滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,十月

1、1,,,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 婦產(chǎn)科：華雪英,,,,,2,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,}妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,3,第一節(jié).葡萄胎,定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名 分類完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,,4,發(fā)病相關(guān)因素,完全性葡萄胎地域差異 （種族因素）

2、營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡 前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,5,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較,6,臨床表現(xiàn),隨著超聲檢查和HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來(lái)越少見,典型癥狀停經(jīng)后陰道流血 子宮異常增大、變軟 妊娠嘔吐 子癇前期征象 卵巢黃素化囊腫 腹痛 甲狀腺功能亢進(jìn)征象,7,葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律,首次降至陰性的平均時(shí)間大約為9周最長(zhǎng)不超過14周

3、 葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 高危因素有①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復(fù)葡萄胎,8,診斷,癥狀體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷流式細(xì)胞測(cè)定 ：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法,9,

4、鑒別診斷,流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多,10,處理（清宮）,一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對(duì)癥處理，穩(wěn)定病情 首選吸刮術(shù) ，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查,11,處 理,卵巢黃素化囊腫： 一般不作處理預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪 適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無(wú)生育要求者 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替

5、代隨訪,12,隨 訪,對(duì)早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測(cè)定注意有無(wú)異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時(shí)間一年；避孕套或口服避孕藥,13,HCG隨訪,葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年此后可每半年一次，共隨訪2年國(guó)外也推薦每2個(gè)月一次，共隨訪1年,14,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,,,15,侵蝕性葡萄胎病理特征,大體觀： 子宮肌壁

6、內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影,16,絨癌病理特征,大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無(wú)固定形態(tài)，伴出血壞死 鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死,17,臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）,不規(guī)則陰道流血 ，子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大，卵巢黃素化囊腫，腹痛 ，假孕癥狀 臨床表現(xiàn)

7、（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀 肺轉(zhuǎn)移 — 常見陰道轉(zhuǎn)移 — 第二常見肝，腦轉(zhuǎn)移 — 主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,18,臨床診斷,癥狀和體征：1.葡萄胎排空后或流產(chǎn)2.足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征 應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能血HCG測(cè)定 葡萄胎后G

8、TN主要的診斷依據(jù) 葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)① HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（? 10％），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日② HCG測(cè)定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日③ HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng) 排除妊娠物殘留或再次妊娠,19,臨床診斷,非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn) 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升 . 排

9、除妊娠物殘留或再次妊娠胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT ：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移,20,組織學(xué)診斷,侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,21,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期 (FIGO, 2000年),第二節(jié) 妊娠

10、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,22,改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) (FIGO, 2000年),* 預(yù)后評(píng)分總分≤6分為低危，＞7分為高危,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,23,治療原則,以化療為主、低危患者首選單一藥物化療,高危患者首選聯(lián)合化療手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,24,推薦常用單藥化療藥物及其用法,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,25,

11、聯(lián)合化療方案及用法,26,化療療效評(píng)估,每一療程結(jié)束后每周一次測(cè)定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,27,化療毒副反應(yīng)防治,毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,

12、28,化療停藥指征（低危GTN）,HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療對(duì)于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個(gè)療程的化療,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,29,化療停藥指征（高危GTN）,首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥對(duì)有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議： HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療,第二節(jié)

13、 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,30,手術(shù)治療,主要作為輔助治療對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,31,手術(shù)治療,全子宮切除術(shù)：對(duì)無(wú)生育要求的低危無(wú)轉(zhuǎn)移患者，初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對(duì)于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個(gè)耐藥病灶及無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移灶肺

14、切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶,32,治 療,放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防：治療前準(zhǔn)確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等 綜合治療和探索新的治療手段,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,33,隨訪,嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦: I～I(xiàn)II期

15、隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個(gè)月才可妊娠,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,34,,,第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,,,35,概念,起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良,36,病理,大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤(rùn)、甚至子宮外擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞

16、組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HCG 和 HPL 陽(yáng)性,37,臨床表現(xiàn),發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對(duì)少見，偶爾合并活胎妊娠癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征： 子宮均勻性或不規(guī)則增大,38,臨床表現(xiàn),僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),39,輔助檢查,血?-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負(fù)荷不成比例，無(wú)評(píng)估預(yù)后的價(jià)值HPL：一般為輕度升

17、高或陰性超聲檢查：缺乏特異性,40,組織學(xué)診斷,確診依據(jù)大多靠手術(shù)切除標(biāo)本作出診斷，偶可通過刮宮標(biāo)本,41,臨床分期,可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)不適用于PSTT預(yù)后相關(guān)高危因素：腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)＞5個(gè)/10HPF距先前妊娠時(shí)間＞2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶,42,處 理,手術(shù)：首選全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正?？杀Ａ袈殉残g(shù)后輔助性化療：僅限于有高危因素者首選方