乳腺癌化療和靶向治療護(hù)理查房

1、教學(xué)查房 —1例乳腺癌化療+靶向治療護(hù)理查房,腫瘤醫(yī)院內(nèi)科,病例介紹,患者，女，44歲，住院號：218603，患者于2011年9月初無意中發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)上象限腫塊，約4x3cm大小，在外院行經(jīng)皮穿刺，病理提示“惡性腫瘤”。2011年9月29日在我院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)中見腫塊直徑2厘米，術(shù)后病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級；癌周浸潤Ⅲ級，左腋下（6／8）淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌；周圍脂肪組織脈管內(nèi)見癌栓。,病例介紹,術(shù)后免疫組化：ER (雌激素受

2、體）+80%， PR（孕激素受體）+80%，c-erbB2++， P53+40%，KI-67+40%,TOP2+ -10%， MDR+80%,GST-P局灶+,病例介紹,化療藥物敏感性相關(guān)基因檢測 BRCA1高表達(dá)，表示對抗微管類藥物敏感（紫杉醇） TUBB3低表達(dá)，表示對抗微管類藥物敏感 TOP2A低表達(dá)，表示對依托泊苷敏感性低 ERCC1低表達(dá)，表示對鉑類敏感 TYMS高表達(dá)，

3、表示對抗代謝類不敏感（對5-FU不敏感) RRM1高表達(dá)，表示對吉西他濱不敏感 STMN高表達(dá)，表示對抗微管類藥物不敏感？,病例介紹,患者術(shù)后于2011-10-11日經(jīng)右臂貴要靜脈置入PICC一根，同日經(jīng)PICC導(dǎo)管行EC方案（艾達(dá)生+環(huán)磷酰胺）化療，共4周期。 本次入住我科時間2012-01-31，擬序貫TH方案化療。入院體格檢查：T36.6℃，P:80次/分，R:18次/分，BP110/80mmHg；神清，心肺無明顯異常，左

4、乳缺如，右乳未及明顯異常。入院診斷為左乳癌改良根治術(shù)后化療后，T1N2M0，Ⅲa期， kps:80分,病例介紹,患者經(jīng)檢查示各項(xiàng)生化指標(biāo)正常，無明顯化療禁忌癥，于2012-02-03起序貫赫賽汀治療+多西他賽化療。輸注赫賽汀時全程心電監(jiān)護(hù)，在輸注結(jié)束時，患者出現(xiàn)心慌、面色潮紅、鞏膜充血癥狀，時心電監(jiān)護(hù)顯示心率118次／分，血壓120／80mmHg，呼吸20／分。醫(yī)師查看后初未予特殊處理，安慰患者，囑臥床休息，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)。患者心慌癥狀持

5、續(xù)6小時未見明顯緩解，值班醫(yī)生醫(yī)囑予安定10mg肌注，患者2小時后心慌癥狀消失，心率恢復(fù)至80次／分。次日如期行多西他賽化療，未見明顯化療反應(yīng)?；颊哂?012-02-06順利出院。,該病例相關(guān)的知識要點(diǎn),手術(shù)方式： 左乳癌改良根治術(shù)Ⅰ式病理分型： 浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級免疫組化： ER+80%，PR+80%，c-erbB2++， KI-67+40%,臨床分期： T1N2M0，Ⅲa期治療方案： ACx4--序貫

6、TH方案,護(hù)理問題,舒適的改變—與化療反應(yīng)有關(guān)潛在感染可能—與PICC有關(guān)自我形象紊亂—與脫發(fā)有關(guān)生命體征改變—與用赫賽汀有關(guān),護(hù)理診斷—舒適的改變,護(hù)理措施：1、環(huán)境安靜、整齊 2、做好飲食指導(dǎo) 3、注意休息 4、按醫(yī)囑予止吐處理 5、心理支持評價(jià)：患者本次治療未出現(xiàn)明顯化療反應(yīng)。,護(hù)理診斷—潛在感染,護(hù)理措施：1、注意個人衛(wèi)生

7、 2、多休息，防受涼感冒 3、PICC 導(dǎo)管的正確維護(hù) 4、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 5、及時復(fù)查血象評 價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)任何感染癥狀。,護(hù)理診斷—自我形象紊亂（與脫發(fā)有關(guān)）,護(hù)理措施：1、告知脫發(fā)的原因，化療后頭發(fā)會再生 2、多吃富含維生素B的食品，如胡蘿

8、卜、黑芝麻 3、洗發(fā)水性質(zhì)宜溫和 ，可用嬰兒用洗發(fā)水 4、不要用尖齒發(fā)梳，可用指腹替代 5、枕頭宜柔軟，避免陽光曝曬 6、化療時可根據(jù)體質(zhì)選戴冰帽 評 價(jià)： 病人無明顯脫發(fā)。,生命體征改變（心率增快與用赫賽汀有關(guān)）,護(hù)理措施： 1、囑臥床休息 2、予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征 3、遵醫(yī)囑

9、用藥 4、心理支持評 價(jià)：患者用赫賽汀后出現(xiàn)心率增快，經(jīng)對癥處理 后恢復(fù)正常。,查房目標(biāo),了解乳房癌的病因、病理分型了解乳房癌的常見臨床表現(xiàn)了解乳房癌的輔助檢查熟悉乳癌臨床分期、治療原則熟悉常見護(hù)理診斷、護(hù)理措施 掌握赫賽汀治療護(hù)理常規(guī),下面圍繞病例相關(guān)知識點(diǎn)講起：,一、乳房的解剖,,乳腺的淋巴分布,二、乳癌病因,目前認(rèn)為與下列因素有關(guān) ：雌酮和雌二醇水平乳房

10、癌家族史月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)年齡晚（>50） 不孕和未哺乳部分乳房良性疾病高脂飲食環(huán)境因素和生活方式,三、病理分型,以組織來源命名：如小葉腺癌、導(dǎo)管腺癌等以病變組織特點(diǎn)命名：如髓樣癌、硬癌、單純癌以病變程度命名：如原位癌、早期癌、浸潤癌以癌細(xì)胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌,臨床常用分型,1．非浸潤性癌2、早期浸潤性癌3、浸潤性癌4、其他罕見癌,浸潤性癌,浸潤性癌：①浸潤性

11、非特殊癌 ②浸潤性特殊癌浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、腺癌等，是乳腺癌中最常見的類型，占80%，,浸潤性非特殊癌組織學(xué)分級,組織學(xué)分級依據(jù)：1．腺管形成數(shù)量2．細(xì)胞核的異形性3．核分裂計(jì)數(shù),該病例為浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級,,四、轉(zhuǎn)移途徑,1．直接浸潤 2．淋巴轉(zhuǎn)移 （1）經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié) →鎖骨下淋巴管→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （2）向內(nèi)側(cè)淋

12、巴管→胸骨旁淋巴結(jié) →鎖骨上淋巴結(jié) →靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3．血液轉(zhuǎn)移,腋窩前哨淋巴結(jié)，是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),,五、臨床表現(xiàn),,乳房腫塊多發(fā)生于外上象限，其次內(nèi)上象限。早期：無痛性腫塊，多無意中發(fā)現(xiàn)，質(zhì)硬，邊緣不清,五、臨床表現(xiàn),,晚期：腫塊固定、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧 甲 胸、皮膚潰破,酒窩征,橘皮樣改變,（一）影像學(xué)檢查鉬靶X線攝片-普查B 超近紅外線掃描,六、輔助檢查,輔助檢查,（二）細(xì)胞學(xué)和組織病理檢查（三）乳腺導(dǎo)管內(nèi)

13、鏡檢查,七、乳癌TNM分期,國際抗癌聯(lián)盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原發(fā)癌瘤） T0：原發(fā)癌未查出 　　Tis：原位癌 　　T1：癌瘤直徑小于等于2cm 　　T2：癌瘤直徑大于2cm小于等于5cm 　　T3：大于5cm N（局部淋巴結(jié)）　　N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié) 　　N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)（1-3），尚可推動 　　N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)（4-9），融合或與周圍組織粘連 　　N3：有同

14、側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）　　M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 　　M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,按TNM臨床分期:    Ⅰ期：T1-T2（≤2cm ），N0，M0; Ⅱ期：T1-T2（≤5cm），N1，M0; Ⅲ期：T1-T2，N2-N3，M0; 或T3-T4，N0-N3 ,M0

15、 Ⅳ期：任何TN組合+M1,臨床分期,一起做道題：病例分期T1N2M0 Ⅲa期代表什么,,T1N2M0：T1表示腫瘤不大于2厘米

16、 N2同側(cè)腋下淋巴結(jié)有(4-9個)轉(zhuǎn)移或互相融合 M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移　　 Ⅲa期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0 ，T3N1,正確答案,八、治療原則,手術(shù)治療化 療放 療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,常用手術(shù)方式,（一）保乳手術(shù):（二）改良根治術(shù)（三）乳腺癌根治術(shù),,該病例手術(shù)方式-改良根治1式,（1）改良根治術(shù)： 1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌 2）改良2式：保留胸大肌，

17、切除胸小肌,包括清掃胸大肌間淋巴結(jié)，清掃腋淋巴結(jié),八、治療原則,手術(shù)治療為主化 療放 療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,了解制定化療方案依據(jù),病 期病理類型免疫組化基因檢測年齡、身體狀況考慮經(jīng)濟(jì)因素等,免疫組化概念,免疫組化：應(yīng)用免疫學(xué)及組織化學(xué)原理，對組織切片或細(xì)胞標(biāo)本中的某些化學(xué)成分進(jìn)行原位的定性、定位或定量研究，這種技術(shù)稱為免疫組織化學(xué)技術(shù)。常用方法： 免疫熒光方法 免疫酶標(biāo)

18、方法,免疫組化的意義,雌激素受體(ER+)、PS2陽性、nm23高表達(dá)、P27高表達(dá)等提示乳腺癌預(yù)后較好?！?不利于乳腺癌預(yù)后的因素有ki一67、Her-2的過度表達(dá)、P53基因突變、癌胚抗原(CEA)、CA-153、組織蛋白酶D陽性等。,何為 ER、PR?,ER、PR：正常乳腺上皮細(xì)胞內(nèi)存在雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時，細(xì)胞仍保留ER和（或）PR，則該乳腺癌細(xì)胞的生長和增殖仍然受內(nèi)分泌的調(diào)控，稱為

19、激素依賴性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，稱為非激素依賴性乳腺癌。,了解Her-2,Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細(xì)胞增殖有關(guān)。 約25～30%的乳腺癌Her-2過度表達(dá)。 Her-2的過度表達(dá)的乳腺癌患者預(yù)后差。Her-2是乳腺癌治療的理想靶點(diǎn),國內(nèi)HER2檢測,,,,,,,,,,,,,,,,,,CISH/FISH,3+,,0/1+,,2+,IHC,CISH/FISH重新檢測,-,+,赫賽汀® 治療,赫

20、賽汀® 治療,-,+,赫賽汀® 治療,IHC: 免疫組織化學(xué)法CISH: 顯色原位雜交法FISH: 熒光原位雜交法,腫瘤標(biāo)本（石蠟包埋）,試分析該病例化療方案,,該病例化療方案制定依據(jù),蒽環(huán)類化療藥是乳腺癌治療的基石紫杉醇用于治療轉(zhuǎn)移癌患者藥物敏感性基因檢測BRCA1高表達(dá)、TUBB3低表達(dá)，兩者均表示對抗微管類藥物（紫杉醇）敏感。,文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：45例晚期乳腺癌患者采用TAC方案治療. 結(jié)

21、果 CR5例,PR30例、SD8例、PD2例 ,有效率77.78%.CR:完全緩解 PR：部分緩解 SD:穩(wěn)定 PD：進(jìn)展,該病例化療方案制定依據(jù),患者腋窩淋巴結(jié)陽性，AC-T或EC-T方案是此類乳腺癌術(shù)后常用輔助化療方案患者免疫組化Her-2+，F(xiàn)ISH復(fù)測Her-2+，提示有赫賽汀靶向治療指征,,,,,術(shù)后常用輔助化療方案,低危的腋淋巴結(jié)陰性：CMF (環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC (多柔比星/環(huán)磷酰胺)或EC (表

22、柔比星/環(huán)磷酰胺)有高危復(fù)發(fā)因素的腋淋巴結(jié)陰性：CAF(環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF(環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),·,·,·,腋淋巴結(jié)陽性：AC-T (多柔比星/環(huán)磷酰胺/多西他賽)EC-T (表柔比星/環(huán)磷酰胺/多西他賽),,,HER-2過表達(dá)輔助化療方案：AC→TH (多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇＋曲妥珠單抗),,分析得出病例化療方案,EC→TH (表柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉

23、醇＋曲妥珠單抗),新輔助化療及其意義,新輔助化療：是指在惡性腫瘤局部實(shí)施手術(shù)或放療前應(yīng)用的全身性化療。臨床意義：縮小瘤體，減少手術(shù)創(chuàng)傷使部分腫瘤降期達(dá)到可以手術(shù)根治 減少手術(shù)中的微小轉(zhuǎn)移是體內(nèi)最好的藥物敏感性試驗(yàn)，為以后治療提供借鑒此時腫瘤的血管完整，具有良好的殺傷腫瘤細(xì)胞的作用,了解三陰乳腺癌,三陰乳腺癌是指ER、PR、Her-2均缺乏表達(dá)。乳癌中有20%左右屬于三陰型乳腺癌內(nèi)分泌及赫賽汀靶向治療無效蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類

24、仍為基礎(chǔ)的化療方案可能對DNA損傷類藥物如順鉑比較敏感 預(yù)后差，5年生存率＜15%,八、治療原則,手術(shù)治療為主化 療放 療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,單純根治性放療：對某些年老體弱的I、Ⅱ期乳 癌患者；同時患有其他疾病而不適合手術(shù)者姑息放療：對某些喪失手術(shù)機(jī)會的乳癌，實(shí)施放射治療，以達(dá)到抑制腫瘤進(jìn)展的目的。乳癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助放療,放療分類,八、治療原則,手術(shù)治療為主化

25、療放 療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥,1、術(shù)后ER陽性，無論絕經(jīng)前后，是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，都應(yīng)采用內(nèi)分泌治療2、晚期或復(fù)發(fā)的患者，ER陽性應(yīng)首選內(nèi)分泌治療3、術(shù)后ER陰性的高?；颊咭矐?yīng)采用內(nèi)分泌治療，高危因素包括：腫瘤直徑＞3cm、分化程度Ⅱ-Ⅲ級、年齡＜35歲、淋巴結(jié)陽性等。,內(nèi)分泌治療藥物,常用藥物有： ①芳香化酶抑制劑：來曲唑、依西美坦②氟維司群③雌激素受體桔抗劑，如他莫昔芬④孕激素，如醋酸甲

26、地孕酮、甲羥孕酮。,八、治療原則,手術(shù)治療為主化 療放 療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,重點(diǎn)介紹赫賽汀 相關(guān)知識,赫 賽 汀,用于治療Her-2陽性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌：生存率提高達(dá)45%早期乳腺癌：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低52％,,赫賽汀 ： 注射用曲妥珠單抗——人源化單克隆抗體,HER2 過度表達(dá)細(xì)胞,赫賽汀?與HER2受體結(jié)合,生長信號 被阻斷,抑制腫瘤 細(xì)

27、胞生長,,,,赫賽汀®作用機(jī)制,常用的兩種羅氏公司產(chǎn)品,赫賽汀使用護(hù)理常規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作由配送的20mL滅菌注射用水稀釋后，遵醫(yī)囑劑量加入250mL0.9%NaCl中（稀釋后按21mg／ml抽?。?，禁用5%葡萄糖液體。注入稀釋液時沿瓶壁注入，不可震蕩，避免泡沫產(chǎn)生，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。稀釋后藥液理論上可在常溫下放置24小時。,赫賽汀使用護(hù)理常規(guī),用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8°C冰箱中可穩(wěn)定保存28天剩

28、余藥物要密閉保存，在瓶身及外包裝注明病人姓名、開瓶時間、余量，交病人自行保管，告知儲存條件2-8℃。加藥前要算好劑量，必須雙人核對，問清楚有無上次余藥，如為余液，一定要看清是否在效期內(nèi)，雙人確認(rèn)藥液澄清度，確保無變質(zhì)。,赫賽汀使用護(hù)理常規(guī),赫賽汀輸注對輸液器無特殊要求，一般用精密輸液器赫賽汀輸注前30分鐘，常規(guī)使用抗組胺藥如鹽酸異丙嗪不建議應(yīng)用嵌入式輸液泵全程心電監(jiān)護(hù),赫賽汀使用觀察要點(diǎn),赫賽汀一般初次負(fù)荷量為4mg/kg，90

29、分鐘內(nèi)靜脈輸入，維持劑量每周2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可于30分鐘內(nèi)輸完第一次輸注赫賽汀時，約40%患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥候群。其它包括惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、呼吸困難、低血壓、皮疹和乏力等。這些癥狀一般為輕或中度，可用解熱鎮(zhèn)痛藥（如百服寧）或抗組織胺藥（如鹽酸異丙嗪）治療，適當(dāng)減慢輸注速度或暫停，上述癥狀緩解后一般可繼續(xù)用藥。這些癥狀在以后的輸入本藥過程中很少出現(xiàn)。,觀察赫賽汀的心血管毒性,臨床試驗(yàn)中觀察到使用本藥治

30、療的患者中有心功能不全的表現(xiàn)。在單獨(dú)使用赫賽汀治療的患者中，中至重度心功能不全的發(fā)生率為5%。在加蒽環(huán)類藥和環(huán)磷酰胺治療的患者中為16%。使用赫賽汀前應(yīng)進(jìn)行全面的基礎(chǔ)心臟評價(jià)，如ECG、心臟彩超檢查。,,,謝謝！,心功能分級,①Ⅰ級：一般體力活動不引起過度疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛；②Ⅱ級：體力活動稍受限制，休息時無癥狀，感覺舒適，但一般體力活動會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。③Ⅲ級：，體力活動大受限制，休息時無癥狀，尚感舒

31、適，但一般輕微體力活動會引起疲乏，心悸，④Ⅳ級：體力能力完全喪失，休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，即呼吸困難和疲乏,乳腺癌病理分型,1、非浸潤性癌：又稱為原位癌，指癌細(xì)胞局限在上皮基底膜內(nèi)生長，癌灶沒有轉(zhuǎn)移。包括小葉原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌?！?、早期浸潤癌：包括小葉原位癌早期浸潤、導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸潤。3、浸潤癌：又分為浸潤性特殊癌、浸潤性非特殊癌?！　　、俳櫺苑翘厥獍喊ㄓ薪櫺孕∪~癌、浸潤性導(dǎo)管癌、單純癌、髓樣癌、硬癌、腺

32、癌?！　　、诮櫺蕴厥獍喊ㄈ轭^狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、腺樣囊腺癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭Pagets病?！　、酆币姲喊┤饬?、包括梭形細(xì)胞癌、纖維腺瘤癌變和印戒細(xì)胞癌等,前哨淋巴結(jié)，是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。理論上講，如果患者的前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，那么腋窩淋巴引流區(qū)的其他淋巴結(jié)也不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 前哨淋巴結(jié)的定位方法：1 術(shù)前在腫瘤周圍注射放射性核素，術(shù)中利用探測放射性的高低來識別前哨淋巴結(jié)。2 術(shù)前注射生物藍(lán)色染

33、料，術(shù)中通過藍(lán)染的程度來識別前哨淋巴結(jié)。3 聯(lián)合應(yīng)用上述二種方法。對于前哨淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者可以免除行全麻下腋窩淋巴結(jié)清掃，縮小了手術(shù)范圍，提高了生活質(zhì)量,,乳腺癌的環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、鉑類，氟類，蒽環(huán)類，紫杉醇類、長春堿類化療藥物，針對不同患者藥效完全不同，在眾多藥物中如何正確選擇效果最佳的藥物，如何節(jié)約治療的時間成本和經(jīng)濟(jì)成本，基因檢測能為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)性方案。,,ERCC1基因是人類細(xì)胞DNA損傷后核苷酸切除修復(fù)途徑基因家族的

34、重要成員之一。近年來的研究顯示, 高表達(dá)往往與化療多藥耐藥有關(guān) ，順鉑（肺癌治療前查）TUBB3微管蛋白與抗微管化療藥相關(guān)，低表達(dá)敏感紫杉醇為新型抗微管藥物，通過促進(jìn)微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白穩(wěn)定，抑制細(xì)胞有絲分裂。體外實(shí)驗(yàn)證明紫杉醇具有顯著的放射增敏作用，可能是使細(xì)胞中止于對放療敏感的G2和M期。,,TYMS基因編碼的胸苷酸合酶（TS）是嘧啶核苷酸合成的限速酶，它是5-FU發(fā)揮細(xì)胞毒作用的目標(biāo)酶 RRM1是DNA修復(fù)過