心電圖解讀

1、常見心電圖的解讀,內(nèi)科：王建海2017年9月21日,一、正常的波形與正常值二、如何連接導(dǎo)聯(lián)三、解讀常見心電圖及處理方法,一、正常波形與正常值,,一、正常波形與正常值,一、正常波形與正常值,P波 PR間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,,,幼兒或心動(dòng)過速者短，老年人或心動(dòng)過緩者長(zhǎng)，但＜0.22秒

2、,,,QRS時(shí)間,P波 PR間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,QRS波電壓,P波 PR間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,,,QRS方向,P波 PR間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,V1不應(yīng)有q波，但可呈QS波,P波 PR間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,,

3、,J點(diǎn)大多在等電位線上，部分生理因素可上下移動(dòng)，意義不大。,P波 PR間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,T波與同導(dǎo)聯(lián)R波方向一致Tv1向上，Tv2-V6不應(yīng)再向下T波胸導(dǎo)可高達(dá)1.1-1.5mv,P波 PR間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,P波 PR

4、間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,＜0.3mv,P波 PR間期 QRS波 J點(diǎn) ST段 T波 QT間期 U波,二、導(dǎo)聯(lián)連接,紅色—右上肢黃色—左上肢 綠色—左下肢 黑色—右下肢,二、導(dǎo)聯(lián)連接,胸前導(dǎo)聯(lián)紅色--胸骨右緣第四肋間（V1）黃色--胸骨左緣第四肋間（V2）綠色--V2與V4連線的中點(diǎn)（V3）棕色--左鎖骨中線第五肋間（V

5、4）黑色--左腋前線第五肋間（V5）紫色--左腋中線第五肋間（V6）,看圖順序:1 心率2 心律3 波形 P波 QRS波 T波 U波4 間期 P-R間期 Q-T間期,,三、常見心電圖表現(xiàn)與處理,（一）心律失常心電圖表現(xiàn)（二）心肌缺血心電圖表現(xiàn),心律失常 (Cardiac Arrhythmia) 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律（rhythm)或/和頻率(rate) 異常

6、，由沖動(dòng)形成或/和傳導(dǎo)異常所致。,（一）心律失常心電圖表現(xiàn),按其發(fā)生原理，可分為： 激動(dòng)形成異常 激動(dòng)傳導(dǎo)異常,心律失常分類,竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊,被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律,

7、早搏：?jiǎn)蝹€(gè)出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動(dòng)過速（連續(xù)3個(gè)以上，有房性、房室交界性和室性撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）,生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個(gè)部位,竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯,意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、孔隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征,心 律 失 常,,激動(dòng)形成異常,激動(dòng)傳導(dǎo)異常,,,,,,異位心律,主動(dòng)性,病理性傳導(dǎo)障礙,竇性心律,竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)

8、倒置心率：60~100次/分P-R間期≥012秒P-R間期互差＜0.12,竇性心動(dòng)過速,竇性P波心率>100次/分P-R間期≥0.12秒,,竇速的處理,原因： 生理性：活動(dòng)、飲酒、情緒波動(dòng)等 病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、藥物等處理原則： 去除誘因，治療原發(fā)病因,竇性心動(dòng)過緩,竇性P波心率<60次/分P-R間期≥0.12秒常伴竇性心律不齊,,竇緩的處理,病因：

9、 生理性：運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài) 病理性：中樞性、藥物、全身代謝性疾病、電解質(zhì)、心源性處理原則： 無癥狀時(shí)動(dòng)態(tài)觀察 有癥狀時(shí)藥物提高心率或起搏治療,竇性停搏（靜止）,,竇性P波或P波與QRS波群缺如，出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的P-P間距，長(zhǎng)P-P與竇律周期不呈整倍數(shù)關(guān)系,,竇性停搏（靜止）的處理,暫時(shí)性：藥物因素及迷走神經(jīng)亢進(jìn)慢性：心臟器質(zhì)性變→竇結(jié)損傷處理原則：＜3s ≥4s伴黑曚

10、,同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；,竇性心律不齊,常見于呼吸性竇性心律不齊。,,,房撲心電圖,規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波及等電線消失典型房撲的心房率通常為250~300次/分QRS波群形態(tài)大多正常，心室率規(guī)則或不規(guī)則,治療,電復(fù)律超速抑制藥物復(fù)律介入治療：射頻消融,房顫,危害性 最嚴(yán)重的并發(fā)癥→血栓栓塞→致死致殘 AF本身可引起心腔擴(kuò)大，促發(fā)心功能不全

11、 快速AF可誘發(fā)室速和室顫，引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂 慢性AF還可引起心動(dòng)過速性心肌病，導(dǎo)致心臟器質(zhì)性改變復(fù)雜性 其病因極為廣泛且復(fù)雜,房顫的臨床體征：⑴房顫本身的體征：心律絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙★例外情況◇房顫合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯或房室結(jié)傳入性阻滯時(shí)心律規(guī)整◇平均心室率較慢時(shí)，無脈膊短拙發(fā)生。⑵原發(fā)病的體征：隨原發(fā)病的不同可有不同的體征⑶血

12、栓栓塞的體征：栓塞于不同部位則出現(xiàn)相應(yīng)的體征,房顫,◇P波：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波⑴大多數(shù)情況下，f波在V1及V3R明顯，Ⅱ、Ⅲ、avF次之。⑵f波的頻率一般在350~600次/分之間◇QRS波：RR間距不等、QRS波幅變化較大但其形態(tài)大致相同房室結(jié)的不應(yīng)期較長(zhǎng)→RR間距不等因舒張期長(zhǎng)短不等，致心室充盈量不等→QRS波幅變化較大,,急性及陣發(fā)性房顫的治療,治療目標(biāo)是減慢快速的心室率：

13、 洋地黃類藥物 β受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑復(fù)律： 電復(fù)律 藥物復(fù)律,慢性房顫的治療,,治療原發(fā)病因預(yù)防栓塞并發(fā)癥控制心室率復(fù)律射頻消融術(shù),室性期前收縮,提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波其前無相關(guān)P波，其后偶有逆行P波代償間期完全主波多與T波方向相反,,二聯(lián)律,每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮,三聯(lián)律,每?jī)蓚€(gè)正

14、常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮,治療,病因治療一般治療藥物治療：,QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常。心室率160～2５0次/分。看不清明顯的心房活動(dòng)時(shí)，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。突發(fā)突止壓迫頸動(dòng)脈竇可能使發(fā)作停止。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,P’,,,,預(yù)防復(fù)發(fā),控制原發(fā)疾病藥物治療介入治療手術(shù)治療,室樸,心電圖為均齊,連續(xù)大幅度的正弦波圖形.其頻率為150—300次／分難以區(qū)分QRS-T波群,室顫,,除顫藥物,一度房室傳導(dǎo)阻

15、滯,P-R大于>0.22秒P-R間期雖正常，但較過去延長(zhǎng)0.04秒交界性心搏的P’-R>0.12秒P波均能下傳,二度一型房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至心室脫漏,周而復(fù)始R-R進(jìn)行性縮短，長(zhǎng)R-R<短R-R的兩倍,二度二型房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期固定，時(shí)限可正?；蜓娱L(zhǎng)QRS波規(guī)律地或不定時(shí)脫漏，長(zhǎng)R-R為竇律周期整倍數(shù),三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）,,P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；

16、房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關(guān)系。,,,心肌缺血心電圖,當(dāng)冠狀動(dòng)脈的血流量相對(duì)或絕對(duì)減少，不能滿足心肌代謝需要，心肌消耗其糖原儲(chǔ)備進(jìn)行無氧代謝時(shí)稱為心肌缺血。無氧代謝不能充分供給心肌代謝所需的能量，只能維持心肌的存活，故缺血心肌只能維持電活動(dòng)，而不能參與心臟機(jī)械活動(dòng)?！?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈狹窄是心肌缺血最重要的病因。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的血流量減少≥70%時(shí)，心臟的負(fù)荷稍有增加，就會(huì)發(fā)

17、生心肌缺血。此外，冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈微血管病變（X綜合征）也是心肌缺血的常見病因。,心肌缺血心電圖,T波改變 心肌缺血?？沙霈F(xiàn)T波變化，典型的缺血性T波為“冠狀T波”，不論直立或倒置，T波的雙支對(duì)稱，頂端或底端尖銳，呈箭頭樣。心肌缺血時(shí)，冠狀T波出現(xiàn)的機(jī)會(huì)不多，在多數(shù)場(chǎng)合，T波呈“非特異性改變”，故T波變化對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值有限。 1.T波高聳 一般認(rèn)為，肢體導(dǎo)聯(lián)T波>0.5mV，胸前導(dǎo)聯(lián)T波>1.0

18、mV為T波高聳。但有些正常人V3～V4導(dǎo)聯(lián)的T波可高達(dá)1.5mV。因此，T波高聳的動(dòng)態(tài)變化更有意義?！　波高聳見于心肌缺血或急性心肌梗死的超急性期，但發(fā)生率并不太高。若高聳的T波呈冠狀T波，或伴有ST段的壓低、U波倒置，則高度提示心肌缺血。缺血性T波高聳需要與高鉀血癥、腦出血等鑒別。　　T波倒置 T波倒置是心肌缺血最常見的T波改變，不僅見于心外膜下心肌缺血，也見于心內(nèi)膜下心肌缺血。T波倒置可有多種表現(xiàn)，但對(duì)稱性、深倒置（冠狀T波

19、）較多見于心肌缺血。,缺血型心電圖改變,心肌缺血心電圖,ST段壓低：ST段壓低反映心內(nèi)膜下心肌缺血，是心肌缺血最重要的心電圖表現(xiàn)。ST段壓低有五種類型，但典型的心肌缺血的ST段壓低的類型主要是下斜行和水平型。一般認(rèn)為，下斜型、水平型ST段下移≥0.05～0.1mV有診斷價(jià)值。ST段在J點(diǎn)之后0.08s處下移≥0.2mV也有診斷價(jià)值。,損傷型心電圖改變,,T波形態(tài),心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖特點(diǎn),典型心絞痛常因冠狀動(dòng)脈狹窄（狹窄≥70%)引起，

20、發(fā)作多與勞累有關(guān)，同時(shí)出現(xiàn)一系列的心電圖改變，這些改變絕大多數(shù)為暫時(shí)性，在心肌缺血消失后很快恢復(fù)原來的狀態(tài)。 （一）心電圖表現(xiàn) 1.ST段壓低。 2.T波變?yōu)榈推?、雙向或倒置。 3.U波倒置。 4.原有ST-T改變者，缺血發(fā)作時(shí)心電圖改變更加典型，或者出現(xiàn)“偽正?；?。 5.其他改變 出現(xiàn)一過性Q波、短陣心律失常發(fā)作、QT間期延長(zhǎng)等。 部分患者心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖也可完全正常，可能

21、由于缺血面積過小或兩個(gè)相對(duì)應(yīng)的部位發(fā)生心肌缺血所致。當(dāng)不發(fā)作急性心肌缺血時(shí)，心電圖可能大致正常，也可能出現(xiàn)“非特異性的ST-T改變”。,心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖特點(diǎn),（二）臨床特點(diǎn) 除了心電圖的改變外，心肌缺血的診斷一定要結(jié)合臨床心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)。 1.多因勞累或情緒激動(dòng)而誘發(fā)。 2.發(fā)作時(shí)胸痛的表現(xiàn)。 3.休息或含化硝酸甘油后胸痛可以迅速緩解。 4.胸痛持續(xù)時(shí)間一般不超過15min。 5.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)