淺談癌癥患者的舒適鎮(zhèn)痛

1、,,,,,,,如果愛(ài)，請(qǐng)深?lèi)?ài),---淺談癌癥患者的舒適鎮(zhèn)痛,2015年最新發(fā)布《全球癌癥統(tǒng)計(jì)》表明癌癥已經(jīng)成為世界死亡率最高的疾病，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康。,癌癥的威脅,CA CANCER J CLIN 2015;00:00–00,我們還沒(méi)有揭開(kāi)腫瘤的神秘面紗……,對(duì)癌癥宣戰(zhàn),“抗癌之戰(zhàn)”于 1971 年由美國(guó)國(guó)會(huì)發(fā)起，并由美國(guó)總統(tǒng)理查德·尼克松宣布，其愿景是希望借助于此來(lái)提高對(duì)這一災(zāi)難性疾病的公眾意識(shí)，從而匯集不同力量和資源

2、抗擊癌癥。,2014年柳葉刀雜志系列述評(píng)“The Cancer War”,Lancet 2014; 383: 558–63,,三篇文章從不同層面分析了抗癌之戰(zhàn)的“得與失”，正如作者所說(shuō)雖然我們已經(jīng)贏得了一些“戰(zhàn)斗”，但我們尚沒(méi)有完全贏得這場(chǎng)“抗癌之戰(zhàn)”。,姑息治療關(guān)注不足,盡管腫瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入嶄新的時(shí)代，探索精準(zhǔn)治療，目前仍然更多地關(guān)注“以疾病為主導(dǎo)”的治療手段，卻忽略了更有利于患者生活質(zhì)量的”以患者為主導(dǎo)“的姑息治療。,手術(shù),

3、放療,化療,靶向與免疫,姑息與支持治療,,,,,,,,,,,CANCER,EMOTIONAL,PSYCHOSOCIAL,PHYSICAL,SPIRITUAL,多種因素影響下的癌癥患者,癌癥患者治療模式的整合要求姑息治療的加入,姑息治療：定義,姑息治療強(qiáng)調(diào)癥狀控制、患者支持、提升生活質(zhì)量等多方面的內(nèi)涵。,,姑息治療指南,《NCCN Palliative Care guideline 2018.1》,姑息治療“路徑圖”,篩查,評(píng)估,干預(yù),再

4、評(píng)估,死亡,居喪服務(wù),腫瘤治療團(tuán)隊(duì)的評(píng)估,抗腫瘤治療獲益或負(fù)擔(dān),個(gè)人治療目標(biāo)及期望,具體癥狀,抗腫瘤治療獲益或負(fù)擔(dān),個(gè)人治療目標(biāo)及期望,具體癥狀,?疼痛　?呼吸困難　　?厭食癥/惡病質(zhì)　　?惡心/嘔吐(NV) 　　?便秘　　?腹瀉　　?惡性腸梗阻　　?疲勞/軟弱無(wú)力　　?失眠/鎮(zhèn)靜　　?譫妄,?病人的目標(biāo)和期望　　 ?推進(jìn)護(hù)理計(jì)劃　　?家庭目標(biāo)和期望　?重點(diǎn)姑息治療　　?抗癌治療的目標(biāo)和意義　　 ?生活質(zhì)

5、量　　?臨終關(guān)懷,特定腫瘤自然病程?進(jìn)一步治療潛在療效?潛在的治療相關(guān)的毒性?目標(biāo)和抗癌治療的意義患者和家庭?重要器官的損害?生活質(zhì)量?嚴(yán)重病態(tài)的條件?確認(rèn)病人的理解不能醫(yī)治的疾病,內(nèi)容綱要,內(nèi)容綱要,,,愛(ài),內(nèi)容綱要,,,深?lèi)?ài),關(guān)于舒適鎮(zhèn)痛您更關(guān)注的焦點(diǎn)是什么？A：鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)B：藥物相互作用和使用便利性C：患者依從性，滿意度及偏好D: 以上都有,NCCN 成人癌痛指南（2018）指出：鎮(zhèn)痛的

6、治療目標(biāo)是改善舒適度、功能和安全,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version1 2015.,2018.NCCN指南提出鎮(zhèn)痛的治療目標(biāo),,2016,,,一般而言，阿片類(lèi)藥物以口服給藥途徑最常見(jiàn)；然而，為最大化患者的舒適度，可考慮采用其他給藥途徑（靜脈、皮下、經(jīng)皮、經(jīng)黏膜、直腸）。,NCCN指南（2018）指出：

7、,,,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version2.2016,NCCN指南指出:為達(dá)舒適鎮(zhèn)痛，可選擇合適的給藥途徑,,,,,WHO癌痛治療原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014 Jun 1;32(16):1640-6.,,,,,,4.患者“舒適”作為個(gè)體化

8、鎮(zhèn)痛目標(biāo),5.根據(jù)個(gè)體化鎮(zhèn)痛目標(biāo)，制定個(gè)體化治療方案：其中需要考慮患者的個(gè)人偏好,6.在隨訪評(píng)估中確認(rèn)個(gè)體化治療目標(biāo)是否達(dá)到：需要評(píng)估藥物安全性、患者依從性等,采用正確的個(gè)體化治療——“舒適”是重要目標(biāo),,,舒適鎮(zhèn)痛,內(nèi)容綱要,鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),依從性,滿意度,患者偏好,舒適鎮(zhèn)痛,藥物安全性,藥物使用便利性,醫(yī)生,患者,對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估和隨訪監(jiān)測(cè)，從而讓患者獲益更多,鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),依從性,滿意度,患者偏好,舒適鎮(zhèn)痛

9、,藥物相互作用,藥物使用便利性,醫(yī)生,患者,,Yang Q, et al. J Exp Clin Cancer Res. 2010 Jun 9;29:67.,薈萃分析背景：既往的薈萃分析顯示，芬太尼透皮貼劑并不劣于嗎啡口服緩釋劑，在此基礎(chǔ)上，中國(guó)研究者們更新了相關(guān)數(shù)據(jù)并重新進(jìn)行了針對(duì)中國(guó)人群的薈萃分析，于2010年發(fā)表；薈萃分析數(shù)據(jù)選擇：該薈萃分析通過(guò)檢索CBMdisc, CNKI, VIP, Medline, EMBASE and

10、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，更新芬太尼透皮貼劑（治療組）與口服緩釋嗎啡（對(duì)照組）用于癌痛治療的相關(guān)前瞻性、隊(duì)列研究分析，最終納入了32項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及2651例癌痛患者；薈萃分析終點(diǎn)評(píng)估指標(biāo)：薈萃分析的主要終點(diǎn)：癌痛緩解率、不良反應(yīng)發(fā)生率薈萃分析的次要終點(diǎn)：患者生活質(zhì)量,一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)患者薈萃分析比較芬太尼透皮貼劑與口服緩釋嗎啡用于癌痛的療效和安全性,鎮(zhèn)痛療效,,Yang Q, et al. J Exp Clin C

11、ancer Res. 2010 Jun 9;29:67.,RR = 1.13，95% CI （0.92, 1.38），P = 0.23,上述薈萃分析結(jié)果顯示，芬太尼透皮貼與嗎啡口服緩釋劑兩者鎮(zhèn)痛緩解率無(wú)顯著差異。,薈萃分析顯示:芬太尼透皮貼劑與嗎啡口服緩釋劑疼痛緩解率無(wú)顯著差異,鎮(zhèn)痛療效,RR ：relative risk，相對(duì)危險(xiǎn)比，定義為芬太尼透皮貼劑較嗎啡口服緩釋劑兩組發(fā)生疼痛未控制或不良事件風(fēng)險(xiǎn)的比值。,,前面的薈萃分析結(jié)果亦

12、顯示，芬太尼透皮貼與嗎啡口服緩釋劑相比不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。,Yang Q, et al. J Exp Clin Cancer Res. 2010 Jun 9;29:67.,薈萃分析顯示:芬太尼透皮貼劑較嗎啡緩釋劑不良反應(yīng)發(fā)生率更低,aRR 相對(duì)危險(xiǎn)度，定義為芬太尼透皮貼劑較嗎啡口服緩釋劑發(fā)生疼痛未控制或不良事件風(fēng)險(xiǎn)的比值;95%CI,95% 置信區(qū)間；b顯著性檢驗(yàn)bp值 RR =1,,不良反應(yīng),,Cochrane Meta分析納

13、入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較芬太尼透皮貼劑與安慰劑或其他鎮(zhèn)痛藥物用于成人和兒童癌痛患者，共1244例患者，其中600例患者使用了芬太尼透皮貼劑，目的：評(píng)估芬太尼透皮貼劑的癌痛緩解結(jié)果及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生,Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD010270.,一項(xiàng)Cochrane薈萃分析,這是一項(xiàng)2013發(fā)表的由Cochrane開(kāi)展的薈萃分析

14、數(shù)據(jù)篩選：檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、 MEDLINE (1966 -2013)、EMBASE (1974 -2013）、CANCERLIT (PubMED) (2012）、以及ClinicalTrials.gov等數(shù)據(jù)庫(kù),不良反應(yīng),加拿大科克倫,,Cochrane Meta分析結(jié)果顯示，芬太尼透皮貼劑相比緩釋口服嗎啡，便秘發(fā)生率更低。,Cochr

15、ane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD010270.,Cochrane 薈萃分析：芬太尼透皮貼劑較緩釋嗎啡便秘發(fā)生率更低,不良反應(yīng),,,一項(xiàng)在日本開(kāi)展的回顧性研究，發(fā)表于2010年，共納入413例癌痛患者，分別接受治療芬太尼透皮貼劑（n=151）、控釋羥考酮（n=196）和緩釋嗎啡（n=66）治療；評(píng)估芬太尼透皮貼劑、控釋羥考酮和用于癌痛治療惡心發(fā)

16、生率；上述研究結(jié)果顯示，與其他兩者比較，芬太尼透皮貼劑惡心發(fā)生率更低；控釋羥考酮的惡心發(fā)生率約是芬太尼透皮貼劑的5倍。,TDF=芬太尼透皮貼劑 （151例）CRO=控釋羥考酮（196例）CRM=緩釋嗎啡（66例）,Okamoto Y, et al. J Opioid Manag. 2010 Nov-Dec;6(6):431-4..,P＜0.001,一項(xiàng)日本開(kāi)展的研究顯示，芬太尼透皮貼劑惡心發(fā)生率較控釋羥考酮更低,不良反應(yīng),,NC

17、CN 指南指出：“選擇鎮(zhèn)痛治療應(yīng)盡可能達(dá)到療效最佳，同時(shí)不良反應(yīng)最少”。,NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version2.2018.,鎮(zhèn)痛治療需要兼顧安全性,不良反應(yīng),,這是一項(xiàng)在比利時(shí)、加拿大、丹麥、芬蘭、英國(guó)、荷蘭和南非共35個(gè)醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展的臨床研究，發(fā)表于2001年，共納入256例接受阿片藥物治療的非癌

18、痛患者；結(jié)果顯示，與嗎啡口服控釋制劑相比，芬太尼透皮貼劑可更好的改善總體功能和患者負(fù)面情緒。,Allan L, et al. BMJ. 2001 May 12;322:1-7.,P=0.004,P＜0.01,28.6,,0,與嗎啡口服控釋制劑相比，芬太尼透皮貼劑顯著改善患者軀體功能和減少負(fù)面情緒,負(fù)面情緒,1. Pang DM, Deng YM. Shi Yong Zhong Liu Xue Za Zhi 2001;15:311-31

19、3.2.于世英, 等. 中華腫瘤雜志,2005; 27(6): 369-372.,P＜0.001,報(bào)告生活質(zhì)量良好的患者比例（%）,*與治療前比較，P均<0.01,圖1.,圖2.,生活質(zhì)量評(píng)估:觀察食欲、精神、睡眠、日?；顒?dòng)、與人交往共5項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo),采用1～5 數(shù)字評(píng)分法評(píng)估。5項(xiàng)指標(biāo)共25分。>15為生活質(zhì)量良好， ≤15為生活質(zhì)量差。,與嗎啡口服緩釋劑相比，芬太尼透皮貼劑可顯著提高患者生活質(zhì)量,,疼痛強(qiáng)度評(píng)分平

20、均值（分）,*,*,*P<0.0001 vs. 治療前,爆發(fā)痛頻率（總次數(shù)）,#,*,一項(xiàng)在波斯尼亞和黑塞哥維那圖茲拉開(kāi)展的前瞻性研究，發(fā)表于2010年，共入選33名晚期癌癥患者，給予芬太尼透皮貼劑（起始劑量25?g，根據(jù)情況調(diào)整）鎮(zhèn)痛治療共10天。評(píng)估芬太尼透皮貼劑治療爆發(fā)痛的相關(guān)指標(biāo)；結(jié)果顯示，芬太尼透皮貼劑治療第2天即可顯著減少爆發(fā)痛的強(qiáng)度和頻率。,#P=0.0024 vs. 治療前*P<0.0001 vs. 治療前

21、,Ljuca D, et al. Bosn J Basic Med Sci. 2010; 10(2): 158-64.,芬太尼透皮貼劑可有效減少爆發(fā)痛,鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),依從性,滿意度,患者偏好,舒適鎮(zhèn)痛,藥物安全性,藥物使用便利性,醫(yī)生,患者,1.Coffman BL, et al. Drug Metab Dispos. 1998;26(1):73-77.2. OxyContin (oxycodone HCl controlle

22、d-release tablets) [package insert].Stamford, CT: Purdue Pharma LP; 2007.3. Duragesic (fentanyl transdermal system) [package insert]. Titusville,NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; 2008. 4. Flockhart DA. Indiana Universi

23、ty School of Medicine. Accessed March 5, 2009.5. Muijisers. Drugs, 2001; 61(51): 2289-2307. 6. Charies E, et al. The Clinical Journal of Pain, 2002; 18: S3-S137. Gertrud A, et al. Journal of Pain Symptom Management

24、, 2003; 25(1): 74-918. Mellar P. Dabis, MD. FOCP. MASCOO/ISOO 16th International Symposium, Supportive care in Cancer,芬太尼主要代謝產(chǎn)物為無(wú)活性去甲芬太尼,藥物相互作用,,芬太尼代謝產(chǎn)物為無(wú)活性去甲芬太尼，無(wú)代謝活性，適合長(zhǎng)期用藥。,鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),依從性,滿意度,患者偏好,舒適鎮(zhèn)痛,藥物相互作用,藥物使用便利性

25、,醫(yī)生,患者,給藥頻率和給藥途徑：長(zhǎng)效劑型更便利,1.硫酸嗎啡緩釋片說(shuō)明書(shū).2.鹽酸羥考酮控釋片說(shuō)明書(shū). 3. 控釋曲馬多篇說(shuō)明書(shū).4.芬太尼透皮貼劑說(shuō)明書(shū). 5.鹽酸曲馬多栓劑說(shuō)明書(shū).6. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncplogy（NCCN Guideline）-Adult Cancer Pain.version1 2014.,藥物使用便利性,,芬太尼透皮貼劑3天給藥一次，給藥更便利

26、，且透皮吸收可減少胃腸道負(fù)擔(dān)及片劑負(fù)擔(dān),鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),依從性,滿意度,患者偏好,舒適鎮(zhèn)痛,藥物相互作用,藥物使用便利性,醫(yī)生,患者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按時(shí)服藥,劑量不足,藥品管理過(guò)嚴(yán),副作用,費(fèi)用太高,其它,許德鳳,王杰軍, 等. 中國(guó)腫瘤, 2001; 10(7): 3

27、89-392.,患者的依從性和鎮(zhèn)痛藥物劑量是影響癌痛治療的關(guān)鍵因素,對(duì)上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。其中影響患者鎮(zhèn)痛治療的主要因素如下圖所示：,依從性,Chiou TJ , et al. Am J Hosp Palliat Care. 2010; 27; 31-7.,,一項(xiàng)在臺(tái)灣開(kāi)展的涉及癌痛患者對(duì)芬太尼透皮貼劑依從性研究,,一項(xiàng)在臺(tái)灣26所醫(yī)院開(kāi)展的臨床研究， 發(fā)表于2010年，共入選822例

28、服用非阿片類(lèi)藥物或弱阿片類(lèi)藥物難以控制疼痛的癌癥患者治療方法：患者給予芬太尼透皮貼治療，隨訪4周，初始劑量25μg/h（一小貼），每周根據(jù)情況可調(diào)整50μg/h（一大貼）、75μg/h和>75μg/h研究目的：并于每周末評(píng)估芬太尼透皮貼治療癌痛的依從性,依從性,,Chiou TJ , et al. Am J Hosp Palliat Care. 2010; 27; 31-7.,上述研究顯示，堅(jiān)持使用芬太尼透皮貼劑治療的患者不良

29、事件發(fā)生率低，至第4周為1.6%，第4周堅(jiān)持使用芬太尼透皮貼劑治療的患者比例仍高達(dá)97.1%。,P<0.001,(n=822),(n=688),(n=775),(n=620),芬太尼透皮貼劑三天一貼，患者依從性高,依從性,(n=822),(n=688),(n=775),(n=620),,,不良事件,癌痛緩解,鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),依從性,滿意度,患者偏好,舒適鎮(zhèn)痛,藥物相互作用,藥物使用便利性,醫(yī)生,患者,,Payne R,et

30、 al. J Clin Oncol. 1998 Apr;16(4):1588-93.,P=0.035,注：患者滿意度評(píng)分越高，表示患者越滿意,這是一項(xiàng)在美國(guó)開(kāi)展的橫斷面研究，于1998年發(fā)表于JCO上，共納入504例癌痛患者，評(píng)估患者生活質(zhì)量；結(jié)果顯示，與嗎啡口服控釋制劑相比，芬太尼透皮貼劑具有更佳的患者滿意度。,與嗎啡口服緩釋片相比，芬太尼透皮貼劑的患者滿意度更佳,,0,患者滿意度,鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),依從性,滿意度,患者偏好,舒

31、適鎮(zhèn)痛,藥物相互作用,藥物使用便利性,醫(yī)生,患者,Chiou TJ , et al. Am J Hosp Palliat Care. 2010; 27; 31-7.,,一項(xiàng)薈萃分析比較芬太尼透皮貼劑與緩釋口服嗎啡安全性和偏好,,數(shù)據(jù)檢索：通過(guò)檢索Medline和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選涉及中重度疼痛一線治療的隨機(jī)研究或系統(tǒng)性綜述，均為比較芬太尼透皮貼劑和緩釋口服嗎啡文獻(xiàn)該薈萃分析共納入5項(xiàng)臨床試驗(yàn)，其中3項(xiàng)為癌痛患者、2項(xiàng)為非癌痛患

32、者；癌痛患者373例，芬太尼透皮貼劑組188例，緩釋口服嗎啡185例目的：比較芬太尼透皮貼劑與緩釋口服嗎啡用于中重度疼痛患者的安全性及患者偏好,患者偏好,,,上述薈萃分析顯示，與緩釋嗎啡片相比，癌痛患者更偏好選擇芬太尼透皮貼劑（P＜0.001）,Journal of Palliative Care. 2009; 25(3): 172-180,,,,,,,0.01,0.1,1,10,100,更偏好芬太尼透皮貼劑,更偏好緩釋嗎啡片,Can

33、cer pain Ahmedzai et al, 1997,Cancer pain van Seventer et al, 2003,Cancer pain Wang et al, 1997,Overall cancer pain,Non-cancer pain Allan et al, 2002,O

34、verall,比值比（OR），95%CI,薈萃分析顯示，患者更偏好使用透皮貼劑,患者偏好,,,,薈萃分析結(jié)果顯示，與緩釋嗎啡片相比，癌痛患者更加偏好選擇芬太尼透皮貼劑該分析結(jié)果提示，傳統(tǒng)的分級(jí)給藥的方式（在口服嗎啡之后給予透皮芬太尼）將可能被取代，即根據(jù)患者特征和需求選擇一線治療方法。,Journal of Palliative Care. 2009; 25(3): 172-180,研究結(jié)論,患者偏好,,這是一項(xiàng)在英國(guó)開(kāi)展的隨機(jī)、開(kāi)

35、放、兩階段、交叉研究，該研究納入對(duì)202例癌痛患者；136例患者能夠表達(dá)其選擇偏好；研究結(jié)果（如下圖所示）顯示，癌痛患者更愿意選擇芬太尼透皮貼劑，主要原因是其能夠緩解疼痛、副作用更少且使用方便。,Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage. 1997 May;13(5):254-61.,癌痛患者更傾向于選擇透皮貼劑,患者偏好,小 結(jié),WHO和NCCN指南均推薦癌痛的個(gè)體化治療， 舒適、功

36、能和安全是重要治療目標(biāo),“經(jīng)典”三階梯鎮(zhèn)痛,小 結(jié),“新”三階梯鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛,如果愛(ài)請(qǐng)深?lèi)?ài)——舒適鎮(zhèn)痛,讓癌痛治療從簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛上升到一門(mén)醫(yī)學(xué)姑息治療的藝術(shù),鎮(zhèn)痛,醫(yī)學(xué)是一門(mén)以心靈溫暖心靈的科學(xué) ——吳孟超,醫(yī)學(xué)，從本質(zhì)講是一種善良人性和友愛(ài)情感的表達(dá) ——威廉.奧斯勒,威廉?奧斯勒醫(yī)師﹝William Osler, 1849-1919﹞歷任美國(guó)麥吉爾大學(xué)、