普外科直腸癌護理病例討論

1、直腸癌護理病例討論,普外科2016.07,病例討論的目的,認識掌握造口護理的相關知識。提高病人生活質量,指導護士對病人護理措施的落實情況及健康教育,解決該病人的護理難點，促進病人早日康復,加強對直腸癌病人術前術后護理的掌握,一、直腸癌的相關知識,直腸癌是發(fā)生在大腸的惡性腫瘤,在世界范圍內屬于第三大惡性腫瘤。我國大腸癌的發(fā)病率為15.7/10萬,北京為60.45 /10萬,有明顯逐漸增加的趨勢，全國每年新發(fā)大腸癌13—16萬人

2、。07年北京最新數(shù)據(jù)：總死亡率惡性腫瘤排名第一，大腸癌位居癌癥第三位 （人口1202萬/癌癥死亡66421人）與其它腫瘤相比，預后好，是早期發(fā)現(xiàn)可以治愈的腫瘤。,好發(fā)于40—60歲，在我國大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位,結腸、直腸癌,直 腸 的 解 剖,◆ 位置：盆腔的后下部 上續(xù)乙狀結腸 沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連◆直腸肌層：外層縱肌

3、和內層環(huán)肌 －－直腸壺腹部內面有直腸黏膜和環(huán)形肌構成直腸瓣,◆肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)8～10 個隆起的縱行皺襞◆ 肛瓣：相鄰兩個肛柱基底之間的半月形相連的皺襞◆肛竇：每個肛瓣與相鄰兩肛柱 之間的直腸黏膜形成開口向上的袋狀小窩◆肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起◆齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線,直腸的生理功能：,排 便 功 能（主 要）,分 泌 黏

4、液 以 協(xié) 助 排 便,吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物,遺傳因素,飲 食,直腸慢性炎癥,病因,致癌物質,（一）排便異常  即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常  如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。（三）梗阻癥狀  為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸

5、鳴亢強等。,臨床表現(xiàn),腫塊型（也稱菜花型） 向腸腔內生長，預后相對較好。 潰瘍型 多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉移較早。 浸潤型 癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。,,大體分型,檢查及 診斷,1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢

6、是診斷腸癌最有效、可靠的方法。可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢 。3、大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學檢查鋇劑灌腸檢查；腔 內B超；CT檢查等。因對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。,一、手術治療: ⑴局部切除術⑵ 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）⑶ 經腹腔直腸癌切除術（直腸前切除術，Dixon手術）⑷經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartma

7、nn手術） ⑸姑息性手術 二、非手術治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等,,,處理原則,腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）,適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術切除徹底，治愈率高。優(yōu)點是切除徹

8、底，缺點是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。,二、病史,患者林進全，男，66歲，主管醫(yī)生：李愛華門診以“直腸腫瘤”收住?；颊?016-07-07 12:20門診以“直腸腫瘤”收住我科入院診斷：直腸腫瘤,,患者信息,簡要病史：患者于1月前開始出現(xiàn)血便，第一次量較多，大便與血液混合，為暗紅色，2天后自行停止，伴有腹脹，無惡心，嘔吐，腹痛等癥。同時出現(xiàn)大便干結，變細，排便不規(guī)律。再次出現(xiàn)血便，大便與血液混合，為暗紅色，亦于2天后自行

9、停止，2016-07-06出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，伴有上腹飽脹不適，在我院行腸鏡檢查提示直腸新生物，2016-07-07來我院求治?；颊吒哐獕菏?年余，未正規(guī)治療。無糖尿病，冠心病，肝炎結核等病史。吸煙史40年，每天平均20支。,,,體格檢查： T：37.0℃ P：86bpm R：20bpm Bp：137/ 90mmHg神志清楚、精神差，鞏膜及全身皮膚無明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，無突眼，氣管居中，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心

10、率：90次/ 分，心界無擴大，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。?？企w征：腹平軟，未見腸型及蠕動波，臍周及左上腹部深壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，腸鳴音可，移動性濁音陰性，直腸指診：胸腹位，未觸及異常，無出血。雙腎區(qū)無叩痛。,入院時T:37.0℃ P:76bpm R:20bpm Bp:137/90mmHg給予一級護理，流食，抗感染、護胃、補液治療。完善術前檢查（阿托品試驗陽性）、術前腸道準備（口服腸道抑菌藥、潘瀉葉、清潔灌腸）。

11、,07-07查血結果基本正常，術后低白蛋白，予白蛋白靜脈滴注。07-07電子腸鏡提示:直腸新生物07-07病理診斷：直腸活檢結果是低分化惡性腫瘤07-07腹部CT示：直腸上段與乙狀結腸與交界區(qū)腸壁不規(guī)則增厚，伴周圍淋巴結腫大，考慮多為腫瘤性病變07-08全腹部CT增強結果與其一致07-11結腸氣鋇造影提示：直腸腫瘤性病變,術前診斷：直腸癌,于07-13 14：30在全麻下行腹腔鏡下直腸前切術18：40術畢返回病房，帶回右側頸內

12、靜脈置管、胃腸減壓管、腹腔引流管一根、肛周引流管一根、留置尿管及鎮(zhèn)痛泵。管道滑脫風險評估8.5分。術后給予一級護理，禁食水，吸氧，心電監(jiān)護，靜脈輸液、抗感染、抑酸、止血等支持治療。術后診斷：07-14停用心電監(jiān)護，停吸氧。07-15患者肛門排氣。07-16停用鎮(zhèn)痛泵，霧化吸入bid，行靜脈高營養(yǎng)支持治療。,07-18患者自行排大便，拔除胃腸減壓管，管道滑脫風險評估6.5分。07-19拔除肛周引流管，管道滑脫風險評估4.5分。

13、07-21拔除尿管，自行排尿，停用抗生素組。07-22拔除腹腔引流管。07-23改進流質飲食。停生長抑素組。07-24停靜脈高壓營養(yǎng)支持治療。,主要用藥：頭孢西丁2.0bid 奧硝唑 100ml bid泮托拉唑 80mgbid生長抑素3mg bid 靜脈高營養(yǎng)液(三升袋) 20%人血白蛋白 10g 術后病檢示：,2016-07-25現(xiàn)患者生命體征正常，管道全

14、部拔除，切口敷料干燥，大小便正常，予一級護理，流質飲食。,三、護理診斷及護理措施,,護理診斷與問題,1.術前護理診斷/問題1)焦慮2)知識缺乏,2.術后護理診斷/問題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營養(yǎng)失調5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血,術前護理診斷/問題,術后護理診斷/問題,術后護理診斷/問題,一 . 低效性呼吸形態(tài) 與術后創(chuàng)口疼痛、全麻有關。 預期目標：患者呼吸

15、平穩(wěn)，血氧飽和度正常。 護理措施： 1、術畢返病房后，予心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入。 2、嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析。 3、觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。 4、定時翻身扣背，指導其有效咳嗽。 5、評估疼痛的程度,觀察連接管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。 效果評價：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。二. 舒

16、適的改變 與手術創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關。 預期目標：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。 護理措施： 1、術后去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。 3、術后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項。 4、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的

17、部位、性質、持續(xù)時間，指導放松療法，分散注意力。 5、妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。,效果評價：術后患者訴惡心、嘔吐予胃復安肌注后緩解，術后患者訴切口疼痛，予曲馬多肌注后切口疼痛緩解。,三. 體液失衡 與體液大量流失、胃腸減壓、腹腔引流有關四. 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關 預期目標：提供足夠的水和營養(yǎng)物質的攝入，保證機體代謝 護理措施： 1

18、、準確記錄24小時出入液量，防止水、電解質失衡。 2、遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質調節(jié)滴數(shù)。 3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢。 4、恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、高維生素、低渣飲食。 效果評價：禁食期間患者出入液量平衡，血電解質正常。術后查總蛋白、白蛋白偏低，予白蛋白靜脈滴注后，復查恢復正常。,術后護理診斷/問題,五. 排尿形態(tài)改變-留置導尿管

19、 與手術、麻醉有關。預期目標：留置導尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。 護理措施： 1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。 2、每周二、五更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時傾倒，準確記錄24小時尿量。 3、保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護理二次，防止泌尿系感染等。,4、恢復進食后鼓勵患者多飲水。 效果評價：術后2日留置導尿管拔除，小便自解，無不適。,潛在并發(fā)癥：1

20、、有皮膚完整性受損的危險：協(xié)助病人翻身，鼓勵床上活動，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩至今無皮膚受損的發(fā)生2、有切口感染的危險：觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療；至今無切口感染的發(fā)生3、下肢靜脈血栓：抬高下肢，給予按摩至今無下肢靜脈血栓的形成4、墜積性肺炎：協(xié)助翻身拍背，必要時霧化吸入，鼓勵咳嗽至今無墜積性肺炎的發(fā)生4、口腔炎：做好口腔護理，鼓勵勤漱口至今沒有口腔炎的發(fā)生5、吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流

21、情況至今沒有吻合口瘺的發(fā)生,四、健康教育,排便節(jié)制功能的訓練，提肛運動，排便反射訓練病人出院后維持均衡的飲食，定時進餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免進食易引起腹瀉的食物，如洋蔥豆類等鼓勵病人參加適量的活動和一定的社交活動，保持心情舒暢出院后每隔2～3個月復查一次堅持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預防復發(fā)。,,健康教育,,直腸癌手術應用的新進展,隨著腹腔鏡技術的推

22、廣和應用，腹腔鏡下直腸癌根治術已經比較普及，技術逐漸成熟，但是其存在的問題遠遠沒有徹底解決，如適應癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術相比較，其優(yōu)缺點還需進一步探索。腹腔鏡直腸全系膜切除，具有以下優(yōu)勢，對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確，腹腔鏡對盆腔植物神經叢的識別和保護作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜，同時微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的大趨勢，但是腹腔鏡下行TME也有其固有的缺點（喪失了手的觸

23、覺，機械要求高，費用昂貴等）限制了其推廣和應用，所以為了拓展這種技術的應用范圍，有必要在技術上進行改進。,所以近年來有人設計了股薄肌代替括約肌，結腸肌管代替內括約肌，結腸套疊，骶前結腸成角等手術方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設置于會陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。,大家展開討論中,,術前護理問題討論,1.直腸癌患者術前腸道準備2.直腸癌患者術前心理護理和飲食護理3.直腸癌患者目前臨床主要的