心電圖標準化與解析指南解讀

1、前言,1,Einthoven將心電圖機應用于臨床已逾百年，為心血管病與心律失常的診斷、治療于預防工作做出了巨大貢獻，1924年獲諾貝爾醫(yī)學獎，現(xiàn)成為第四大臨床常規(guī)檢查。為制定國際新的心電圖標準和診斷指南，美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合美國心臟病學會（ACC）、美國心律學會（HRS）共同制定，并經(jīng)國際自動化心電協(xié)會認可，推出了“AHA/ACC/HRS心電圖標準化與解析建議”（以下簡稱“建議”）。是當今國際性診斷術(shù)語的標準化用語。下面結(jié)合我

2、們工作的具體情況和各位老師一起分享和解讀2009國際心電圖標準和診斷指南的部分重點內(nèi)容，并提出一些我們工作中遇到的問題，請各位老師指正。,指南分6部分,2,前兩部分為2007年發(fā)表內(nèi)容： “心電圖及其技術(shù)” “心電圖診斷術(shù)語”后四部分為2009年發(fā)表內(nèi)容： “室內(nèi)傳導障礙” “ST段、T波、U波和QT間期” “心臟肥大” “急性心肌缺血/梗死”,3,第一部分心電圖及其技術(shù),解釋靜息心電圖及

3、其相關技術(shù)關系確定心電圖規(guī)范標準明確導聯(lián)安放位置(V5、V6導聯(lián)放在V4導聯(lián)水平，在腋前線不明確時V5導聯(lián)放在V4、V6導聯(lián)中間)、心電圖測量和記錄方法，規(guī)范計算機自動測量、自動分析結(jié)論,心電圖及其技術(shù),4,心電信號處理心電信號采樣 （采樣率1000-2000Hz，新型更高15000-20000Hz，起搏脈寬<0.4cm因此采樣率較高）低頻濾波技術(shù) (常規(guī)0.05Hz。低頻噪聲可引起心電圖基線的上下波動)高頻濾波技術(shù)（高

4、頻響應上限至少150Hz，小兒250Hz。高頻響應不足會降低QRS波群測量值和微小波形的檢測能力）同步采集導聯(lián)綜合測量技術(shù) （P波時限、PR間期、QRS波時限、QT間期 的綜合測量值）心電圖壓縮數(shù)據(jù)的傳輸、存儲和恢復 肢體導聯(lián)和心前導聯(lián)的電極放置 （ 所有導聯(lián)包括肢體導聯(lián)、加壓肢體導 聯(lián)和心前導聯(lián)實際都是雙極導聯(lián)，不應再使用“單極”和“雙極”這兩 個術(shù)語） 標準導聯(lián)交替排列信息形式 （選

5、擇性推薦使用Cabrera肢體導聯(lián)排列順序）,心電圖及其技術(shù),5,軀干和肢體導聯(lián)位置的變化 軀干和肢體導聯(lián)心電圖不同；動態(tài)與運動心電圖不同于標準心電圖。 坐位和立位記錄的心電圖也不等同于標準臥位心電圖。 特殊位置記錄的心電圖必需清楚標明。減少導聯(lián)數(shù)量 Frank導聯(lián)體系用于心電向量；簡化EASI用于心電監(jiān)測。 人工合成12導聯(lián)心電圖不同于標準心電圖，不能代替標準心電圖。導聯(lián)數(shù)量增加

6、 急性下壁心肌梗死時加描右胸導聯(lián)，急性心梗和急性冠脈綜合征加描后胸導聯(lián)。 ST向量提高心肌梗死的診斷分類，建議自動報告增加ST額面電軸導聯(lián)位置錯誤心電圖的計算機解析 所有基于計算機的心電圖報告需醫(yī)生審閱,6,標準導聯(lián)與加壓肢體導聯(lián)體系,7,Cabrera導聯(lián)系統(tǒng),Cabrera導聯(lián)系統(tǒng),Cabrera導聯(lián) 反應額面的解剖毗鄰關系；即從左上-基 底 到右下；表現(xiàn)為aVL、I、- aVR（

7、 aVR 導聯(lián)翻 轉(zhuǎn)）、II、 aVF、III。胸前導聯(lián) 反應心臟橫面的解剖毗鄰關系；即從右前方（V1）到左外側(cè)（V6）建議：肢體導聯(lián)的順序已被大部分人接受，改變這種觀點需要花費很長時間。選擇性推薦使用Cabrera肢體導聯(lián)排列順序。鼓勵生產(chǎn)帶有該排列順序的心電圖機。,8,圖：常規(guī)12導聯(lián)心電圖排序，P、QRS、T無演變規(guī)律,胸導聯(lián)的P、QRS、T有演變規(guī)律，而肢體導聯(lián)于加壓肢體導聯(lián)的P、QRS、T無演變規(guī)律,9,圖：

8、Cabrera導聯(lián)導聯(lián)心電圖排序，P、QRS、T有演變規(guī)律,10,第二部分心電圖診斷術(shù)語,第二部分 心電圖診斷術(shù)語,11,主要診斷術(shù)語：14類共117個ECG直接診斷次要診斷術(shù)語（共27條）：間接診斷疾病建議性術(shù)語：建議臨床醫(yī)生隨訪考慮性術(shù)語：至少不除外一種異常修飾性術(shù)語（共47條）：急性、慢性等簡明比較性術(shù)語（用于前后對照）：心電圖動態(tài)改變,心電圖診斷術(shù)語解讀,首要診斷術(shù)語和次要診斷術(shù)語構(gòu)成“核心術(shù)語”。修飾性術(shù)語僅能限制

9、而不能改變核心術(shù)語的意義。大部分是非描述性的且能獨立表達意義。建議指出，只有首要診斷術(shù)語能單獨出現(xiàn)；而次要診斷術(shù)語和修飾性詞匯必須伴隨首要診斷術(shù)語，或只能伴隨特定的首要診斷術(shù)語,12,,其中多數(shù)與我國1997年發(fā)布的標準《醫(yī)學名詞》（以下簡稱“國標”）相一致，與建議相異處有：“國標”中竇房或房室傳導阻滯，“建議”中為竇房或房室阻滯，省略“傳導”二字“國標”中左室肥大、右室肥大，“建議”中為左心室肥厚、右心室肥厚（國內(nèi)部分專家認為心

10、室肥大包括心腔擴大和室壁肥厚，心室肥厚不如原先的心室肥大貼切）期前收縮統(tǒng)稱為早搏用竇性停搏，刪除“竇性靜止”一詞 等等,13,,14,1、Normal ECG---標準心電圖 25、Sinoatrial block ，type II39、加速性交界性心律---原非陣發(fā)性交界性心動過速/加速性交界性心動過速,,,15,53、異位房性心動過速----原來有的書上稱為紊亂性房性心動過速66、Parasyst

11、ole----并行收縮。習慣并行心律？71、非持續(xù)性室性心動過速---原非陣發(fā)性室性心動過速 76、寬QRS波群心動過速---（考慮室上速伴室內(nèi)差異性傳導可能，不除外室性心動過速）80、PR間期過短----包括加速性房室傳導、LGL綜合征。如有室上速發(fā)作史，診斷LGL綜合征？82、PR延長---包括一度房室阻滯、干擾性PR間期延長、經(jīng)慢徑路傳導等。結(jié)合臨床病史及既往心電圖可明確診斷或提示？如：PR間期延長（提示房室結(jié)雙徑路經(jīng)

12、慢徑路傳導）83、Second-degree AV block Mobitz type I (Wenckebach)----二度房室阻滯. 莫氏I型85、2:1 AV block---2:1傳導。2：1阻滯更強調(diào)阻滯的程度？房撲是房室交界區(qū)干擾所致的“阻滯”，因此用N：N傳導,,16,108、心室預激--有室上速發(fā)作史診斷預激綜合征？128、Abnormal precordial R-wave progression ---心

13、前區(qū)R波異常增高。習慣左心室高電壓？140、141、左、右心房肥大---雖然建議“不正常的P波應稱為左、右心房異常，而不是心房擴大、負荷過重、勞損或肥厚”，但診斷術(shù)語仍然列出心房肥大，如果有其他支持心房肥大的依據(jù)診斷心房肥大？,,,17,次要診斷術(shù)語，分為兩個部分：1、建議性診斷術(shù)語；2、考慮性診斷術(shù)語。 這部分充分考慮到診斷中的特殊性，并與臨床緊密結(jié)合次要診斷術(shù)語必須伴隨首要診斷術(shù)語。舉例：（1）竇性心動過速；(2)T波改變

14、（T波高尖，雙肢對稱，呈箭頭樣）；（3）嚴重擠壓傷——符合高鉀血癥。前2項為主要診斷術(shù)語，第(3)條結(jié)合臨床，后者“高鉀血癥”為次要診斷術(shù)語，在應用時，必須伴隨前者。,,,18,心肌梗死：無“超急性期”診斷。因溶栓、PCI、PTCA等干預治療，心肌梗死心電圖演變期不再典型，甚至經(jīng)過治療后不再出現(xiàn)異常Q波，心電圖報告標明：急性心肌梗死溶栓/PCI/PTCA術(shù)后N天？,,19,20,第三部分室內(nèi)傳導障礙,1、正常QRS波群時限,21,Q

15、RS波群時限延長<4歲，≥90ms4~16歲，≥100ms≥16歲， ≥ 110ms,2、平均心電軸,22,3、完全性右束支阻滯,23,QRS波群時限：成人≥120ms，4~16歲兒童＞100ms，4歲以下兒童＞90msV1、V2導聯(lián)QRS波群呈rsr’，rsR’或rSR型。R’或r’時限通常比初始R波寬成人I、V6導聯(lián)S波時限>R波時限，或S波時限＞40msV5、V6導聯(lián)R峰時限正常，但V1導聯(lián)R峰時限＞50m

16、s診斷時前3條應具備，當在V1導上呈現(xiàn)單一R波（有或無切跡）時，應該滿足第4條標準,4、完全性左束支阻滯,24,QRS波群時限：成人≥120ms，4~16歲兒童＞100ms，4歲以下兒童＞90msI、aVL、V5、V6導聯(lián)記錄到寬闊有切跡、頓挫的R波I、V5.和V6導聯(lián)無q波 V5、V6導聯(lián)R峰時限＞60ms，但在V1、V2、V3導聯(lián)正常 ST段和T波的方向通常與QRS波群方向相反 在QRS波群直立的導聯(lián)上可出現(xiàn)正向T波（正

17、向同向性）負向QRS波群并ST段壓低和/或負向T波為異常,5、非特異性室內(nèi)傳導障礙,25,QRS波群時限：成人＞110ms，8~16歲兒童＞90ms，8歲以下兒童＞80ms且達不到右束支阻滯或左束支阻滯的診斷標準,6、不建議使用的術(shù)語,26,Mahaim預激：此型不能通過心電圖做出診斷不典型左束支阻滯，雙束支阻滯，雙分支阻滯，三分支阻滯：由于導致這些心電圖改變的解剖及病理異常變異較大，寫作組建議對每一種傳導阻滯的異常單獨描述，而不

18、籠統(tǒng)的用雙分支阻滯、三分支阻滯、多分支阻滯表示左間隔支阻滯：缺乏可被廣泛接受的診斷標準,6、不建議自動報告使用的術(shù)語,27,Brugada波：指V1導聯(lián)的RBBB伴ST段改變。由于有3種不同形態(tài)的ST段抬高，且此圖形并非Brugada綜合征患者所獨有，因此，寫作組建議不再用于心電圖自動分析報告，而由醫(yī)生全面進行評價后慎重做出診斷,Brugada波的類型,28,I型（穹窿型）：穹窿樣ST抬高≥0.2mV，伴 隨后T波倒置；II型（馬鞍

19、型）：馬鞍形ST抬高≥0.2mV 或下斜形ST段抬高≥0.1mV ，T波直立或雙向，形成馬鞍狀圖形；III型（低馬鞍型）：穹窿型或馬鞍型ST段抬高＜ 0.1mV。Brugada波具有易變性和間歇性的特點，可由特殊藥物誘發(fā)（氟卡尼、普羅帕酮，阿義馬林等）,I型,II型,III型,29,第四部分ST段、T波、U波和QT間期,原發(fā)、繼發(fā)性復極異常,原發(fā)性復極異常：心室無去極化改變，有復極化ST-T

20、 改變者 繼發(fā)性復極異常：心室有去極化改變，導致復極化ST-T改變者。 心電圖表現(xiàn)為QRS波形態(tài)或時限異常。 如束支阻滯，心室預激，心室異位激動或心室起搏等建議心電圖報告中說明是原發(fā)性還是繼發(fā)性復極異常，并建議心電圖機自動分析程序?qū)烧哌M行鑒別。,30,1、ST段異常,31,盡管鑒別各種原因引起的ST段異常比較困難，心電圖分析報告應根據(jù)

21、患者的年齡、性別對ST段異常改變進行定性描述對ST段壓低超過0.1mV者，應加以標明還應結(jié)合患者其他心電圖的異常改變和臨床情況，提出可能引起ST-T異常改變的一種或多種原因,1、ST段異常,32,評價ST段抬高時，應依據(jù)基于大樣本人群觀察資料得出的參考值，根據(jù)年齡、性別、種族等進行分析，將其整合在心電圖機的自動分析系統(tǒng)中，盡量避免對心肌缺血損傷、心肌梗死和心肌炎做出錯誤診斷,2、T波異常,33,I、II、aVL、V2～V6導聯(lián)T波振

22、幅T波倒置：－0.1~－0.5mVT波深倒置：－0.5~－1.0mV巨大倒置T波：>－1.0mVT波低平：T波振幅低于同導聯(lián)R波振幅的1/10T波平坦：T波振幅在0.1～－0.1mV，而I、II、aVL導聯(lián)R波振幅>0.3mV,T波異常,34,建議：心電圖報告中應描述T波形態(tài)的異常，識別相關的ST段改變，并說明上述改變的原因或?qū)⑵錃w類為不確定性T波異常T波電交替：T波振幅呈逐搏交替性改變。典型的可識別的心電圖T波

23、電交替屬于毫伏極。T波電交替預示潛在的心室復極不穩(wěn)定，是惡性心律失常的預測指標之一，但即使高?；颊?，靜息狀態(tài)下也可不出現(xiàn)，需要進行負荷試驗（運動、藥物負荷），并需要特殊的設備和分析軟件。,3、U波異常,35,V2、V3導聯(lián)U波最顯著，而肢體導聯(lián)不明顯U波振幅約為0.33mV或T波振幅的11%U波具有頻率依賴性：心率>95bpm時很少出現(xiàn)；而心動過緩時U波振幅增加，心率低于65bpm者中約90%可出現(xiàn)U波V2～V5導聯(lián)U波倒置

24、屬于異常 建議：心電圖報告應描述U波倒置、U波與T波融合，或U波振幅大于T波振幅,4、QT間期,36,QT間期是QRS起點至T波終點的時間間期。單導聯(lián)描記的心電圖，取最長的QT間期，通常出現(xiàn)在V2、V3導聯(lián)但如果V2、V3導聯(lián)比其他導聯(lián)長40ms以上，可能測量有誤，應結(jié)合其他導聯(lián)確定QT間期值鑒于QT間期延長的重要臨床意義，需要對心電圖機自動分析系統(tǒng)測量的QT間期延長進行人工測量證實建議：多導聯(lián)同步描記心電圖，顯示一段排列和疊

25、加的心電圖，有助于明確QT間期測量的起點和終點，以更準確地測量QT間期。,QT間期,37,當TU波融合難以辨認時，通常選擇aVR和aVL導聯(lián)（U波不明顯）來測量QT間期，或沿T波降支最陡峭的部分做切線，將其與TP段的交點作為T波終點，測得的QT間期可能低于實際值,QT間期,38,建議：多導聯(lián)同步描記心電圖，顯示一段排列和疊加的心電圖，有助于明確QT間期測量的起點和終點，以更準確地測量QT間期。鑒于QT間期延長的重要臨床意義，需要對自動分

26、析計算的QT間期值進行人工測量校正,QTc間期,39,建議應用線性回歸函數(shù)法計算心率校正的QT間期（QT-rate correction），而不用Bazett’s公式，而且在心電圖報告中應標明應用的計算公式不建議在RR間期變異較大時（如心房顫動），或T波終點難以辨認時，計算心率校正的QT間期,性別校正的QT間期,40,建議：除心率校正以外，還要根據(jù)性別和年齡校正QT間期QT間期延長的標準：女性≥460ms，男性≥450msQT間期

27、縮短的標準：男性或女性≤390ms,QRS波群時限校正的QT間期,41,心室內(nèi)傳導障礙，QRS時限增寬，伴QT間期延長，需要矯正QT校正間期值?？蓪RS時限和RR間期值作為變量代入QT間期校正公式中，或使用JT間期（QT間期-QRS時限）。使用JT間期需應用JT間期的正常標準值。建議：在室內(nèi)傳導障礙時，可應用QT和JT校正公式。必需在確認后，才能將上述值加入心電圖自動分析中，提供恰當?shù)男Ｕ齾?shù) 。,持續(xù)心電記錄中QT間期的評價,42

28、,建議：對不同條件下記錄的一系列心電圖進行對比分析時，應盡量采用統(tǒng)一的標準，記錄標準心電圖，測量QT間期盡可能由一位醫(yī)生負責一個患者或研究項目的全部分析過程,6、QT間期離散度,43,QT間期離散度是測量不同區(qū)域心肌復極不均一性的指標。QT間期離散度增加，患者的發(fā)病率和死亡率增加。原則上QT間期離散度是最長QT間期與最短QT間期的差值，而在12導聯(lián)心電圖衍生出的反應心室空間復極的正交導聯(lián)上（相應的球形T波），并不存在上述差值。建議：

29、常規(guī)心電圖報告中不應包括QT間期離散度。鑒于心室復極不均一性對惡性室性心律失常的發(fā)生有重要意義，鼓勵繼續(xù)研究能反映復極離散度增加的體表心電圖指標,44,第五部分心腔肥厚相關的心電圖改變,1、左心室肥厚,45,對左心室肥厚應僅使用證實有效的電壓計算標，不推薦應用單一的電壓診斷標準自動報告應具體標明使用何種標準，并且哪些指標異常有效的診斷標準應對已知的影響準確性的因素進行校正，包括性別，種族和體型等因素,左心室肥厚,46,“勞損、壓

30、力負荷、容量負荷”等術(shù)語不應用于與左心室肥厚相關的診斷描述中。建議不再使用“勞損”和”典型勞損”而改稱為“繼發(fā)性ST-T改變”應謹慎使用“可能、很可能的和邊緣性”等術(shù)語由于存在爭議，出現(xiàn)CLBBB時，診斷左心室肥厚宜慎重,2、右心室肥厚,47,在被證實有效的診斷標準中，不推薦應用單一的診斷標準。使用這些診斷標準的敏感性和特異性需進一步研究證實診斷標準應對年齡、性別、種族和體型進行校正對右心室肥厚的診斷應結(jié)合臨床診斷信息，如先天性

31、心臟病、瓣膜性心臟病或慢性肺病的病史等。應進一步開發(fā)臨床診斷信息與計算機算法相結(jié)合的新的診斷標準,3、雙心室肥厚,48,診斷雙心室肥厚必須同時滿足右心室肥厚和左心室肥厚兩個診斷標準，但是應當了解其心電圖診斷的敏感性較低左心室肥厚時電軸右偏、多個導聯(lián)出現(xiàn)高大雙向R/S復合波均提示可能存在雙側(cè)心室肥厚,4、心房異常,49,“心房肥厚”、“心房超負荷”、“心房勞損”和“房間或房內(nèi)傳導障礙”，這些反應了心房的擴張、心房肌肥大、心房肌壓力過重、

32、房內(nèi)傳導延遲等情況都可引起P波的異常。P波異常由多種因素導致，且很難分辨究竟由何種因素引起。因此，更為模糊的術(shù)語如“左房異?！焙汀坝曳慨惓！?更適合用來描述心房的異常。建議：不正常的P波應稱為左、右心房異常，而不是心房擴大、負荷過重、勞損或肥厚診斷心房異常應該聯(lián)合應用多種心電圖診斷標準房內(nèi)傳導延遲是心房異常的一種，尤其是P波增寬，而不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）振幅增高時 。,50,第六部分急性心肌缺血與心

33、肌梗死,1、ST段改變的閾值,51,V2及V3導聯(lián)J點抬高男性：≥40歲：不應超過0.2mV（其它導聯(lián)不超過0.1mV）<40歲：不應超過0.25mV女性：V2及V3導聯(lián)J點抬高不應超過0.15mV其它導聯(lián)不應超過0.1mV,ST段改變的閾值,52,不論男性與女性，V3R與V4R導聯(lián)J點抬高不應超過0.05mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導聯(lián)J點抬高不應超過0.1mVV7到V9導聯(lián)J點抬高不應超過0.05mV

34、所有人群，不論年齡大小，J點壓低在V2及V3導聯(lián)不應超過-0.05mV，在其它導聯(lián)不應超過-0.1mV,2、ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關性,53,應提示閉塞相關的血管、血管閉塞的部位以及心肌受累的區(qū)域等當Ⅰ、aVL導聯(lián)、V1～V4導聯(lián)（有時波及V6）ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低，應當提示LAD近端閉塞導致的廣泛前壁或者前基底部的心肌缺血/梗死當V3～V6導聯(lián)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)無ST段壓低，應當提示LAD中

35、段或遠段閉塞導致的前壁心肌缺血/梗死,ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關性,54,當Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高>0.1mV時，應及時描記V3R，V4R導聯(lián)靜息心電圖≥8個導聯(lián)ST段壓低0.1mV以上，同時伴aVR和/或V1導聯(lián)ST段抬高，應當考慮缺血的原因為多支病變或LM（做主干）病變 V2～V4導聯(lián)T波倒置及QT延長提示LAD（左前降支）近端嚴重狹窄或是近期腦出血的心電圖改變。,ST段改變與閉塞血管及區(qū)域的相關性,55,超聲

36、心動圖與磁共振成像技術(shù)提示所謂的“后壁”其實是下壁的延續(xù)，建議將“后壁”心電圖改變的命名改為“側(cè)壁”，建議將II、III、aVF、V1、V5及V6的相關改變更名為側(cè)壁、下側(cè)壁及基底側(cè)壁心肌梗死/缺血。與國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學會的意見有所不同，目前建議繼續(xù)保留“后壁”這個名詞，用來描述V1、V2導聯(lián)ST段壓低及R波的寬大對于心室后壁命名的更改，還有待于包括不同年齡組、不同身體狀況急性心肌缺血/梗死患者的大樣本臨床研究提供更確切的數(shù)

37、據(jù),3、心肌缺血/梗死合并左束支阻滯,56,協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波群以正向波為主的導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，以S波為主的導聯(lián)（V1 到V3）ST段壓低≥0.1mV 出現(xiàn)在V1～V3導聯(lián)ST段壓低的診斷特異性較高，但敏感性較差 不協(xié)調(diào)的ST段改變：QRS波群以負向波為主的導聯(lián)，ST段抬高≥0.5mV 特異性及敏感性都較差 推薦：心電圖分析由以上特點的患者可以診斷為心肌缺血/梗死

38、合并左束支阻滯,急性心肌梗死合并左束支阻滯心電圖圖例-1,57,A：QRS波群以正向波為主的導聯(lián)（V5、V6導聯(lián)）ST段抬高≥0.1mV；B：QRS波群以S波為主的導聯(lián)（V1 到V3）ST段壓低≥0.1mV,摘自《急診心電圖決策》第2版 Hein J.J.Wellens 郭繼鴻等主譯,急性心肌梗死合并左束支阻滯心電圖圖例-2,58,QRS波群以負向波為主的導聯(lián)（V2-4）ST段抬高≥0.5mV,摘自《急診心電圖決策》第2版