腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后護(hù)理查房

1、膽囊結(jié)石護(hù)理查房,婁寧寧,查房主題,膽囊息肉圍手術(shù)期心理疏導(dǎo),目錄,一般資料四史五方面六心理社會(huì)七體格檢查八實(shí)驗(yàn)室檢查病情介紹護(hù)理問題護(hù)理措施,44床 崔校生男， 72歲職業(yè)：退休婚姻：已婚主訴：右上腹間斷性疼痛半年，加重一天 診斷：1、膽囊息肉班急性膽囊炎 2、高血壓病 3、冠心病,一般資料,四史,現(xiàn)病史：患者兩年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷左下腹隱痛，伴

2、下墜感，多于行經(jīng)期間出現(xiàn)，月經(jīng)量多，疼痛明顯，夾有血塊，自行購(gòu)買布洛芬緩釋片口服，止痛效果可，未行系統(tǒng)治療；一月前患者崩漏持續(xù)22天淋漓不盡，遂至我院婦產(chǎn)科給予口服中藥治療，效果不明顯，后至鄭州婦幼保健院入院治療，行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮提示子宮內(nèi)膜增生，給予去氧孕烯-炔雌醇片抑制卵巢排卵止血，輸注同型壓積紅細(xì)胞4U糾正貧血，婦科千金片清熱除濕，益氣化瘀止痛，后好轉(zhuǎn)出院。半月前患者再次出現(xiàn)腹痛，為求進(jìn)一步診治遂至我院就診，門診以“腹痛原

3、因待查”收治入院，經(jīng)會(huì)診后由脾胃肝膽五區(qū)轉(zhuǎn)入我科治療。既往史：膽囊結(jié)石病史20余年；一月前曾輸同型壓積紅細(xì)胞4U個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于原籍，無外地久居史；無疫區(qū)接觸史；否認(rèn)吸煙飲酒嗜好。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。,五方面,飲食：米面睡眠：夜眠差 二便：大便稍干，排便困難，偶有大便粘滯不爽，夾有粘液及鮮血，2---3日一次，小便量少自理能力：尚可健康意識(shí)：良好,六心理社會(huì),精神狀態(tài)：欠佳心理狀態(tài)：焦慮社交能力：愿

4、與他人交往對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)： 對(duì)自己的病情不是很清楚，不了解疾病的相關(guān)知識(shí)經(jīng)濟(jì)狀況：一般，有醫(yī)保家庭關(guān)系：與親戚關(guān)系和睦,七體格檢查,T:36.8℃ P:80次/分R：20次/分BP:129/68mmHg 體重：60KG 身高：170CM步入病房，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，急性面容，形體正常，自動(dòng)體位，查體合作。,八實(shí)驗(yàn)室檢查,彩超示： 1、膽囊息肉； 2、肝內(nèi)多發(fā)囊腫,手術(shù)情況,患者于2016-11-14

5、在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+超聲刀使用”，術(shù)畢于安返房，神志清楚，氧氣4L/min吸入，術(shù)后留置胃管一根，尿管一根，靜脈泵持續(xù)泵入止痛，切口敷料外觀清潔，胃腸道功能未恢復(fù)。術(shù)后予保胃、保肝、消炎、補(bǔ)液等支持治療。術(shù)后第一天，胃管引流出墨綠色胃液，尿管引出淡黃色液體1550ML。于2016-11-15 08:00拔除胃管，尿管，停止心電監(jiān)護(hù)。,異常的化驗(yàn),肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶：44U/L 肌酐：43.7umol/L 尿酸：87

6、umol/L血凝：D-二聚體 ：7.9mg/L血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積：29.4% 平均血紅蛋白量：21.2pg 平均血紅蛋白濃度：293g/L 中性細(xì)胞比率 ：92.2% 淋巴細(xì)胞比率：5.1% 單核細(xì)胞比率：2.4%,護(hù)理問題,術(shù)前護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題,術(shù)前護(hù)理問題,P1 焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)P2 知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí),P1焦慮 與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān),為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，使病人感到心情舒暢。向病人介紹病室環(huán)

7、境，同室病友，負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉。鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解焦慮的原因。用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；介紹病人結(jié)識(shí)同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人的焦慮。指導(dǎo)病人放松技巧，如：深呼吸等。經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。,P2 知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí),了解其文化程度，用通俗易懂的

8、語言與病人交流。向病人介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)。應(yīng)攝入給高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食，忌生冷辛辣等刺激食物，積極預(yù)防便秘。講解各種檢查的目的及配合方法。指導(dǎo)注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸和有效咳嗽。腹式呼吸：深吸氣3-5秒，屏息1秒，然后慢呼氣3-5秒。有效咳嗽：在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解

9、檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。8. 向病人介紹手術(shù)的目的及必要性，手術(shù)方式，術(shù)后可能引起的不適，可能留置的管道等。。,術(shù)后護(hù)理問題,p1舒適的改變 與術(shù)后管道留置、切口疼痛有關(guān)P2排尿模式的改變-- 保留導(dǎo)尿 與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用抑制排尿反射有關(guān)P3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能損害，蛋白質(zhì) 攝入受限，消化吸收功能障礙有關(guān)。,P1舒適的改變 與術(shù)后管道留置、切口疼痛有關(guān),根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)記錄BP/

10、P/R/SP02 每小時(shí)一次。根據(jù)醫(yī)囑給予氧氣吸入。將病人盡可能安排在病員少，安靜的病房，減少外界的不良刺激。墊床，協(xié)助病人采取舒適的臥位。妥善固定引流管，防止引流管來回移位引起的疼痛?？人詴r(shí)用手按壓切口，減輕切口疼痛。保持鎮(zhèn)痛泵有效在位。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神安慰。,P2排尿模式的改變——保留導(dǎo)尿 與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用抑制排尿反射有關(guān),解釋留置尿管的目的和護(hù)理方法。保持引流通暢，避免受壓、堵塞。

11、防止泌尿系感染：⑴保持尿道口清潔，每天1-2次用消毒棉球擦拭外陰及尿道口;觀察并記錄尿量。間隙夾管，每3-4小時(shí)或根據(jù)尿意放尿，訓(xùn)練膀胱功能。病人翻身活動(dòng)時(shí)，妥善固定尿管，防止脫出，集尿袋不得高過膀胱高度并避免擠壓，以防尿液反流。,P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān),1.評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況2.向病人及家屬解釋增加營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，增強(qiáng)抗病能力，促進(jìn)傷口愈合，防止感染等并發(fā)癥3.術(shù)后

12、禁食給予靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)平衡液，醫(yī)囑予靜脈輸入白蛋白和血漿，補(bǔ)充所需要能量及營(yíng)養(yǎng)要素4.鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),膽囊結(jié)石及膽囊炎的相關(guān)問題,定義臨床表現(xiàn)輔助檢查治療方法術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康教育,膽囊管結(jié)石,膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合型結(jié)石。,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成

13、，成銳角與肝總管匯合成膽總管。,膽結(jié)石分類,一、按結(jié)石化學(xué)成分分類 1 、膽固醇結(jié)石 2 、膽色素結(jié)石 3 、混合型結(jié)石二、按結(jié)石所在部位分類 1 、膽囊結(jié)石 2 、肝外膽管結(jié)石 3 、肝內(nèi)膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn),約30%的病人可終身無臨床癥狀。單純性膽囊結(jié)石、無梗阻和感染時(shí)，常無臨床癥狀，當(dāng)結(jié)石嵌頓時(shí)，則可出現(xiàn)明顯癥狀。1、腹痛：變現(xiàn)為突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，

14、可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)油膩食物后或睡眠時(shí)。2、消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等非特異性的消化道癥狀。,手術(shù)方法評(píng)價(jià)和選擇,手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、膽囊造影時(shí)膽囊不顯影 2、結(jié)石直徑超過2cm 3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊 4、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法手術(shù)治療 －－腹腔鏡膽囊切除術(shù)（首選） －－膽囊切除術(shù) －－膽囊切除術(shù)＋膽總管探查術(shù) 非手術(shù)治療

15、 －－合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的 老年人，可采用溶石或排石療法,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備：1、完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查。2、知道高蛋白、高維生素、低脂半流質(zhì)飲食或普能飲食。3、按醫(yī)囑給予治療措施，急性期應(yīng)積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。4、消化道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食 ,4-6小時(shí)禁水。,術(shù)后護(hù)理,一、潛在并發(fā)癥：出血 護(hù)理措施：

16、 1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，測(cè)Bp、p、R持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。 2、保持引流管在位通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，若引流液大于100ml/h，顏色鮮紅，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。二、清理呼吸道低效：活動(dòng)受 限、心肺功能差、切口疼痛有關(guān)

17、 護(hù)理措施：1、指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽。觀察呼吸、血氧飽和度變化。 2、協(xié)住病人翻身拍，促進(jìn)痰液排出。 3、咳嗽時(shí)保護(hù)傷口，以緩解切口張力；減輕疼痛。4、保持室溫在18

18、-22℃，濕度在50%-60% 5、遵醫(yī)囑使用化痰藥，并給予霧化吸入bid，三、有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降，留置多根引流管有關(guān) 護(hù)理措施： 1、保持

19、切口敷料及周圍皮膚清潔干燥，如有潮濕、滑脫告知醫(yī)生及時(shí)換藥。 2、保持引流管在位通暢，防止引流液倒流，引起逆行感染。 3、觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量，定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)

20、格無菌操作，定時(shí)擠壓引流管，防止阻塞。 4、注意觀察病人體溫的變化，手術(shù)后三天體溫持續(xù)高于38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，則考慮感染的可能。 5、遵醫(yī)囑使

21、用抗生素。,,四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與禁食、術(shù)后機(jī)體消耗量增加有關(guān) 護(hù)理措施： 1、禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。 2、

22、待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，根據(jù)病情給予低脂、高蛋白、豐富維生素飲食，避免進(jìn)肥肉、油煎油炸食物；少吃動(dòng)物內(nèi)臟，逐漸從流質(zhì)過渡到普食，少量多餐。 3、定期復(fù)查血常規(guī)和血生化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。五、自理能力下降：與活動(dòng)受限有關(guān) 護(hù)理措施：

23、 1、禁食期間，每天口腔護(hù)理1-2次，會(huì)陰護(hù)理2次，每周擦浴1-2次。如病情允許，協(xié)助病人刷牙洗臉。 2、給予有效的半臥位，協(xié)助其翻身拍背。 3、滿足其基本生活需要 4、呼叫器放于可及之處。六、補(bǔ)液給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充水

24、電解質(zhì)等藥物治療七、輔助治療紅光治療、氣壓治療,健康教育,一、飲食。1、多攝取高纖維的食物，如蔬菜水果等。2、限制膽固醇的攝取量，絕對(duì)不吃內(nèi)臟蛋黃等富含膽固醇的食物。3、多補(bǔ)充維生素K，如:菠菜花椰菜等都有豐富含量。4、禁食易產(chǎn)生氣體的食物，如:馬鈴薯，甘薯，豆類，洋蔥，蘿卜，汽水飲料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。5、牛奶只限於飲用脫脂奶。6、多吃富含維生素A的黃綠色蔬菜。7、烹調(diào)食物少用煎，炸，多采煮燉清蒸的方式。