心悸 ppt課件

1、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室褚慶民,心 悸PALPITATION,[教學(xué)要求]1.熟悉心悸的定義。2.理解心悸的病因病機(jī)。3.掌握心悸的診斷、驚悸與怔忡的區(qū)別與聯(lián)系。4.掌握心悸的辨證要點(diǎn)及各證型的特征、治法、代表方劑。5.了解常見(jiàn)脈象與心電圖的關(guān)系。,臨床病例 患者男性，72歲，反復(fù)心慌心跳1年，加重2天。 癥見(jiàn)：自覺(jué)心慌、心跳，時(shí)有胸悶不適，疲乏，勞則短氣，肢冷畏寒，納眠一般，

2、二便調(diào)，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)遲，脈率50次/分。心電圖：緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，心肌缺血。,問(wèn)題： 1.病人的證候特征是什么？ 2.病人的主要診斷、病人的證候類型是什么？ 3.病人的脈象特征是什么？ 4.如何治療？,內(nèi)容提要,1.概念2.證候特征3.病因病機(jī)4.診斷與鑒別診斷5.辨證論治6.轉(zhuǎn)歸預(yù)后,心悸是指氣血陰陽(yáng)虧虛、外邪、痰瘀阻滯，心神不寧，心脈不暢的一種病證。臨床以病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不

3、能自主的一種病證。 心悸即是一個(gè)癥狀，又是一個(gè)病名。,一.概念,二.證候特征 1.病人主觀感覺(jué)描述： ①心脈搏動(dòng)過(guò)快、過(guò)慢、過(guò)強(qiáng)、過(guò)弱、不齊。 ②心中“沖撞感” 或心中空虛感、間歇感、偷停感、憋氣感、心慌、如人將捕之、氣往上沖等。 ③有的患者全無(wú)自覺(jué)癥狀。,Z Z X D

4、 Z 早搏、間歇脈導(dǎo)致心悸沖撞感示意圖,心電圖,橈A壓力曲線,左心室壓力 曲線,二.證候特征 2.發(fā)作形式：短暫性、陣發(fā)性、持續(xù)性。3.伴隨癥狀：輕 者——胸悶氣短，神疲乏力，失眠，汗多，頭暈，喘促，水腫。嚴(yán)重者——暈厥（adams-stokes syndrome）最甚者——卒（猝）死（cardiac sudden death）,,,,1.體質(zhì)虛弱稟賦不足久病失

5、治勞欲過(guò)度,,氣血陰陽(yáng)不足,失養(yǎng)心所,心悸,,,,2.飲食所傷,膏粱厚味煎炸炙煿飲食不節(jié),,,損傷脾胃運(yùn)化失常,,痰濁內(nèi)生閉阻心脈,,心悸,,,3.情志所傷,暴受驚恐思慮過(guò)度惱怒抑郁,,,擾亂心神,,心神不寧心脈紊亂,,心悸,4.感受外邪,風(fēng)濕熱邪風(fēng)寒濕邪瘟病疫毒,,,邪毒侵心,,心悸,5.藥治失當(dāng),用藥過(guò)量毒副作用,,,藥毒損及于心,,心悸,病位：在心與脾、腎、肺、肝臟功能失調(diào)有關(guān)。病性：本虛－陰陽(yáng)氣血不足。

6、 標(biāo)實(shí)－外邪、氣滯、 痰飲、血瘀。,四.診斷與鑒別診斷[診斷要點(diǎn)]1.自覺(jué)心跳異常，悸動(dòng)不安，常伴心脈參伍不調(diào)。2.有心脈參伍不調(diào)客觀表現(xiàn)，但自覺(jué)無(wú)癥狀。3.自覺(jué)心跳異常，悸動(dòng)不安，無(wú)心脈參伍不調(diào)。（多為心神性心悸）4.既無(wú)癥狀，又無(wú)脈參伍不調(diào)，僅心電圖或心生理檢查有某些心律失常。5. 發(fā)作誘因：情志刺激、緊張、過(guò)勞、飽餐、飲酒、喝濃茶、咖啡等。6. 輔助檢查：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

7、、活動(dòng)平板心電圖、食道心房調(diào)搏、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、心內(nèi)電生理檢查有助于明確診斷。,[鑒別診斷] 心悸與心痛鑒別,[鑒別診斷] 心悸與奔豚、卑惵鑒別,五.辨證論治 （一）辨 證 要 點(diǎn),1.審脈辨證,,,過(guò)速型脈象與心律失常,數(shù)脈1息6至疾脈1息7至極脈1息8至脫脈1息9至浮合脈1息10至以上,陽(yáng)盛實(shí)熱陰盛火旺為主也有氣陰兩虛氣竭陽(yáng)脫,,遲脈1息3至 損脈1息2至 敗脈1息1至 奪精脈2息

8、1至,氣虛陽(yáng)衰為主兼有痰瘀阻脈邪阻氣機(jī),過(guò)緩型脈象與心律失常,3.脈象與心電圖關(guān)系中西匯通 [快速型] [緩慢型] [不齊型],,,,,4.辨病辨證,（二）治療原則 1.病因治療是基礎(chǔ)； 2.治心為主，兼及他臟； 3.藥物選擇： 心脈性心悸：扶正藥、活血藥。 心神性心悸：鎮(zhèn)潛安神藥、養(yǎng)心安神藥、舒肝理氣藥。

9、 辨病用藥：黃連素，心律寧，黃楊寧，寧心寶，心寶丸。,1.邪毒犯心 癥狀：初見(jiàn)惡寒發(fā)熱，骨節(jié)、肌肉酸痛，咽痛，或腹痛泄瀉，同時(shí)或隨后心悸，口干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或促。 治法：清熱解毒，清心定悸。 方藥：1.銀翹散加減； 2.五味消毒飲 《醫(yī)宗金鑒》銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）； 3.后期加用生脈散。 [歌訣]五味消毒飲：銀菊二花丁英葵,（

10、三）分證論治,[臨床應(yīng)用體會(huì)]： 1.關(guān)節(jié)紅腫熱痛，加清熱祛濕，驅(qū)風(fēng)通絡(luò)藥如白虎湯加桑枝、忍冬藤、毛冬青 2.早期使用清熱涼血解毒法：清開(kāi)靈針，雙黃連針，iv drip 3.早期使用益氣扶正法：黃芪針,iv drip,2.心神不寧（心虛膽怯） 癥狀：心悸+善驚易恐，少寐多夢(mèng) 舌紅苔薄白，脈細(xì)或弦細(xì)。 治法：鎮(zhèn)驚安神。 方藥：安神定志丸《醫(yī)學(xué)心悟》 （茯苓、茯

11、神、遠(yuǎn)志、人參、石菖蒲、龍齒） [歌訣] 人伏（茯）石“捕” 遠(yuǎn)龍,[臨床應(yīng)用體會(huì)]：氣郁氣滯實(shí)證者居多，宜去人參。1.加琥珀末1.5克（沖服）、磁石20克（先煎）鎮(zhèn)潛安神。2.眠差，加酸棗仁湯，浮小麥、五味子，夜交藤。3.肝郁加柴胡疏肝散加郁金、合歡花（皮）、素馨花 。4.成藥：七葉神安片，珍珠末。,3.心脾兩虛 癥狀：心悸+氣血兩虛癥脈 治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。 方藥：歸脾湯（丸）《濟(jì)生方》

12、[臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)]： 傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸者，屬心陰陽(yáng)兩虛者，炙甘草湯。 氣陰兩虛者，用生脈散，生脈針 [歌訣]歸脾湯（略）,4.肝腎陰虛（陰虛火旺） 癥狀：心悸+心煩失眠，五心煩熱、盜汗、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。 方藥：1.一貫煎《柳州醫(yī)話》合酸棗仁加山萸肉。2.黃連阿膠湯《傷寒論》 （黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥）+炒棗仁、柏子仁、五味子、麥冬。

13、[歌訣]一貫煎用生地黃， 沙麥枸杞當(dāng)歸楝。,[臨床應(yīng)用體會(huì)]： 1.火不盛者，用天王補(bǔ)心丹（丸）《攝生秘剖》（五味子、人參、玄參、丹參、茯苓、遠(yuǎn)志、桔梗、當(dāng)歸、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃、辰砂）。 [歌訣]天王補(bǔ)心柏棗仁， 二冬生地與歸身， 三參桔梗朱砂味， 遠(yuǎn)志茯苓養(yǎng)心神。 2.火盛者，用朱砂安神丸《醫(yī)學(xué)發(fā)明》（黃連

14、、朱砂、生地、歸身、炙甘草） [歌訣]歸地連草去朱砂（含汞毒）,5.心陽(yáng)不振 癥狀：心悸+胸悶氣短，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)。 治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。 方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯 《傷寒論》。 保元湯《情愛(ài)心鑒》 （人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜） [歌訣]參芪桂草姜,[臨床應(yīng)用體會(huì)]： 陽(yáng)虛急癥，喘不得臥者，用參附針。 舌

15、淡，脈遲（心動(dòng)過(guò)緩）用麻黃附子細(xì)辛湯，心寶丸。,6.水飲凌心 癥狀：心悸胸悶，下肢浮腫，+ 痰飲癥脈。 治法：溫補(bǔ)心腎，行水逐飲。 方藥：苓桂術(shù)甘湯《金匱》 重癥用真武湯《傷寒論》 （附子、白術(shù)、白芍、茯苓、生姜）加減。 [歌訣]附術(shù)苓芍姜,[臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)]： 肢腫氣促合用葶藶大棗瀉肺湯，酌加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮。 喘甚，汗出欲脫者，合用參附湯或芪附湯，參附龍牡

16、湯。急用人參針、生脈針或參麥針靜滴。,7.心血瘀阻 癥狀：心悸、胸悶心痛+血瘀癥脈 治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。 方藥：①桃仁紅花煎《素庵醫(yī)案》桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、生 地、丹參、延胡索、香附、青皮 [歌訣]桃紅芎芍歸地，延胡香附青丹[臨床應(yīng)用體會(huì)]： ②血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》桃紅四物湯＋四逆散＋桔梗、牛膝。 ③丹參飲《時(shí)方歌括》丹參、檀香（降香或沉香代）、砂仁。,8.痰濁阻滯 癥狀

17、：心悸、心煩、失眠多夢(mèng)、口干苦，便秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑。 治法：清熱化痰，寧心安神。 方藥：導(dǎo)痰湯?！稘?jì)生方》：法夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、膽南星。 [歌訣]二陳湯加枳星,[臨床應(yīng)用體會(huì)]：痰火擾心：黃連溫膽湯《備急千金要方》 宜加蓮子心、苦參、郁金。痰火擾神：+ 遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、牡蠣、珍珠母。,六.轉(zhuǎn)歸預(yù)后,病情分類 輕 重 心悸程度 偶發(fā)，短暫 頻發(fā),持續(xù)

18、,過(guò)疾, 過(guò)遲,脈參伍不調(diào), 脈絕不至。 正 虛 無(wú)明顯臟腑 臟腑、氣血損傷 氣血損傷 嚴(yán)重 標(biāo) 實(shí) 邪實(shí)不甚 邪實(shí)猖獗 治療效果 良好 累治無(wú)效 預(yù) 后 良好 不良,,

19、,,,,,,,,臨床模擬病例： 患者男性，72歲，反復(fù)心慌心跳1年，加重2天。癥見(jiàn)：自覺(jué)心慌、心跳，時(shí)有胸悶不適，疲乏，勞則短氣，肢冷畏寒，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)遲、解索，脈率50次/分。心電圖：緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，心肌缺血。 問(wèn)題： 1.病人的證候特征是什么？ 2.病人的診斷及證候類型是什么？ 3. 病人的脈象特征是什么？

20、 4.如何治療？,,,,,北國(guó)之春——2004年北京玉淵潭公園,快速型,1.數(shù)脈：脈律規(guī)則，100-139次/分。竇性心動(dòng)過(guò)速2.疾脈：脈律規(guī)則，140-180次/分。竇性心動(dòng)過(guò)速，室上速3.釜沸脈：脈律規(guī)則，突發(fā)突止，大于180次/分。室上速、室速4.浮合脈：同上,,,緩慢型,5.遲脈：脈律規(guī)則，40-59次/分。竇性心動(dòng)過(guò)緩，結(jié)性逸搏6.緩脈：脈律規(guī)則，60-70次/分。正常偏慢心律，結(jié)性逸搏,,,不齊型,7.結(jié)脈：

21、基本脈律規(guī)則，緩時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)。早搏不呈聯(lián)律，多源早搏。8.代脈：基本脈律規(guī)則，時(shí)有一止，止有定數(shù)。早搏呈聯(lián)律9.促脈：基本脈律規(guī)則，脈數(shù)時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)。竇速伴早搏，2度文氏阻滯10.雀啄脈：連續(xù)快搏3次，爾后復(fù)動(dòng)如前。短陣室上速、室速11.解索脈：脈來(lái)快慢不一，強(qiáng)弱不一，乍疏乍密。心房纖顫12.屋漏脈：脈搏緩慢，似屋漏滴水之狀，不規(guī)則20-40次/分。3度AVB，室性自主節(jié)律,,,答案：1.既有心跳心慌癥狀，又有心脈參