甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷及預(yù)防

1、李 金 茂,甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷及預(yù)防,前 言,一、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為2％～17％[1]國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.5～5％[2]唐都醫(yī)院2003年至2013年，共施行各類甲狀腺手 術(shù)3105例，共發(fā)生RLN損傷58例，占1.9%。,1.Ardito G，Revelli L，D Alatri L，et a1．Reviaited anatomy of the recurrent laryngeal ner

2、ves[J]．Am J Surg，2004，187(2)：249—253．2.劉春萍，黃韜．甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因及處理探討[J]．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(5)：314-317．,二、喉返神經(jīng)解剖,RLN的行程RLN的分支及變異 喉返神經(jīng)的分支 非折返性喉返神經(jīng)RLN與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系,1、喉返神經(jīng)的行程,2、喉返神經(jīng)的分支 (1),越靠頭側(cè)分支的機(jī)會(huì)越多,2、喉返神經(jīng)的分支 (2)

3、,A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve. Note that on the right side the recurrent laryngeal nerve hooks around behind the subclavian artery, while on the left side this nerve passes around behind the aortic

4、arch before ascending in the neck. B) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the recurrent laryngeal nerve no longer "recurs" around this artery but proceeds from the vagus nerve in a

5、 more transverse direction to the larynx. In such a situation, the nerve is much more likely to be damaged during operation unless care is taken to visualize its course in the neck.,3、喉返神經(jīng)的變異,4、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（1）,RLN與甲狀腺下

6、動(dòng)脈之間并不存在某一恒定的位置關(guān)系。有以下5種類型：RLN位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方RLN穿行于甲狀腺下動(dòng)脈兩分支之間 RLN在甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的后方 甲狀腺下動(dòng)脈穿行于RLN的分支之間RLN的分支與甲狀腺下動(dòng)脈的分支相互夾持,4、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系(2),手術(shù)術(shù)式和次數(shù)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)是否顯露RLN,三. 甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的常見原因,術(shù)式的選擇直接影響了RLN損傷的發(fā)生，甲狀腺切 除越多越易發(fā)生R

7、LN損傷。甲狀腺癌手術(shù)中RLN損 傷率較高與其選擇全切除有關(guān)。手術(shù)后造成組織粘連，再次手術(shù)容易出現(xiàn)RLN損傷。,1. 手術(shù)術(shù)式和次數(shù),RLN損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)亦密相關(guān)，初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其RLN損傷較低，取得一定經(jīng)驗(yàn)后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累會(huì)逐漸有所下降。,2. 手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn),甲狀腺手術(shù)是否常規(guī)解剖和顯露RLN，一直存在爭(zhēng)議。反對(duì)顯露者認(rèn)為顯露RLN的過程其本身就容易損傷RLN，過多的顯露可能

8、使局部術(shù)后粘連、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因而主張不必常規(guī)顯露RLN。贊同顯露者認(rèn)為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術(shù)過程中很少會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時(shí)麻痹而最終能復(fù)原。,3. 是否顯露喉返神經(jīng)（1）,顯露或是不顯露RLN各有利弊，最重要的是在手術(shù)中如何 正確掌握顯露RLN的適應(yīng)證，不盲目地對(duì)所有病人實(shí)行 常規(guī)顯露。切忌在手術(shù)者缺乏應(yīng)有的有關(guān)RLN應(yīng)用解剖知識(shí)或辨別RLN 的能力時(shí)而盲目去顯露神經(jīng)，同時(shí)也不要因

9、刻意追求全 程暴露神經(jīng)而過多剝離從而引起營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損 傷，反而導(dǎo)致了RLN的損傷。,3. 是否顯露喉返神經(jīng)（2）,對(duì)于外科醫(yī)師來說，顯露RLN是一件較高難度、 富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。顯露RLN操作總的原則：精細(xì)化被膜解剖技術(shù),四. 如何尋找喉返神經(jīng)？（1）,在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找在RLN入喉處尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找右側(cè)RLN可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找RLN的標(biāo)志,四. 如何尋找喉返神經(jīng)？（

10、2）,,2. 在喉返神經(jīng)入喉處尋找,在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找在RLN入喉處尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找右側(cè)RLN可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找RLN的標(biāo)志,四. 如何尋找喉返神經(jīng)？（2）,,5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志,腫大淋巴結(jié),熟悉正常解剖及變異。手術(shù)操作精細(xì)。在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時(shí)，不得超過甲狀軟骨下角平面。分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，采用精細(xì)解剖技術(shù)，緊貼甲狀腺被膜分別結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈各分支

11、 。,五. 預(yù) 防 （1）,分離腺體背面及解剖甲狀腺下動(dòng)脈主干時(shí)，切勿將腺體過于內(nèi)翻，以免損傷位于腺體背面的RLN。行腺體大部或次全切除時(shí)，切斷甲狀腺峽部后，分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切除腺體，不得過度深入腺體背面，保留腺體背面內(nèi)側(cè)被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織 。,五. 預(yù) 防 （2）,腺體切面止血或縫合時(shí)．注意不要鉗夾過多組織，縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經(jīng)，且縫線應(yīng)與神經(jīng)軸保持平行，以免誤扎

12、神經(jīng) 。鑒于右側(cè)RLN損傷的機(jī)會(huì)較多，作兩側(cè)腺體大部分切除時(shí)，右側(cè)可多保留些組織，左側(cè)可多切或全切腺體。,五. 預(yù) 防 （3）,在Berry韌帶附近有較多來自氣管、食管的血管分支，分離時(shí)要小心，出血時(shí)不能盲目鉗夾，以防副損傷。術(shù)中進(jìn)行RLN實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)控(神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀)，可準(zhǔn)確地進(jìn)行神經(jīng)定位和判定神經(jīng)功能狀態(tài)，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷。,五. 預(yù) 防 （4）,個(gè)體化顯露RLN，以下情況應(yīng)解剖RLN： 甲狀腺癌需行甲狀腺全切時(shí)應(yīng)常規(guī)顯

13、露RLN予以保護(hù) 良性病變?nèi)绻挥诤蟊荒げ?、氣管旁、病變廣泛或較大，與RLN接近 巨大甲狀腺腫行全切或次全切時(shí)，因常有RLN移位，估計(jì)操作困難，最好予以顯露保護(hù)無論良惡性疾病，擬行一葉全切時(shí)，均應(yīng)顯露保護(hù),五. 預(yù) 防 （5）,總之，甲狀腺手術(shù)以喉返神經(jīng)為起點(diǎn)，亦已喉返神經(jīng)為終點(diǎn)。只要熟悉各種各樣解剖變異，術(shù)中做到心中有數(shù)，就不會(huì)落入陷阱，手術(shù)就會(huì)安全。 展望未來，隨著技術(shù)進(jìn)步，“喉返神經(jīng)”將成為過去，我們將迎來