肺癌化療后骨髓抑制護理查房

1、肺癌護理查房,肺解剖生理概要,左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉,概 述,原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 簡稱肺癌(lung cancer)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。,病因與發(fā)病機制,肺癌的病因及發(fā)病機制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)（1）吸煙 公認(rèn)吸煙是肺癌的重

2、要危險因素 （2）職業(yè)致癌因子 （3）空氣污染 （4）電離輻射（5）飲食與營養(yǎng) 維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤 （6）其他 肺結(jié)核 、病毒感染、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素,病理和分類,解剖學(xué)部位分類： 中央型 周圍型2. 組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌 （NSCLC）

3、 小細(xì)胞癌 是肺癌中惡性程度最高的一種 （SCLC）,鱗狀上皮細(xì)胞癌 多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機會多腺癌大細(xì)胞癌等,,臨床表現(xiàn),(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 1.咳嗽 早期：刺激性干咳 晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重，帶有金屬音 2.咯血 持續(xù)性，不易控制 3.喘鳴 4.胸

4、悶、氣短 氣管受壓，胸腔積液，心包積液 5.發(fā)熱 6.體重減輕 晚期惡病質(zhì),（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀 胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞 、壓迫喉返神經(jīng)、上腔靜脈阻綜 合征 、Horner綜合征 （三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（四）肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱伴癌綜合征。,1.細(xì)胞學(xué)檢查 痰脫落細(xì)胞檢查2.影像

5、學(xué)檢查 X線檢查 （胸部普通X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一） CT檢查 磁共振（MRI）3.纖維支氣管鏡檢查 可獲取組織供組織學(xué)診斷4.其他 如經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢、腫瘤標(biāo)志物檢查、胸腔鏡檢查等,實驗室及其他檢查,肺癌的治療室根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。1

6、.手術(shù)治療 非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療2.化學(xué)治療 小細(xì)胞癌以化療為主3.放射治療4.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等5.其他治療 如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞治療等,治療要點,病例分析,姓名：劉*，年齡：51歲，性別：女，床號：32 ，住院號：648925 入院日期：2014年8月9日主 訴：確診肺癌1年余?，F(xiàn)病史：患者于2013年8月開始無明顯原因及

7、誘因出現(xiàn)左胸疼痛不適，偶伴有氣短，活動后加重，行胸部CT提示左下肺周圍型肺癌并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于8月16日行氣管鏡檢查，病理示左下肺葉小細(xì)胞肺癌。后連續(xù)給予EP方案（依托泊苷0.1gd1-5，卡鉑0.4g）全身化療4周期，化療結(jié)束后給予局部放療30余次，1月前腰背部疼痛，復(fù)查示縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1周前開始服用氨酚羥考酮止痛，疼痛稍減輕，為進一步治療入院?；颊咦园l(fā)病以來一般情況可，精神欠佳，飲食正常，大小便正常，體力良好，體重?zé)o明顯

8、變化。,基本資料,病例分析,既往史：既往身體健康生命體征：T:36.6℃ ,P:90次/分 ，R:18次/分 ， Bp:125/87mmHg ，Wt:60kg ,H:158cm ,PS評分1分。查體：左鎖骨上3*3cm質(zhì)硬固定淋巴結(jié)，無壓痛，雙肺呼吸音粗，未及啰音，腹部無壓痛、反跳痛。,診斷：左肺小細(xì)胞癌（IV期）。,診療經(jīng)過,入院后查血、尿常規(guī)正常，遵醫(yī)囑給予調(diào)節(jié)免疫以及應(yīng)用羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛，于8.12行IP（伊立

9、替康d1、8+順鉑）方案化療，8.20化療結(jié)束，食欲不振，惡心，偶爾嘔吐，患者腹痛控制。8.23患者出現(xiàn) Ⅲ °延遲性腹瀉，為水樣便，無腹痛。8.25血常規(guī)示白細(xì)胞0.53 ×10 ˉ9/L，中性粒細(xì)胞絕對值0.13 ×10 ˉ9/L，血小板26 ×10 ˉ9/L，血紅蛋白91g/L,出現(xiàn)化療后重度骨髓抑制。,護理診斷,1.恐懼 與肺癌的確診后知識缺乏，不了解肺癌相關(guān)知識有關(guān)有感染的危險 與

10、患者白細(xì)胞降低有關(guān)2.疼痛 與癌細(xì)胞浸潤，腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)有出血的危險 與患者血小板降低有關(guān)3.活動無耐力 與患者長期臥床及貧血有關(guān)。4.氣體交換受損 與肺組織病變，肺氣管功能降低等因素有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與癌腫致機體過度消耗，惡性嘔吐導(dǎo)致攝入不足有關(guān) 。6.腹瀉 與化療有關(guān) 7.潛在并發(fā)癥：感染、出血,護理目標(biāo),1.病人焦慮、恐懼減輕或消失，心情開朗患者對肺癌相關(guān)知識了解及可以配合醫(yī)護人員

11、治療。2.患者疼痛控制良好，處于無痛狀態(tài)，睡眠好。3.患者活動狀況緩解，可以自行活動。4.患者呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象，生活質(zhì)量得到改善。5. 患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好，體重?zé)o明顯減輕。6.大便形態(tài)及次數(shù)正常。7.病人的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)、控制或未發(fā)生并發(fā)癥,恐 懼1.評估：①評估病人有無血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)②評估病人的心理狀態(tài)和對疾病及治療的認(rèn)識2.加強溝通：①建立良好的護患關(guān)

12、系 ②鼓勵病人以積極的心態(tài)面對疾病,護理措施,,恐懼3.心理與社會支持①介紹成功病例，增強病人信心②幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng)4.健康宣教①.主動向患者講解治療期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使病人有足夠的心理準(zhǔn)備，主動積極配合治療。②以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識，自我護理的重要性。 ③做好健康宣教，耐心解答患者疑問。,疼痛,,護理措施：1.評估疼痛：①胸痛的部位、性質(zhì)、程度及止痛效果②疼痛加重或減輕的因素③影響

13、病人對表達(dá)疼痛因素2.避免加重疼痛的因素：①預(yù)防上呼吸道感染，盡量避免咳嗽，必要時給與止咳劑②指導(dǎo)和協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽護變換體位引起 的疼痛③進行護理操作時動作輕柔，避免給病人帶來痛苦,疼痛,3.用藥護理：①給藥時遵循WHO推薦的，按階梯給藥，口服為主。②疼痛明顯時，應(yīng)用止痛藥物控制爆發(fā)痛。③注意觀察用藥的效果，預(yù)防藥物的不良反應(yīng)4.心理護理：①傾聽病人的訴說，教會病人轉(zhuǎn)移疼痛注意力的方

14、法和技巧②與病人家屬配合做好病人的心理護理，調(diào)整病人情緒，主動表達(dá)疼痛情況。,,活動無耐力1.臥床休息，減少氧耗量，指導(dǎo)患者進行床上活動。2.加強營養(yǎng)，促進食欲。3.根據(jù)血紅蛋白必要時遵醫(yī)囑給予輸血。4.功能鍛煉促進手與關(guān)節(jié)的活動，防止廢用性萎縮。,氣體交換受損：1.保持呼吸道通暢：如有缺氧情況給予中、低流量的持續(xù)吸氧2.減少氧耗：注意休息，避免疲勞3.促進呼吸功能①體位：取半臥或患側(cè)臥位，減少胸水對健側(cè)的壓迫②呼

15、吸鍛煉：指導(dǎo)腹式呼吸③病情觀察:注意觀察病人呼吸困難的程度。 監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣分析。,營養(yǎng)失調(diào),1.評估： 評估病人的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況和飲食攝入的情況，疾病的飲食飲食要求，以制定合理的飲食計劃2.飲食護理：①指導(dǎo)進食高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食 ②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞、魚和豆類） ③少量多

16、餐 ④創(chuàng)造清潔、舒適的進餐環(huán)境。 3.其他支持療法：遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物、靜脈營養(yǎng)。,腹瀉,1.觀察患者大便次數(shù)、性質(zhì)及量，密切監(jiān)測生命體征變化并做好記錄。2.指導(dǎo)患者飲食。3.做好患者肛周皮膚護理。4.做好安全護理，及時巡視病房病房，協(xié)助患者一切生活需要，防止患者發(fā)生跌倒、墜床。5.遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素減輕伊立替康的毒性反應(yīng)，給予止瀉及補充血容量的藥物并觀察用藥后反應(yīng)。,護理措施,有感

17、染的危險 1.密切觀察生命體征變化，體溫驟然升高時立即通知醫(yī)師，行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑進行藥物降溫。 2.嚴(yán)格實行保護性隔離，限制探視，防止交叉感染，必要時協(xié)助患者戴口罩做好個人防護。 3.做好病房環(huán)境衛(wèi)生處置 4.嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性感染 5.做好口腔護理和肛周護理 6.密切監(jiān)測血常規(guī)，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物。,有出血的危險,1.密切觀察患者有無出血征象，指導(dǎo)患者預(yù)防出血措施。做好安全防護，防

18、止碰傷、撞傷，活動時動作宜輕慢。2.指導(dǎo)患者飲食，進食軟質(zhì)易消化高營養(yǎng)飲食，禁食粗硬及帶刺的食物3.指導(dǎo)患者用軟牙刷刷牙，勿挖鼻，勿用力大便。4.穿刺時一次成功，減少穿刺次數(shù)，盡量減少肌肉注射，必要時選用細(xì)長針頭，穿刺結(jié)束后延長按壓時間。5.應(yīng)用升血小板的藥物，必要時輸注血小板。,健康指導(dǎo),1.疾病知識指導(dǎo) 2.生活指導(dǎo) 提倡健康的生活方式，保持口腔清潔，適當(dāng)活動和休息。3.用藥指導(dǎo) 按醫(yī)囑定時、定量服用藥物，

19、并知道監(jiān)測生命體征，說明藥物的療效和不良反應(yīng)4.心理指導(dǎo) 保持積極、樂觀的心態(tài)，配合治療5.營養(yǎng)指導(dǎo) 告知患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。,伊立替康,半合成喜樹堿的衍生物，特異性抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ。有廣譜、強效的抗腫瘤活性，體內(nèi)被代謝為有活性的SN-38。SN-38和伊立替康可誘導(dǎo)單鏈DNA損傷，從而阻斷DNA復(fù)制叉，由此產(chǎn)生細(xì)胞毒性，特異性作用于S期。,,伊立替康聯(lián)合順鉑為小細(xì)胞肺癌二線化療方案，主要劑量限制

20、性毒性反應(yīng)是骨髓抑制和延遲性腹瀉，若處理不及時可引起治療相關(guān)死亡。,主要不良反應(yīng),可以引起早發(fā)性和遲發(fā)性腹瀉，它們由不同的機制產(chǎn)生。兩種腹瀉都可能是嚴(yán)重的。早發(fā)性腹瀉（在靜滴鹽酸伊立替康時或結(jié)束后的短時間內(nèi)發(fā)生）是因為膽堿能作用所致。它通常是暫時性的，很少為嚴(yán)重性的。它有可能同時伴有鼻炎、流涎增多、瞳孔縮小、流淚、出汗、潮紅、心動過緩和可引起腹部絞痛的腸蠕動亢進癥狀。對使用鹽酸伊立替康時或結(jié)束后短時間內(nèi)出現(xiàn)膽堿能綜合癥的患者靜脈內(nèi)或皮

21、下注射0.25 至1mg（總劑量≤1mg/d）的阿托品（除非有使用禁忌癥）。在下次使用本品時，應(yīng)預(yù)防性使用硫酸阿托品。年齡≥65 歲的患者中，發(fā)生早發(fā)性腹瀉的可能性較大，應(yīng)該多加監(jiān)測。,,遲發(fā)性腹瀉（通常在使用本品24 小時后發(fā)生，出現(xiàn)第一次稀便的中位時間為滴注后第5 天）持續(xù)時間可能較長，可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂或感染，甚至為致命性的。一旦發(fā)生遲發(fā)性腹瀉需要及時給予易蒙停治療。應(yīng)指導(dǎo)患者備有易蒙停，一旦出現(xiàn)糞便不成形或解稀便或排便頻率

22、比以往增多時就要開始易蒙停治療。臨床研究中的易蒙停給藥方案為，首劑4mg，然后每2 小時給予2mg 直至患者腹瀉停止后12 小時。 在晚上，患者可以每4 小時服用易蒙停4mg。不推薦連續(xù)使用以上劑量易蒙停48 小時以上，因為有出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的風(fēng)險，也不推薦使用時間少于12 小時。不推薦易蒙停預(yù)防性給藥。,,腹瀉患者密切監(jiān)護，如果出現(xiàn)脫水要補充水和電解質(zhì)，如果出現(xiàn)腸梗阻、發(fā)熱或嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少需給予抗生素治療。首次治療以后，應(yīng)推遲后

23、續(xù)的化療，直到患者在不使用止瀉藥的情況下至少24 小時不再腹瀉（恢復(fù)到治療前的腸功能狀態(tài)）。如果出現(xiàn)NCI 2、3 或4 級腹瀉，需要降低本周期中后續(xù)的鹽酸伊立替康給藥劑量。,,在下列情況中，除了抗生素治療以外，尚推薦住院治療腹瀉：伴發(fā)熱的腹瀉、嚴(yán)重腹瀉（需要靜脈補液）、伴有與遲發(fā)性腹瀉相關(guān)的嘔吐以及在接受首劑高劑量易蒙停治療后腹瀉持續(xù)時間超過48 小時；另外個別情況下，治療不良反應(yīng)時患者有不遵醫(yī)囑的可能（一旦出現(xiàn)遲發(fā)性腹瀉需要立即并長

24、時間接受止瀉治療并大量補液）。,,血液系統(tǒng)疾病鹽酸伊立替康通常會引起中性粒細(xì)胞下降、白細(xì)胞減少和貧血。上述癥狀都可能很嚴(yán)重，因此鹽酸伊立替康不能用于有嚴(yán)重骨髓抑制的患者。嚴(yán)重的血小板減少并不常見。,,中性粒細(xì)胞減少有報道患者使用鹽酸伊立替康后死于由嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少而導(dǎo)致的膿毒血癥。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的并發(fā)癥時應(yīng)及時給予抗生素治療。如果出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱或中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)低于1.5x 109/L 時，應(yīng)暫停鹽酸伊立替康化療