改癌癥患者疼痛的護(hù)理

1、癌癥患者疼痛的護(hù)理,呼吸內(nèi)科 錢蓉,1、了解疼痛的概述（定義、現(xiàn)狀及分類）2、熟悉疼痛常用的評(píng)估方法3、熟悉癌癥疼痛的藥物治療4、熟悉阿片類藥物臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題5、掌握癌癥疼痛患者的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),疼痛的定義,一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。是人類最常見(jiàn)的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。,癌痛現(xiàn)狀,癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年，全球每年

2、還將新增2000萬(wàn)癌癥患者，且癌癥發(fā)病率還在不斷上升。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。全球有350萬(wàn)的癌痛患者得不到及時(shí)處理，在中國(guó)每天有100萬(wàn)的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個(gè)世界性的普遍問(wèn)題。,疼痛分類,根據(jù)疼痛的發(fā)生和延續(xù)時(shí)間分為：急性痛：有明確開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短，易控制慢性痛：指痛大于3月，臨床較難控制；突發(fā)疼痛：發(fā)生突然而且間斷發(fā)作。,疼痛分類,根據(jù)疼痛的生理機(jī)制可

3、分為：軀體痛：部位明確，刺痛、酸痛；內(nèi)臟痛：定位不確，牽拉痛；神經(jīng)痛：為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛。,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影響，除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān),癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú),手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 患肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周

4、 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤等,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,與癌癥治療有關(guān)8.2%,由癌癥本身引起78.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無(wú)關(guān)7.2%,便秘、褥瘡等,社會(huì)－心理因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,癌痛的原因,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠

5、食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”,2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛,科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵,疼痛評(píng)估的原則,相信患者的主訴全面、詳細(xì)的了解疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)，分析有關(guān)心理

6、社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度,癌痛評(píng)估內(nèi)容,疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史,癌痛評(píng)估方法,疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）,評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1),主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)0級(jí)： 無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠

7、不 受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,無(wú)痛,最痛,評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2),目測(cè)模擬法(VAS),評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3),,0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無(wú)痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,數(shù)字分級(jí)法(NRS),0

8、 2 4 6 8 10,7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估,無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,Wong-Baker 面部表情量表,藥物治療是癌痛治療的主要方法,癌痛的規(guī)范化治療－Good Pain Management,一、定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行

9、癌痛治療二、原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,按階梯給藥首選口服按時(shí)給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié),,,按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、消炎痛、塞來(lái)昔布第二階梯代表藥為

10、曲馬多第一、二階梯用藥有“天花板效應(yīng)” （劑量用到頭，再增亦無(wú)用，徒增副作用）以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)”（沒(méi)有劑量極限性，副反應(yīng)也不增加）,輔助藥物類型,抗癲癇藥： 用于治療神經(jīng)病理性疼痛 苯妥英鈉、加巴噴丁等抗抑郁藥： 用于治療由緊張及焦慮等精神、心理因素導(dǎo)致的疼痛 氟西汀、賽樂(lè)特、阿米替林等 催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮等,首選口服,是主要的、首

11、選無(wú)創(chuàng)給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛持續(xù)緩解,劑量個(gè)體化,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲

12、得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,,對(duì)待晚期癌癥病人的態(tài)度對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)對(duì)病人疼痛主訴的態(tài)度對(duì)嗎啡的一些看法,過(guò)去(錯(cuò)誤的),現(xiàn)在（正確的）,基本上是放棄的態(tài)度無(wú)任何工作可作即使做些工作，也徒勞無(wú)益道德觀念上的錯(cuò)誤,認(rèn)為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免滿足于部分緩解,醫(yī)護(hù)人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定,易產(chǎn)生“成癮”視生理依賴為“成癮”怕流入非法渠道而管制過(guò)嚴(yán)給藥劑量不足不顧患者

13、疼痛,應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人有大量止痛和姑息治療工作醫(yī)療照顧能提高生活質(zhì)量應(yīng)提高道德觀念和精神文明,要相信病人主訴應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表),用嗎啡治療癌痛成癮者罕見(jiàn)要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解,疼痛可緩解，90%以上可完全緩解疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用,樹立正確觀念是成功推行三階梯止痛原則的關(guān)鍵,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題 ——阿片類藥物的副作用處理,惡心嘔吐

14、：服用阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致，一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防方法：在使用阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥治療：輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪重度癥狀用：恩丹西酮，昂丹司瓊,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題 ——阿片類藥物的副作用處理,便秘：所有的阿片類藥物都有這個(gè)特點(diǎn)，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。預(yù)防方法：多飲水，多食含纖維素的食物，用緩瀉劑，如乳果糖、番瀉葉、通便貼

15、治療：評(píng)估便秘原因及程度，根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥，嚴(yán)重患者可給予灌腸處理。當(dāng)阿片類藥物劑量增加時(shí)，治療便秘的藥物也要同時(shí)增加,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題 ——阿片類藥物的副作用處理,尿潴留：發(fā)生率一般低于5%，但老年患者或同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑患者發(fā)生率高預(yù)防方法：避免膀胱過(guò)度充盈，避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑治療：流水誘導(dǎo)法、會(huì)陰部沖灌熱水法、膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法，督促定時(shí)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)

16、題 ——阿片類藥物的副作用處理,一.藥物過(guò)量，呼吸抑制：用口服嗎啡一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制 二.治療：（1）建立通暢呼吸道（2）呼吸復(fù)蘇（呼吸≤8次/分）： 阿片拮抗劑---納洛酮 0.4mg+10ml NS，IV 慢，必要時(shí)重復(fù)，直到呼吸恢復(fù),止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題 ——阿片類藥物的副作用處理,意識(shí)障礙（過(guò)度鎮(zhèn)靜和瞻望）：一般很

17、少發(fā)生，瞌睡、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡，是阿片類藥物的一種過(guò)度鎮(zhèn)靜的表現(xiàn)預(yù)防方法：初始劑量不宜過(guò)高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥物用藥劑量，減低分次劑量，增加給藥次數(shù)或換用其他止痛藥，還可以給予興奮劑：咖啡因、哌甲酯,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題 ——阿片類藥物的副作用處理,一.運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損：研究表明：穩(wěn)定劑量的阿片類藥（＞2周）不太可能對(duì)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但在藥物使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)這

18、些功能,關(guān)于阿片類藥的“成癮性”,耐藥性,定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用,軀體依賴,軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀能通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物,成 癮(心理依賴),其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片

19、類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(成癮)的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見(jiàn),誤區(qū)一：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥,及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛,誤區(qū)二：使

20、用非阿片類藥更安全,對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無(wú)肝、腎等器官毒性作用對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥,癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外

21、長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥，減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況,藥物治療的注意事項(xiàng),1 基本原則是采用個(gè)體化治療方案。2 止痛藥最好的給藥途徑是口服。3 對(duì)于持續(xù)性癌痛藥物的治療。以定時(shí)給藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時(shí)”增加劑量。4 接受阿片激動(dòng)劑治療的患者，不應(yīng)服用激動(dòng)拮抗劑混合型的藥物，以促發(fā)戒斷綜合癥。5 長(zhǎng)期使用阿片類藥物可能會(huì)產(chǎn)生耐

22、藥性及生理依賴性，但注意和成癮相混淆。6 不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。,癌癥疼痛的非藥物治療,皮膚刺激注意力轉(zhuǎn)移放松療法認(rèn)知重建與周圍人多交往,癌癥疼痛的護(hù)理,1、評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度，并保持連續(xù)記錄2、請(qǐng)患者和家屬選擇合適的疼痛評(píng)估工具，指導(dǎo)正確使用疼痛強(qiáng)度評(píng)估標(biāo)尺3、掌握正確的給藥途徑，指導(dǎo)患者正確使用止痛藥。4、 掌握止痛藥物應(yīng)用要點(diǎn) 口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化、注意細(xì)節(jié)。5、了解各階梯藥物代表藥物及主要副作用

23、,癌癥疼痛的護(hù)理,6、指導(dǎo)患者和家屬正確應(yīng)用非藥物療法物理、心理療法容易操作、副作用小、耗費(fèi)少。護(hù)理中應(yīng)鼓勵(lì)患者充分表達(dá)疼痛感受，并教會(huì)患者及家屬緩解疼痛的技巧，如松馳、節(jié)律呼吸、分散注意力、指導(dǎo)意想等。7、組織患者進(jìn)行信息交流和集體咨詢，鼓勵(lì)患者積極參與疼痛治療中。8、恰當(dāng)應(yīng)用舒適護(hù)理技術(shù) 例如提供良好的睡眠環(huán)境，如柔和的燈光，關(guān)好門窗減少噪音等。,癌癥疼痛的護(hù)理——健康教育,1，應(yīng)讓患者家屬明確：敘述疼痛非常重要，口服嗎啡只要