胃癌營養(yǎng)支持治療

1、胃癌的營養(yǎng)支持治療,,一、胃癌導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因,1、厭食癥（Anorexia）,厭食癥的癥狀食欲減退、飽脹感、味覺改變、惡心、嘔吐。胃癌導(dǎo)致厭食癥的原因全身因素：腫瘤生長→血漿色氨酸濃度增加→下丘腦5-羥色胺合成增加→抑制大腦進(jìn)食調(diào)節(jié)中樞局部因素：腫瘤造成消化道梗阻→腹脹、惡心、嘔吐→進(jìn)食減少心理因素：壓抑、焦慮等不良情緒→進(jìn)食減少厭食癥的結(jié)果→營養(yǎng)不良→惡病質(zhì),2、營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙,糖代謝障礙從乳酸、氨基酸的糖異生增加

2、→能量消耗增加正常組織的葡萄糖利用率降低→能量利用障礙蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)代謝率改變，機(jī)體呈負(fù)氮平衡→消耗增加脂肪代謝障礙脂肪分解和氧化增加→脂肪儲(chǔ)存下降細(xì)胞因子的作用IL-1、IL-6、TNF-α、INF-γ等可導(dǎo)致代謝異常。,3、腫瘤治療的副作用,手術(shù)對機(jī)體的影響胃腸道的部分切除→消化和吸收功能障礙胰腺內(nèi)、外分泌障礙→消化吸收及能量利用障礙膽道功能障礙→營養(yǎng)物質(zhì)尤其是脂肪消化吸收障礙化學(xué)治療對機(jī)體的影響消化道

3、癥狀→惡心、嘔吐、腹瀉→厭食癥化療藥物直接影響消化吸收功能及能量代謝放療、生物治療等也可影響機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),二、胃癌營養(yǎng)支持治療的目標(biāo),胃癌營養(yǎng)支持治療的目標(biāo),改善患者的營養(yǎng)狀況改善患者的生活質(zhì)量提高腫瘤治療的療效、減少副作用改善患者的預(yù)后對于不同個(gè)體和治療的不同階段，營養(yǎng)支持治療的側(cè)重有所不同。,三、胃癌營養(yǎng)支持治療的類型,1、輔助治療性營養(yǎng)支持,適應(yīng)證：能夠治療的胃癌，即可以切除或具備有效的治療方法，但在治療前或治療過

4、程中，病人伴有一定程度的營養(yǎng)不良，制約或影響著有效的治療方法的安全實(shí)施。治療意義：對胃癌的有效治療是關(guān)鍵，營養(yǎng)支持是有效治療實(shí)施的必要條件。只要對胃癌具備有效治療方法，營養(yǎng)支持就能起到輔助治療作用。,2、姑息治療性營養(yǎng)支持,適應(yīng)證：手術(shù)無法切除的胃癌，營養(yǎng)不良主要因癌腫在消化道的浸潤和轉(zhuǎn)移使其出現(xiàn)功能衰竭而導(dǎo)致，而其他臟器功能尚可。治療意義：營養(yǎng)支持治療本身對腫瘤無治療作用，但一定程度上能夠代替被癌腫累及的消化道的功能，在其他臟器功

5、能尚未被癌腫影響之前，不至于因營養(yǎng)不良而導(dǎo)致死亡。,3、安懷治療性營養(yǎng)支持,適應(yīng)證：無有效治療方法的胃癌，營養(yǎng)不良主要由于嚴(yán)重的原發(fā)灶和廣泛的轉(zhuǎn)移灶對機(jī)體的直接影響，而與消化吸收功能受累關(guān)系不大。治療意義：對胃癌無任何治療意義。在晚期胃癌，營養(yǎng)不良只是諸多癥狀之一，癌腫對機(jī)體的直接影響無法消除，營養(yǎng)支持就難以奏效。不當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可能會(huì)加速癌腫生長，因此對于安懷性營養(yǎng)支持應(yīng)謹(jǐn)慎使用。,四、胃癌患者的營養(yǎng)狀況評定,1、主觀全面評定（SG

6、A）,主觀全面評定(subjective global assessment, SGA)，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦使用。特點(diǎn)：以詳細(xì)病史和臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測量和生化檢查。內(nèi)容：①近兩周體重變化；②進(jìn)食改變；③胃腸道癥狀；④活動(dòng)能力變化；⑤應(yīng)激反應(yīng)；⑥肌肉消耗；⑦肱三頭肌皮褶厚度；⑧踝部水腫。結(jié)果：以上有5項(xiàng)是B級或C級即評為營養(yǎng)不良。,2、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutr

7、itional risk screening 2002, NRS2002)，2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦使用，2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用。內(nèi)容：包括疾病評分、營養(yǎng)受損評分和年齡評分三部分，總分最高7分。結(jié)果：若總分≥3，表示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營養(yǎng)支持；若總分＜3，則應(yīng)每周復(fù)查，如復(fù)查結(jié)果≥3，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。,五、胃癌營養(yǎng)支持治療的實(shí)施,胃癌營養(yǎng)支持的指征及時(shí)機(jī),胃癌營養(yǎng)支持的指征成人

8、BMI＜18.5kg/m2近1~2個(gè)月體重下降超過5%血漿白蛋白小于30g/LNRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分≥3分經(jīng)消化道攝入營養(yǎng)不能滿足需要＞7天治療時(shí)機(jī)ESPEN建議對于有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的胃癌患者，營養(yǎng)支持治療從術(shù)前7~10天開始，至術(shù)后10天左右。,營養(yǎng)支持的劑量,總熱量 104.6~125.6 kJ/(kg · d)蛋白質(zhì) 1.0~1.2 g/(kg · d)熱氮比 100~150 : 1脂肪供給

9、的熱量占總熱量的 30%~50%,營養(yǎng)支持方式的選擇,原則：腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)方式的選擇胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能時(shí)，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，或腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)用。因局部病變或治療限制不能利用胃腸道時(shí)，選擇腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡時(shí)可腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)用。,胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)的概念是指術(shù)后1天內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。依據(jù)研究認(rèn)為，小腸蠕動(dòng)在術(shù)后2小時(shí)即可恢復(fù)，術(shù)后6~12小時(shí)小腸就

10、能接受營養(yǎng)物質(zhì)輸入。腸內(nèi)營養(yǎng)的原則只要腸道有功能，就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑,口服適用于患者意識(shí)清楚，咀嚼、吞咽功能正常。鼻飼經(jīng)鼻胃管、鼻腸管，可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置，使其越過腫瘤造成的狹窄處。胃造瘺、空腸造瘺內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PEG）。,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式,輸注方式一次性投給間歇性重力滴注連續(xù)性經(jīng)泵輸注輸注方式的選擇依據(jù)營養(yǎng)液的性質(zhì)喂養(yǎng)管的類型、大小及管端位置營養(yǎng)素的需要量,腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床評價(jià),腸

11、內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)有利于維持腸道粘膜的完整性及其屏障功能。營養(yǎng)吸收途徑更符合生理，有利于肝功能的保護(hù)?？纱碳は汉臀改c激素分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。有利于改善患者免疫狀況。監(jiān)測簡單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。腸內(nèi)營養(yǎng)的不足可能增加胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。使用時(shí)機(jī)尚存在爭議。,腸外營養(yǎng)的臨床評價(jià),腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)能夠迅速改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫力。能夠降低吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)的不足全腸外營養(yǎng)（TPN）易