隔,隆突下淋巴結(jié)增大，奇靜脈-食管隱窩移位另一常見原因。,縱隔,讀片,奇靜脈-食管隱窩移位縱隔內(nèi)氣液平面左肺片狀高密度影診斷：賁門失弛緩 左肺炎癥,縱膈,主肺動脈窗，位于主動脈和肺動脈干之間。,縱膈,主肺動脈窗,6.肺,,肺,肺的病變多表現(xiàn)為密度增高，主要

13、有實變不張腫塊或結(jié)節(jié)——多發(fā)/單發(fā)間質(zhì)病變肺的低密度病變主要變現(xiàn)為肺氣腫或囊腫,肺,肺,實變肺泡內(nèi)容物形狀發(fā)生速度，急？慢？,肺,實變——肺泡內(nèi)容物水：心衰，ARDS，低蛋白，容量負荷過重（補液過多），腎衰。膿：肺炎。血：外傷，腎炎綜合征，過敏性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，細胞 支氣管肺癌，機化性肺炎，結(jié)節(jié)病，慢性嗜酸性粒細胞。,肺,實變——形狀彌漫肺葉邊界不清蝙蝠翼狀（蝴蝶翼）反蝙蝠翼,肺,實變——形狀——

14、彌漫水腫 ：心衰，容量負荷過重，低蛋白，腎衰，ARDS，輸血反應(yīng)。支氣管肺炎：金葡菌，革蘭氏陰性菌，卡氏肺孢子蟲肺炎，病毒，真菌。出血：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，過敏性紫癜，韋格納肉芽腫，腎炎綜合征。支氣管肺癌淋巴瘤機化性肺炎嗜酸性粒細胞肺炎過敏性肺炎,肺,實變——形狀——肺葉大葉性肺炎：鏈球菌肺炎，克雷伯氏菌，吸入性肺炎出血：挫傷，梗塞。其他：支氣管肺癌，淋巴瘤，機化性肺炎，嗜酸性粒細胞肺炎，結(jié)節(jié)病。,肺,實變——形狀

15、——邊界不清支氣管肺炎：金葡菌，軍團菌，革蘭氏陰性菌，鏈球菌，克雷白，假單胞菌，厭氧菌，卡氏肺孢子蟲肺炎，肺結(jié)核。血管源性：膿毒性栓子，韋格納肉芽腫。腫瘤：支氣管肺癌，淋巴瘤，轉(zhuǎn)移。,肺,實變——形狀——蝙蝠翼狀水腫細菌性肺炎卡氏肺孢子蟲肺炎病毒性肺炎,肺,實變——形狀——反蝙蝠翼狀支氣管肺泡癌機化性肺炎嗜酸性粒細胞肺炎結(jié)節(jié)病放射性肺炎,肺,實變——發(fā)生速度急性：肺炎，吸入性肺炎，肺梗死，水腫慢性：支氣管肺癌

16、，淋巴瘤，機化性肺炎，嗜酸性粒細胞肺炎，肺泡蛋白沉積癥。結(jié)節(jié)病,肺,,,結(jié)節(jié)病,肺,肺不張,肺,結(jié)節(jié)或腫塊,肺,間質(zhì)性改變網(wǎng)格狀結(jié)節(jié)狀低密度高密度,肺,間質(zhì)性改變——網(wǎng)格狀,肺,間質(zhì)性改變——結(jié)節(jié)狀,肺,間質(zhì)性改變——低密度,肺,間質(zhì)性改變——高密度,7.胸膜,,胸膜,胸腔積液胸片可見以前的積液量在200-300ml，整個胸腔的積液量在5L。,胸膜,胸腔積液,胸膜,包裹性胸腔積液,胸膜,氣胸自發(fā)性氣胸肺部疾病

17、COPD哮喘囊狀疾病—淋巴管肌瘤病、朗格漢斯細胞組織增生癥外傷,胸膜,胸膜,胸膜,胸膜,皮膚皺褶 不要誤診為氣胸,胸膜,診斷氣胸關(guān)鍵在于氣胸的量和投照的體位。仰臥位投照可能漏診肺壓縮不超過30%的氣胸。,胸膜,深溝征：表現(xiàn)為肋膈角透光度增加并向季肋部擴展。,胸膜,胸膜增厚,胸膜,胸膜斑,胸膜,單側(cè)胸膜鈣化多見于：1.感染（結(jié)核）2.膿腫3.出血,胸膜,胸膜出血,8.胸廓,,胸廓,肋骨陳舊性骨折是最常見的胸廓異常。,胸廓,肋