病例討論 ppt課件

1、,病例討論,吉安市中心人民醫(yī)院劉傳垠彭民安,患者資料,患者：男性，48歲，職員 身高：171mm 體重：72kg,患者病史,突發(fā)胸痛11小時，加重5小時。 患者自訴11小時前無明顯誘因突發(fā)心前區(qū)悶脹樣疼痛，持續(xù)不能緩解，疼痛向咽喉部放射，無出汗，當時就診當?shù)厣鐓^(qū)診所，考慮“上呼吸道感染”，予以輸液治療后癥狀有所緩解。5小時前患者在進食時感胸痛明顯加重，伴全身出冷汗，瀕死感，無惡心、腹痛，遂急診就診我院急診科，行

2、心電圖檢查考慮“急性心肌梗死”，收入我科。,既往史/個人史,高血壓病病史5年，血壓最高200/160mmHg，服用“氨氯地平、厄貝沙坦”降壓治療，否認糖尿病病史吸煙史20余年，每日2-3支否認家族遺傳病史,體格檢查,體溫：36.6℃ 血壓：122/88mmHg全身濕冷，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕性羅音心界無擴大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音腹部無壓痛及反跳痛，雙下肢無水

3、腫,急診科心電圖,初步診斷：,1、冠心病 急性前壁心肌梗死 Killip 1級 2、高血壓病3級（極高危）,治療方案,拜阿斯匹林 300mg氯吡格雷 600mg阿托伐他汀 80mg,急診PCI,導管室心電圖,急診冠脈造影,急診冠脈造影,IABP植入術(shù),急診PCI術(shù),急診PCI術(shù),急診PCI術(shù),急診PCI術(shù),急診PCI術(shù),術(shù)后復查心電圖,化驗檢查,2015-5-22入院急查血常規(guī)結(jié)果

4、正常；腎功能、血糖結(jié)果正常，CK885u/l,CK-MB98u/l，CTn-I 34.8ng/ml；2015-5-23 07:00時復查心肌酶學： CK5096u/l,CK-MB425u/l；CTn-I>180ng/ml,糖化血紅蛋白結(jié)果正常，肝功能結(jié)果正常，GLU5.3mmol/l，TC3.65mmol/l,TG1.79 mmol/l，HDL0.9mmol/l,LDL1.94mmol/l；大、小便結(jié)果正常。,輔助檢查,

5、2015-5-25心臟彩超+頸動脈彩超結(jié)果示：LVD52.8mm，EF43%，室間隔及左室后壁增厚，左室下壁變薄，運動幅度減低；雙側(cè)頸動脈彩超結(jié)果示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，可見軟斑塊形成。2015-5-25胸片結(jié)果示：雙肺、心膈未見異常。,2周后再次PCI術(shù),2周后再次PCI術(shù),2周后再次PCI術(shù),2周后再次PCI術(shù),2周后再次PCI術(shù),討論,一、在急診PCI術(shù)中IABP的地位 主動脈球囊反搏（IABP）自1962年開始用于急性心肌

6、梗死患者，1962年開始用于心源性休克患者以來，已有數(shù)百萬例的使用經(jīng)驗，一直被認為是急性心肌梗死合并心源性休克患者的首選治療策略。,,2012年8月European Society of Cardiology會上公布的IABP-SHOCK II試驗結(jié)果提示急性心肌梗死合并心源性休克的患者使用IABP與否并不能顯著降低患者30天內(nèi)的死亡率。這一出乎意料的結(jié)果的發(fā)布，使“急診PCI術(shù)中IABP的地位是否應該動搖?”成為的一個值得討論問題。,

7、,2013年1月哥倫比亞大學醫(yī)學中心的Roxana Mehran教授評論IABP-Shock II研究的結(jié)果，指出在IABP-SHOCK II中，絕大部分的IABP植入的時間點是在PCI術(shù)之后；是否在PCI術(shù)之前植入IABP可以獲益更多，仍然是一個尚未明確的問題。,,2015年3月 CardioSource Journal scans 納入12項RCT（2123例患者被隨機分組）的薈萃分析結(jié)果顯示，采用IABP對急性心?；颊叩乃劳雎什o

8、統(tǒng)計學顯著作用（OR：0.96，試驗之間無顯著差異，P=0.52）。這一結(jié)果與根據(jù)是否存在心源性休克進行分層的研究結(jié)果一致。此外，15項觀察性研究（共15530例患者）所得出的結(jié)果相互矛盾（P <0 .001），從而引發(fā)了對于IABP與死亡率相關(guān)性的廣泛質(zhì)疑。這種不確定性似乎是由于觀察性研究中基線時單個危險標志物指標失衡引起的。,,IABP并不能改善急性心?；颊叩乃劳雎?，二者之間的相關(guān)性仍不確定。2015年中國STAMI治療指南

9、也提示血運重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)，但對遠期死亡率的作用尚有爭論（Ⅱb，B）。,,臨床醫(yī)生仍然不能忽視心臟血流動力學支持治療對于心源性休克患者的重要意義。對于心梗合并心源性休克的患者，藥物治療無法迅速穩(wěn)定和改善心功能的情況下，仍然只能選擇IABP。,,IABP能迅速顯著地穩(wěn)定心源性休克患者的病情，但需要注意的是這種作用只是暫時性的、過渡性的，必須實施進一步的根本性的治療措施才能達到預后的效果。,二、STEMI合

10、并MVD時的處理,,,41-67%的STEMI患者合并多支血管病變，其非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI 患者預后不良 左心功能減退再發(fā)ACS比例更高 高死亡率,APEX-AMI研究： 90天死亡率:SVD 3.1% vs MVD 6.3%,p<0.001,Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707,,STEMI合并多支病變治療策略 挽救生命：開通梗死相

11、關(guān)血管 改善預后： 非死相關(guān)病變治療血運重建： 是否需要？何時？如何？,STEMI合并MVD行非相關(guān)血管處理,可能的獲益：早期完全血運重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊延長生存減少再次介入治療所帶來的不便和并發(fā)癥減少住院時間降低費用減少手術(shù)次數(shù)患者愿意接受,STEMI合并MVD行非相關(guān)血管處理,承受的風險：可能加重心肌缺血的面積AMI病人屬于易損狀態(tài)（斑塊、血液），non-IRA

12、慢血流和無復流發(fā)生概率增加，可能造成梗死面積擴大抗血小板治療不充分，支架內(nèi)血栓風險增加冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度增加處于危險狀態(tài)的缺血心肌延長手術(shù)時間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量,,由于潛在增加并發(fā)癥的危險性，2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南明確指出，在急診PCI當時干預非梗死病變血管是有害的，除非患者血流動力學不穩(wěn)定，同時非梗死動脈下游缺血面積較大影響血流動力學才會干預非梗死相關(guān)

13、血管。 2015年中國STEMI治療指南也不建議行急診PCI時行CR。,,隨著介入治療技術(shù)的快速進展及新型抗血小板藥物的應用，多支血管PCI的安全性和長期預后也得到了一定的驗證。,目前的大量相關(guān)臨床試驗研究顯示：,如果冠脈造影提示除“罪犯”血管外，非“罪犯”血管的斑塊不穩(wěn)定，有破潰的可能的情況下，并且血流動力學(血壓、腔內(nèi)壓)不穩(wěn)定，應權(quán)衡后行非梗死相關(guān)血管處理（CR）。倘若ECG定位明確，血流動力學穩(wěn)定，非“罪犯”血管的斑塊目前尚穩(wěn)