心肺復(fù)蘇中腎上腺素的使用

1、心臟驟停用腎上腺素，不到 1% 的人能活著離開醫(yī)院？,,,腎上腺素是最早應(yīng)用的血管活性藥物之一，也是心肺復(fù)蘇的首選藥物。那臨床上遇到患者心跳驟停，腎上腺素真這么危險(xiǎn)嗎？雖然腎上腺素可以增加顱腦及冠狀動(dòng)脈的血流，但微循環(huán)常常是受損的。一旦ROSC成功，血漿中過量的腎上腺素將會(huì)引起心動(dòng)過速（增加氧需求）及心律失常，例如室性心動(dòng)過速、室顫（VF）。,腎上腺素，因何被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇？,正因如此，腎上腺素登上了心肺復(fù)蘇搶救的歷史舞臺(tái)。,腎上

2、腺素的心肺復(fù)蘇「成名史」,此后多項(xiàng)研究也表明：主動(dòng)脈舒張壓低于 40 mmHg 時(shí)，幾乎全部復(fù)蘇失??；維持在 40 mmHg 以上。80% 患者可復(fù)蘇成功。同時(shí)，冠脈灌注壓超過 15 mmHg 時(shí)，心肺復(fù)蘇的成功率也隨之增加。,Brown 等通過腦的區(qū)域血流測定，證實(shí)去氧腎上腺素不如腎上腺素導(dǎo)致的血流增加幅度大；Jude 等比較各種縮血管活性藥物，發(fā)現(xiàn)不論其劑量大小，腎上腺素所產(chǎn)生的動(dòng)靜脈壓力梯度最大，且除顫后室性心律失常發(fā)生率較去甲腎

3、上腺素等低。,,,,,1906 年，腎上腺素首次應(yīng)用于心肺復(fù)蘇。研究者 George Crile 明確提出：在心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)將患者舒張壓維持在 30～40 mmHg 水平以保證心肌的有效灌注。,,1963 年，Joseph S. Redding 等通過動(dòng)物心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：單用腎上腺素或者腎上腺素與β受體阻滯劑聯(lián)合使用均可以獲得 100% 的復(fù)蘇成功，但若將α受體阻滯劑與腎上腺素聯(lián)合使用則僅有 27% 復(fù)蘇成功。腎上腺素雖然兼具α和

4、β受體興奮作用的藥物，但在心肺復(fù)蘇時(shí)，其增加心、腦血供的作用主要是通過興奮α受體產(chǎn)生作用?？上噍^其他純?chǔ)潦荏w興奮劑，腎上腺素的心肺復(fù)蘇效果更為顯著。,,患者心跳驟停，腎上腺素何時(shí)給？,AHA 和歐洲復(fù)蘇指南推薦：僅在第二次或第三次除顫無效后分別注射腎上腺素。目前已有多項(xiàng)關(guān)于患者存活情況與腎上腺素給藥時(shí)間關(guān)聯(lián)的臨床研究。,,,,,,Donnino MW 等通過分析 25,095 例初始為不可除顫心律的院內(nèi)心臟驟停成年患者，結(jié)果表明：使用第

5、一劑腎上腺素的中位時(shí)間為 3 分鐘，隨著腎上腺素間隔時(shí)間的增加，患者的出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后均逐步下降,,Andersen LW 等研究表明：在初次除顫 2 分鐘內(nèi)給予腎上腺素的患者，可能導(dǎo)致生存率下降。早期使用腎上腺素還與自主循環(huán)恢復(fù)幾率的降低以及器官功能的良好結(jié)局減少相關(guān)。除了顱腦和冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血流減少外，在心臟驟停的前幾分鐘內(nèi)過早給藥，腎上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的。,,日本一項(xiàng)研究觀察研究，根據(jù)腎上腺素不同的給藥

6、時(shí)間，將 20420 名應(yīng)用腎上腺素的院外心臟驟?；颊叻殖伤慕M，早期腎上腺素組（5～18 分鐘），中期腎上腺素組（19～23 分鐘），晚期腎上腺素組（24～29 分鐘）和極晚期腎上腺素組（30～62 分鐘）。結(jié)果表明：與晚期腎上腺素組相比，早期組患者的 CPC1-2 級(jí)恢復(fù)率最高，其次是中期組，而極晚期組患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局是最差。,2014,2015,2016,腎上腺素「標(biāo)準(zhǔn)」劑量是多少？,目前指南推薦的用于心臟驟停復(fù)蘇的腎上腺素推薦用

7、量為每 3～5 min 靜脈注射 1 mg。,大劑量腎上腺素的給藥方法有 3 種：,雖然大劑量腎上腺素可以提高心肺復(fù)蘇的自主循環(huán)恢復(fù)率，但大劑量腎上腺素并不能明確提高心肺復(fù)蘇患者的存活率以及降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率。,,首劑就給予大劑量，以后則以相同劑量重復(fù)使用,持續(xù)法,首劑給予標(biāo)準(zhǔn)劑量，若無效則從第二劑開始以比上一劑 1 倍的劑量使用；,倍增法,首劑給予標(biāo)準(zhǔn)劑量，從第二劑開始以比上一劑增加 2 mg 的劑量使用。,遞增法,建議按推

8、薦劑量使用，理由有三,這樣可以使心臟驟停發(fā)生時(shí)間短、腎上腺素能受體仍然敏感的患者盡量避免盲目大劑量應(yīng)用腎上腺素帶來的副作用。,,,1,,,,,大劑量腎上腺素強(qiáng)烈激動(dòng)β1 受體可以加大心肌做功，增加心肌耗氧量，產(chǎn)生惡性心律失常，減少心內(nèi)膜下血供，以及復(fù)蘇后容易產(chǎn)生心功能不全；,,,2,,,,,腎上腺素亦可以提高 Na-K-ATP 酶活性使骨骼肌產(chǎn)生過量乳酸，不利于預(yù)后。,,,3,,,,,腎上腺素的給藥間隔是多久?,早期有關(guān)腎上腺素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

9、結(jié)果顯示，腎上腺素對心律、血壓及主動(dòng)脈舒張壓的峰值作用時(shí)間為靜脈注射后的 1.5～2 min，通常 5～6 min 代謝衰竭，因此，選擇間隔 3～5 min 給藥，這一標(biāo)準(zhǔn)一直延用至今,近年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，將腎上腺素平均給藥間隔定義為初始腎上腺素給藥時(shí)間和復(fù)蘇終點(diǎn)之間的時(shí)間除以初次給藥后接受腎上腺素總劑量。與平均給藥間隔 4～5 分鐘相比，給藥間隔越長的患者出院存活率越高。這與臺(tái)灣的一項(xiàng)小型單中心研究結(jié)果相一致，也同樣發(fā)現(xiàn)腎上腺素給藥間

10、隔縮短與臨床不良結(jié)局有關(guān)。2017 年 Hoyme DB 等通過分析 1630 例院內(nèi)心臟驟停兒童，將平均給藥間隔分為 1～5 min，5～8 min 和 8～10 min 組。結(jié)果顯示，與 1～5 min 給藥間隔相比，5～8 min 和 8～10 min 給藥間隔組的出院存活率更高，分別為 1～5 min 給藥間隔組的 1.81 和 2.64 倍。從臨床觀察結(jié)果來看，腎上腺素的給藥間隔既不能太早也不能太晚，但這也僅限于觀察性研究，

11、證據(jù)級(jí)別還不夠充分，因此，指南還是基于當(dāng)年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，推薦每 3～5 min 給藥。,BLS和ACLS（使用腎上腺素）的結(jié)果對比差別？,Olasveengen等人對ACLS中是否使用腎上腺素進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)腎上腺素治療組ROSC比例高于不接受腎上腺素組（40%vs25%)，腎上腺素組住院率的確更高，但不幸的是，基于研究結(jié)果來看，出院存活率與神經(jīng)功能恢復(fù)的結(jié)果是大致一樣的。Sanghavi等人發(fā)布一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究，納入了3200

12、0患者，分為BLS組與ACLS組。結(jié)果BLS組出院存活率更高(13.1%比9.2%)，90天存活率更長，神經(jīng)功能更好。,結(jié)論,早期使用腎上腺素比延遲使用能帶來更好的臨床預(yù)后，但對于初始為可除顫心律的患者，在初次除顫2分鐘內(nèi)給予腎上腺素可能是有害的。大劑量腎上腺素應(yīng)用不能提高存活率。心臟驟停復(fù)蘇的腎上腺素推薦用量為每 3～5 min 靜脈注射 1 mg腎上腺素雖可增加自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的幾率，但研究發(fā)現(xiàn)它還可能會(huì)損害顱腦微循環(huán)的