課件：疑難病例討論

1、疑難病例討論,杭州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科2017.3,病史特征（一）,患者張某，男，26歲，農(nóng)民主訴：口干、多飲、多尿11年，浮腫伴血肌酐升高1年臨床特征胰島素控制血糖，無酮癥傾向2年前因視網(wǎng)膜出血，術(shù)后僅留光感1年前血肌酐、血鉀升高，半年前血壓升高8歲罹患“膽道蛔蟲癥”否認(rèn)糖尿病家族史，不嗜煙酒,病史特征（二）,陽性體征：消瘦，BMI 19.13 kg/m2貧血貌，雙眼視力僅存光感心尖區(qū)及主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期4/6級

2、吹風(fēng)樣雜音雙下肢輕度浮腫,病史特征（三）,輔助檢查貧血，腎功能：血肌酐升高，Ccr、eGFR等下降，大量蛋白尿，低蛋白血癥PTH升高，血清尿酸升高內(nèi)源性胰島儲備及糖負(fù)荷后分泌低下，胰島素自身抗體陰性,病史特征（四）,股動脈粥樣硬化斑塊形成慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石心超：左心增大，左室壁增厚，二尖瓣重度反流，重度肺高壓伴中度三尖瓣反流，心包積液。肺部CT平掃：兩肺間質(zhì)性改變伴少許炎癥；兩側(cè)葉間胸膜增厚。右肺上葉前段小結(jié)節(jié)灶。,治療

3、經(jīng)過,控制血糖、血壓，護腎等住院期間曾出現(xiàn)低血糖，胰島素basal/bolus方案，劑量不大偶感腹脹，油膩飲食后腹瀉，黃連素有效因二尖瓣重度返流，嚴(yán)重肺動脈高壓，在上海中山醫(yī)院行“二尖瓣關(guān)閉不全瓣膜成形術(shù)”，術(shù)后華法林抗凝，速尿、安體舒通利尿，美托洛爾緩釋片控制心室率等治療再次入院后在腎內(nèi)科行床邊CRRT,討論目的,診斷和鑒別診斷進一步的檢查和治療,追問病史,家庭經(jīng)濟拮據(jù)，幼年營養(yǎng)欠佳7-8歲時常腹部疼痛，自述“腹痛在床上打

4、滾，蜷縮身體有所緩解，時伴惡心、嘔吐”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑“膽道蛔蟲癥”發(fā)生糖尿病后腹痛自行緩解不飲酒，平素飲食清淡，偶有油膩飲食會有腹瀉,幼年疑似“膽道蛔蟲癥”的腹痛病史不耐受油膩飲食，較低的血清淀粉酶和膽堿酯酶年輕人的膽囊炎、膽囊結(jié)石腹部超聲胰腺結(jié)構(gòu)顯示不清C肽提示胰島β細(xì)胞功能差，但既往否認(rèn)酮癥發(fā)生故有必要行胰腺CT檢查,胰腺CT篩查的理由,結(jié)合幼年時反復(fù)腹痛病史，無酗酒史，不耐油膩飲食，明顯消瘦，無酮癥傾向的糖尿病，需胰

5、島素控制的血糖，CT發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性鈣化等需鑒別營養(yǎng)不良導(dǎo)致的胰腺纖維鈣化性糖尿病（Fibrocalculous pancreatic diabetes, FCPD），膽道疾病、胰腺先天異常導(dǎo)致慢性胰腺炎累及胰島的繼發(fā)性糖尿病,胰腺纖維鈣化性糖尿?。‵CPD）,1985 年WHO將FCPD歸于營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病的一個亞型1997 年ADA 將FCPD 放在新分類的胰腺外分泌疾病中，屬于特殊類型糖尿病好發(fā)于熱帶發(fā)展中國家營養(yǎng)較差的人

6、群，以胰腺內(nèi)外分泌功能同時受累、胰管結(jié)石、胰腺鈣化及糖尿病為特征，影像學(xué)檢查多見胰管結(jié)石伴胰管擴張，國內(nèi)文獻報道較少（不到60例），容易誤診誤治,病因和病理生理機制,確切病因尚不清楚，可能是遺傳和環(huán)境（更重要）共同導(dǎo)致的多因素疾病基因突變（易感基因：SPINK1基因突變N34S、 HLA-DQB1*0302 和 TNFc1等 ）營養(yǎng)不良、進食木薯、慢性感染及微量元素缺乏FCPD的病理學(xué)改變主要在胰腺營養(yǎng)不良導(dǎo)致慢性胰腺炎，

7、導(dǎo)致胰腺外分泌障礙胰腺廣泛鈣化，破壞胰島細(xì)胞導(dǎo)致糖尿病胰腺內(nèi)、外分泌功能均顯著受累，胰液分泌障礙導(dǎo)致消化不良、脂肪瀉；胰島α、β細(xì)胞均受累血糖波動大,酮癥罕見的原因,脂肪消化吸收障礙、導(dǎo)致體脂儲備減少，患者應(yīng)激供能主要依靠糖原和蛋白質(zhì)分解，因此極少產(chǎn)生酮體胰腺廣泛纖維化，導(dǎo)致胰島α細(xì)胞凋亡進而胰高血糖素分泌減少，拮抗胰島素的作用下降所致,FCPD診斷標(biāo)準(zhǔn),多發(fā)生于熱帶貧困國家和地區(qū)符合WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)存在慢性胰腺炎的

8、證據(jù)即腹部影像學(xué)檢查可見胰腺鈣化或存在以下任意三點兒童期反復(fù)發(fā)作性腹痛胰腺形態(tài)異常（超聲、CT、X線或ERCP）提示胰管結(jié)石、纖維化或胰管擴張脂肪瀉糞便糜蛋白試驗提示胰腺功能異常排除酒精性或其他導(dǎo)致慢性胰腺炎的疾病,不典型的FCPD,并非都來自熱帶國家和地區(qū)并非都以木薯為主食脂肪瀉可以缺如——嚴(yán)重外分泌障礙才會脂肪瀉腹痛不典型易誤診為急性胃腸炎，膽道蛔蟲癥患者C肽的基值及峰值均較低，但高于l型糖尿病，提示仍有一定的內(nèi)源

9、性胰島素分泌。,其它的鑒別診斷,1型糖尿病遺傳性胰腺炎（HP）囊性纖維化相關(guān)糖尿病（CFRD）慢性膽囊炎膽道結(jié)石甲狀旁腺功能亢進癥心瓣膜病變的病因,與1型糖尿病鑒別,1 型糖尿病有明顯的酮癥傾向,而FCPD酮癥罕見1 型糖尿病患者的胰島自身抗體陽性率較高，F(xiàn)CPD自身抗體多為陰性1 型糖尿病則無此特征性改變，90%的FCPD 患者影像學(xué)檢查可以見到胰管結(jié)石,遺傳性胰腺炎,遺傳性胰腺炎（hereditary pancrea

10、titis HP）為常染色體顯性（AD）遺傳病。家族中至少有兩名成員患病起病年齡早，早于FCPD，5歲和17歲發(fā)病高峰無明顯誘因（如酗酒、營養(yǎng)不良、木薯飲食）極少導(dǎo)致患者死亡，但其并發(fā)胰腺癌的機率較高兒童時期反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎，多次發(fā)作后進展為慢性胰腺炎，10%-25%和40%出現(xiàn)糖尿?。ǔ潭容p，進展較FCPD緩慢）和糖耐量減低影像學(xué)胰腺鈣化、胰腺結(jié)石的機率與其他原因的胰腺炎大致相同，出現(xiàn)假性胰腺囊腫的機率較高,囊性纖維化

11、相關(guān)糖尿病,Cystic fibrosis-related diabetes(CFRD)是囊性纖維化（CF）患者最常見的并發(fā)癥。囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CFTR）的基因突變導(dǎo)致大量黏液阻塞全身外分泌腺所致診斷依據(jù)CF陽性家族史典型臨床表現(xiàn)：反復(fù)肺部感染導(dǎo)致COPD，胰腺外分泌損害導(dǎo)致營養(yǎng)不良、肝臟腫大、脂肪瀉等，內(nèi)分泌損害導(dǎo)致糖尿病，副鼻竇炎病史。2次以上汗液試驗陽性（汗液中Cl->60mmol/l）Autopsy

12、 or gene mutation detection,慢性膽囊炎膽道結(jié)石,慢性膽囊炎膽道結(jié)石各年齡段均可發(fā)生膽結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻，膽汁返流誘發(fā)胰腺損傷，慢性胰腺炎發(fā)生胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮、胰管變形、纖維化及鈣化，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，約10%糖尿病發(fā)生率但幾乎不會出現(xiàn)胰腺彌漫性鈣化病程長，進展相對FCPD緩慢，反復(fù)發(fā)作的慢性腹痛，飽餐后誘發(fā)。,甲狀旁腺功能亢進癥,原發(fā)性甲旁亢，高鈣血癥可產(chǎn)生胰管結(jié)石造

13、成胰管梗阻，激活胰蛋白酶原，刺激胰液分泌增多高鈣血癥幾乎不導(dǎo)致胰腺彌漫性鈣化本例腎衰前多次查電解質(zhì)排除高鈣血癥，PTH不高，無全身彌漫性骨關(guān)節(jié)損害，泌尿系結(jié)石等腎衰后繼發(fā)性甲旁亢，遷移性鈣化多累及皮膚、軟組織、眼角膜、關(guān)節(jié)周圍、血管等,二尖瓣關(guān)閉不全的病因,先天性？二尖瓣變性？瓣環(huán)鈣化？根據(jù)上海中山醫(yī)院手術(shù)記錄是二尖瓣修復(fù)術(shù)，故沒有病理，術(shù)中所見二尖瓣退行性病變。心瓣膜病變系遺傳、營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥等綜合因素所致？與胰

14、腺病變是否有聯(lián)系？遺傳因素？營養(yǎng)不良？多年的糖尿??？,FCPD的治療,合并胰管結(jié)石者宜盡早外科治療強化胰島素治療方案仍是FCPD治療的首選Basal/bolusCSII加強膳食管理，尤其是限制脂肪、蛋白質(zhì)攝入，補充微量元素與維生素，適當(dāng)配合胃腸外營養(yǎng)補充胰酶制劑，聯(lián)合阿片受體激動劑減慢腸蠕動，鹽酸小檗堿可減輕腸道充血、水腫以及炎癥反應(yīng)，聯(lián)用可加強止瀉效果,FCPD的預(yù)后,預(yù)后不良確診后平均生存時間為25年主要死因：糖

15、尿病腎病，其次為胰腺癌、營養(yǎng)不良、感染等早期明確診斷及良好的血糖控制是改善預(yù)后的關(guān)鍵,臨床體會,FCPD常伴有腹痛、脂肪瀉、胰腺結(jié)石等，腹痛是最早出現(xiàn)且最常見的癥狀，往往易誤診，當(dāng)出現(xiàn)胰腺外分泌功能不全和/或糖尿病時，腹痛常消失對于體型消瘦、胰島功能差但無酮癥傾向、脂肪吸收障礙的成年糖尿病患者應(yīng)注意篩查FCPDFCPD的臨床表現(xiàn)與經(jīng)典的描述往往不一致，在糖尿病的分型過程中要注意胰腺的影像學(xué)評估胰腺CT能清楚的顯示胰腺的形態(tài)以及鈣