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文檔簡(jiǎn)介
1、心 悸,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東省中醫(yī)院心臟中心 吳煥林,概念,定義 病人自覺(jué)心中悸動(dòng),驚惕不安,甚則不能自主的一種病證,臨床一般多呈反復(fù)發(fā)作性每因情志波動(dòng)或勞累而發(fā)作,且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。,歷史沿革,1.關(guān)于病名:《內(nèi)經(jīng)》: 驚、惕、驚駭、驚惑、驚躁《金貴要略》和《傷寒論》: “驚悸”、“心動(dòng)悸”、“心中悸”、“心下悸”《濟(jì)生方》首次提出“怔忡”之病名,,2.關(guān)
2、于病因病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》 宗氣外泄,心脈不通,突受驚恐,復(fù)感外邪等《素問(wèn)·舉痛論》:“驚則心無(wú)所依,神無(wú)所歸,慮無(wú)所定,故氣亂也”,,張景岳《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致清·李用梓:“心血一虛,神氣失守,神去則舍空,舍空則郁而成痰,痰居心位,此驚悸之所肇端也?!?,《丹溪心法·驚悸怔忡》“驚悸者血虛,驚悸有時(shí),從朱砂安神丸”;“怔忡者血虛,怔忡無(wú)時(shí),血少者多,有思慮便動(dòng)屬虛
3、,時(shí)作時(shí)止,痰因火動(dòng)?!薄夺t(yī)林改錯(cuò)》強(qiáng)調(diào)瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系,范圍 各種原因所致之心律失常(心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、房顫、室顫、房撲、室撲、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征)心功能不全心肌炎心臟神經(jīng)官能癥。,病因病機(jī),一、病因1.體虛勞倦稟賦不足,素質(zhì)虛弱,久病失養(yǎng),勞倦過(guò)度 → 氣血陰陽(yáng)虧虛,臟腑功能失調(diào) → 心神失養(yǎng) → 心悸心氣虧虛→血脈運(yùn)行失?!?/p>
4、推動(dòng)無(wú)力→心脈瘀阻→心悸心腎陽(yáng)虛→氣化不利→水液內(nèi)?!狭栌谛摹年?yáng)被抑→心悸心肝腎陰虛→陰虛火旺,水不濟(jì)心→心火獨(dú)亢→心神被擾→心悸心血不足→血不養(yǎng)心→神失所養(yǎng)→心悸,,2.七情所傷平素心虛膽怯—突遇驚恐→觸犯心神→心神動(dòng)搖→不能自主→心悸長(zhǎng)期憂思不解→心氣郁結(jié)→化火生痰→痰火擾心→心神不寧→心悸陰血暗耗→心失所養(yǎng)→心悸大怒傷肝→怒則氣逆大恐傷腎→恐則精卻→陰虛于下,火逆于上→心神擾動(dòng)→心悸,,3.感受外邪
5、風(fēng)寒濕/風(fēng)濕熱→人體→痹證→日久不愈復(fù)感外邪→內(nèi)舍于心→心痹→心脈痹阻→血行不暢→心悸溫病、疫毒 → 灼傷營(yíng)陰 → 心失所養(yǎng) → 心悸邪毒內(nèi)擾心神(風(fēng)溫、春溫、暑溫、白喉、梅毒) → 心悸,,4.藥食不當(dāng)嗜食肥甘厚味、煎炸炙博 → 蘊(yùn)熱化火生痰 → 痰火上擾心神 → 心悸藥物過(guò)量、毒性較劇 → 耗傷心氣,損傷心陰 → 心悸 1)中藥——附子、烏頭、洋金花、麻黃、雄黃、蟾酥 2)西藥—
6、—洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素、銻劑,補(bǔ)液過(guò)快、過(guò)多,,二、病機(jī)1.從心主神明闡述心悸病因病機(jī) 情志 飲食 氣血陰陽(yáng)失調(diào),痰濁瘀血阻滯 致心神不寧 外邪 體虛,,,心主神明的含義:《素問(wèn)·靈蘭秘典論》:“心者,君主之官也,神明出焉”,指
7、出心在五臟六腑中地位最高,統(tǒng)帥五臟系統(tǒng),測(cè)控人體各項(xiàng)生命活動(dòng)。張介賓注解:“心為一身之私王,稟虛靈而含造化,具一一理而應(yīng)萬(wàn)機(jī),臟腑百骸,惟所是命,聰明智慧,莫不由之,故日神明出焉?!?,鄧鐵濤教授認(rèn)為:”心主神明“是中醫(yī)學(xué)術(shù)的精華,中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)的”心“,涵蓋了西醫(yī)”心“和”腦“這兩個(gè)器官的部分功能,”心主神明“的”神明“,不僅是人的精神情志活動(dòng),亦包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未能完全解釋的生命活力和生命的調(diào)控機(jī)理,精神情志只是”神“的活動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)
8、的”明“而已。 因此,心主神明是在最高層次上對(duì)人體生命活動(dòng)這一高度自我調(diào)控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制的認(rèn)識(shí)和表述。--《鄧鐵濤學(xué)術(shù)思想研究之“心主神明”不可否定》 吳彌漫,,鄧鐵濤教授在《心主神明論的科學(xué)性》這篇文章中言:中醫(yī)理論認(rèn)為心臟的功能,除了“心主血脈”之外,還認(rèn)為“心主神明”,即是說(shuō)除了是循環(huán)系統(tǒng)的主持者之外,還是精神活動(dòng)的主持者。臨床上以心慌,心悸為主要癥狀,屬中醫(yī)“驚悸,怔忡”的范疇,由心神不寧所引起。清吳澄《不居集》云:
9、“悸者心中惕惕然跳,筑筑然動(dòng),不能自安,如人捕獲之狀, 本無(wú)所恐,而心自不寧。張景岳言:“怔忡之病,心胸筑筑振動(dòng),惶惶惕惕,無(wú)時(shí)得寧者是也??此證惟陰虛勞損之人乃有之,蓋陰虛于下,則宗氣無(wú)根,氣不歸源,??在上則浮撼于胸臆?!薄督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血》第一條:“寸口脈動(dòng)而弱,動(dòng)即為驚,弱者為悸。”,,2.病位主要在心 — 心神失養(yǎng)或不寧 → 心神動(dòng)搖, 悸動(dòng)不安 與肝脾腎肺密切
10、相關(guān),,心主神明與五臟相關(guān):鄧?yán)险J(rèn)為:要理解“心主神明學(xué)說(shuō)”,首先要理解中醫(yī)的臟象學(xué)說(shuō)。所謂“臟象”,就是心、肝、脾、肺、腎五個(gè)臟的宏觀現(xiàn)象,即人體的五大系統(tǒng)。心臟是五大系統(tǒng)的核心。,,神雖分藏于五臟,但統(tǒng)屬于心,由心神所支配,都是在心神的主導(dǎo)下進(jìn)行的生命活動(dòng)。正如《醫(yī)門法律·先哲格言》說(shuō):“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼賅志意?!鄙竦姆懂犑菑V泛的,精神意識(shí)活動(dòng)可以分為神、魂、魄、意、志五種,根據(jù)五行系統(tǒng)論和形神一體
11、觀的思想,把神、魂、魄、意、志分屬于五臟,由此而提到了“五神臟”論。 《素問(wèn)·宣明五氣》說(shuō):“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志?!辈⒃凇鹅`樞·本神》篇中進(jìn)一步闡釋五臟主持精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ):“肝藏血,血舍魂。脾藏營(yíng),營(yíng)含意。心藏脈,脈舍神。肺藏氣,氣舍魄。腎藏精,精舍志?!?,,,肺——肺氣虧虛 → 不能助心行 → 血心脈運(yùn)行不暢 熱毒犯肺 → 肺失宣肅 → 內(nèi)舍于心
12、 → 血行失常脾——脾不生血 → 心血不足 → 心失所養(yǎng) 脾失健運(yùn) → 痰濕內(nèi)生 → 擾動(dòng)心神肝——肝氣郁滯 → 氣滯血瘀 → 心脈不暢 → 心神被擾 氣郁化火 → 擾動(dòng)心神腎——腎陰不足 → 不能上制心火 → 腎陽(yáng)虧虛 → 心陽(yáng)失于溫煦,,3.病理性質(zhì) 虛——?dú)庋庩?yáng)虧虛 → 心神失養(yǎng) 實(shí)——水飲凌心、痰火擾心、瘀血阻脈
13、 → 氣血運(yùn)行不暢,,4.病理演變虛實(shí)之間相互夾雜或轉(zhuǎn)化實(shí)證----日久,正氣耗傷 → 氣血陰陽(yáng)虧虛虛癥----可因虛致實(shí)—兼實(shí)證表現(xiàn)陰虛----常兼火亢或痰熱陽(yáng)虛----易夾水飲、痰濕 氣血不足----血瘀 瘀血—兼見(jiàn)痰濁,,5.轉(zhuǎn)歸與預(yù)后初起——常見(jiàn)心氣虛—心氣不足、心血虧虛、心脾兩虛
14、心虛膽怯、氣陰兩虛病久——陽(yáng)虛:心陽(yáng)不振、脾腎陽(yáng)虛、水飲凌心 陰血虧虛:肝腎陰虛、心腎不交 陰損及陽(yáng),陽(yáng)損及陰—陰陽(yáng)兩虛病情惡化——心陽(yáng)暴脫—厥脫現(xiàn)代意義心神經(jīng)官能癥,系心神經(jīng)功能失調(diào),引起心臟血管功能紊亂所引起。,診查要點(diǎn),一、診斷依據(jù)1.主癥:自覺(jué)心慌不安,心跳劇烈,神情緊張,不能自主,心搏異常,或快速,或緩慢,或心跳過(guò)重,或忽跳忽止,呈陣發(fā)性或持續(xù)性。2.兼癥:胸悶不舒,易激動(dòng),心
15、煩,少寐多汗,顫動(dòng),頭暈乏力。中老年發(fā)作頻繁者,可伴有心胸疼痛,甚則喘促,肢冷汗出,或見(jiàn)暈厥。,,3.誘因:情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過(guò)度、寒冷刺激、飲酒飽食等。4.脈象:數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等。,,二、相關(guān)檢查1.心電圖:是檢測(cè)心律失常有效、可靠、方便的手段。 2.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電活動(dòng):即動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè),也是心律失常診斷的重要方法。3.食道心房調(diào)搏,阿托品試驗(yàn):對(duì)評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能,診斷病竇也有重要意義。4.心室晚電位檢
16、測(cè):判斷缺血性心臟病與心梗后惡性心律失常及猝死有一定價(jià)值 5.其它檢查:測(cè)血壓、X線胸部攝片、心臟超聲檢查有助于明確診斷。,,三、病證鑒別1.驚悸與怔忡 驚悸 怔忡病因 多與情緒因素有關(guān) 多由久病體虛,心臟受損所 可由驟遇驚恐所致
17、 病機(jī) 憂思惱怒,悲哀過(guò) 無(wú)精神等因素亦可發(fā)作 極過(guò)度緊張誘發(fā) 癥狀 呈陣發(fā)性,時(shí)作時(shí)止 持續(xù)心悸,心中惕惕,不能自控 病性 實(shí)證居多 虛證居多,或虛中挾實(shí) 病勢(shì) 病情較輕 病情較重,,2.心悸與奔豚相同點(diǎn)——
18、奔豚發(fā)作時(shí),也有心胸躁動(dòng) 不安不同點(diǎn) 奔豚——上下沖逆,發(fā)自少腹 心悸——心中劇烈跳動(dòng),,3.心悸與卑碟卑碟——為一種以神志異常為主的病證癥見(jiàn)“痞塞不欲食,心中常有所歉, 愛(ài)處暗室,或依門后,見(jiàn)人則驚避,似矢志狀?!币话銦o(wú)促、結(jié)、代、疾、遲等脈象變 化病因:心血不足所致心悸——以心跳不安,不能自主,但不避人,無(wú)情志異常,辨證論治,一、辨證要點(diǎn)1.辨
19、虛實(shí)虛——?dú)庋庩?yáng)虧虛實(shí)——痰飲、淤血、火邪上逆2.辨病位病位在心,但也可導(dǎo)致其它臟腑功能失調(diào)或虧損其它臟腑的病變也可直接或間接影響到心,,3.辨脈象變化(1)脈率快速型心悸一息六至—數(shù)脈一息七至—疾脈一息八至—極脈一息九至—脫脈一息十至以上—浮合脈,,(2)脈率過(guò)緩型心悸一息四至—緩脈一息三至—遲脈一息二至—損脈一息一至—敗脈二息一至—奇精脈,,(3)脈率不整型心悸促脈—數(shù)時(shí)一止,止無(wú)定數(shù)結(jié)脈—緩
20、時(shí)一止,止無(wú)定數(shù)代脈—脈來(lái)更代,幾至一止,止有定數(shù),,陽(yáng)盛則促數(shù)為陽(yáng)熱 脈數(shù)或促,而沉細(xì)、微細(xì),伴面浮肢腫,動(dòng)則氣短,形寒肢冷,舌淡—虛寒陰盛則結(jié)遲而無(wú)力—虛寒遲、結(jié)、代—多屬虛寒結(jié):氣血凝滯代:元?dú)馓撍?,臟氣衰微,,4.辨病與辨證相結(jié)合明確引起原發(fā)病的診斷,以提高辨證準(zhǔn)確性功能性心律失常致心悸——多為心率快速性心悸—多為心虛膽
21、 怯、心神動(dòng)搖冠心病心悸——多為氣虛血瘀;或痰瘀交阻風(fēng)心病之心悸——心脈閉阻為主病毒性心肌炎心悸——毒邪外侵,內(nèi)舍于心——?dú)怅巸商?,瘀?絡(luò)脈,,二、治療原則虛證——補(bǔ)氣 、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)+養(yǎng)心安神實(shí)證——祛痰、化飲、清火、行瘀+重鎮(zhèn)安神虛實(shí)錯(cuò)雜——扶正祛邪兼顧,,三、證治分類,治心,1.心虛膽
22、怯證癥狀——心悸,善驚易恐,坐臥不安,如恐人將捕之—驚則氣亂,恐則氣下心怯神傷,心神不能自主多夢(mèng)易醒,惡聞聲響—心主神志,心臟功能失常,心不藏神,心神不寧食少納呆—脾氣虧虛,健運(yùn)失職苔薄白,脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦—心膽氣虛之征,,證機(jī)概要——?dú)庋潛p,心虛膽怯 心神失養(yǎng),神搖不安治法——鎮(zhèn)驚定志,養(yǎng)心安神代表方——安神定志丹加減 本方益氣養(yǎng)心,鎮(zhèn)驚安神,用于心悸不寧
23、,善驚易恐,少寐多夢(mèng),食少,納呆者。,,常用藥:益氣養(yǎng)心—山藥、白術(shù)、黃芪(黨參、太子參) 遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神安神定志—酸棗仁、柏子仁重鎮(zhèn)安神—磁石、龍齒、琥珀粉滋陰養(yǎng)血—天冬、生地黃、熟地黃收斂心氣—五味子鼓舞氣血生長(zhǎng)—肉桂 (少許),,加減兼心陽(yáng)不振—肉桂易桂枝、炙甘草、龍骨、牡蠣兼心血不足—阿膠、首烏、龍眼肉兼心氣郁結(jié),心悸煩悶,精神抑郁—柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅
24、兼氣虛夾濕—加澤瀉,重用術(shù)、苓兼氣虛夾瘀—丹參、桃仁、紅花、川芎兼自汗—麻黃根、浮小麥、山萸肉、烏梅,,2.心血不足證癥狀心悸氣短—心脾虧虛,心血不足,血不養(yǎng)心失眠多夢(mèng)—心失所養(yǎng),神不守舍,神志動(dòng)搖,不得安寧 面色無(wú)華—血虛不能上榮于面 頭暈?zāi)垦!摬荒苌蠘s于腦 納呆食少,倦怠乏力,腹脹便溏—脾虛健運(yùn)失司 舌淡紅,脈細(xì)弱—心脾氣血不足之象,,證機(jī)概要——心血虧耗,心失所養(yǎng),心神不寧治法——補(bǔ)血養(yǎng)心,益氣安神代表
25、方——?dú)w脾湯加減 方意——益氣補(bǔ)血,健脾養(yǎng)心,重在益氣 意在生血適用——心悸怔忡,健忘失眠,頭暈?zāi)垦VC,,常用藥——人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草—益氣健脾—五味子當(dāng)歸、龍眼肉—滋陰養(yǎng)血—熟地黃、麥冬茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁—寧心安神—柏子仁、生龍牡、紫石英木香—理氣醒脾,使補(bǔ)而不滯,,加減——兼陽(yáng)虛(汗出肢冷)—加附子、煅龍牡、浮小麥、山萸肉 兼陰虛—加沙參、麥冬、百合、五味子、
26、生地、葛根 納呆腹脹—陳皮、谷麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金 失眠多夢(mèng)—加合歡皮、夜交藤、蓮子心、生龍骨、生牡蠣、 熱病后期損及心陰—合生脈散,,備選方炙甘草湯:適用于氣陰兩虛者,癥見(jiàn)五心煩熱,自汗盜汗,胸悶心煩,舌淡紅少津,脈細(xì)數(shù)。炙甘草湯對(duì)頑固性過(guò)早搏動(dòng),反復(fù)出現(xiàn)二聯(lián)律三聯(lián)律,加茯苓、澤瀉,重用炙甘草至30克炙甘草湯合甘麥大棗湯: 用于房顫,有報(bào)道可使心律轉(zhuǎn)為竇性,但勞累后易
27、復(fù)發(fā),故在心律正常后,仍繼用一段時(shí)間,復(fù)發(fā)者再用仍有效。,,3.心陽(yáng)不振證癥狀——心悸不安—久病體虛,損傷心陽(yáng),或胸中陽(yáng)氣不足,日久損及心陽(yáng),以致心失溫養(yǎng) 胸悶氣短—胸中陽(yáng)氣不足 動(dòng)則尤甚—?jiǎng)觿t氣耗 形寒肢冷,面色蒼白—心陽(yáng)虛衰,血液運(yùn)行遲緩,肢體失于溫煦 舌淡苔白,脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力—心陽(yáng)不足,鼓動(dòng)無(wú)力,,證機(jī)概要——心陽(yáng)虛衰,無(wú)以溫養(yǎng)心神治法——溫補(bǔ)心陽(yáng)
28、,安神定悸代表方——桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯 前方溫補(bǔ)心陽(yáng),安神定悸。適用于心悸不安、自汗盜汗等癥 后方益心氣,溫心陽(yáng),適用于心悸氣短、形寒肢冷等癥,,常用藥——桂枝、附子—溫補(bǔ)心陽(yáng) 人參、黃芪—益氣助陽(yáng) 麥冬、枸杞子—滋陰(陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮) 炙甘草—益氣養(yǎng)心 龍骨、牡蠣—重鎮(zhèn)安神定悸,,加減 形寒肢冷—重用
29、人參、黃芪、附子、肉桂(溫陽(yáng)散寒) 大汗出—黃芪、煅龍牡、山萸肉、浮小麥;或用獨(dú)參湯 水飲內(nèi)?!闼炞?、五加皮、車前子、澤瀉 夾淤血—桃仁、紅花、赤勺、川芎 陰傷—麥冬、玉竹、枸杞子、五味子 心陽(yáng)不振,心動(dòng)過(guò)緩(竇房結(jié)功能低下)—炙麻黃、補(bǔ)故脂、細(xì)辛,重用桂枝,或用麻黃附子細(xì)辛湯合四逆湯,,治療禁忌:①麻黃(尤為生麻黃)用量一般10克,先煎,去上沫,,因含有麻黃堿,可導(dǎo)致血壓升高、異位心率增快、期前收縮,需要特別注意。②生附
30、子因含有烏頭堿有心臟毒性,如引起心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、室性期外收縮一般不用,用量:3-15克,需先煎至口嘗無(wú)麻舌感為度。③炙甘草大量長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致水腫,不適宜于濕盛脹滿及心功能不全患者。④紅參雖可以改善心功能及心律失常,但易致血壓升高,對(duì)合并高血壓者慎用,同時(shí)注意另煎兌服。⑤北五加皮性溫,能強(qiáng)心、利尿、止痛,常用于心功能不全者,因有毒一般用量3-6克,不可過(guò)量或長(zhǎng)期服用,以免蓄積中毒,尤其與洋地黃制劑同用時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎。,,心陽(yáng)不振-典型病例
31、:患者,女性,53歲。2008年12月8 日來(lái)本人門診就診。主訴:心悸、心前區(qū)不適半年?;颊甙肽昵俺霈F(xiàn)心慌心悸,心前區(qū)不適感,伴氣短,汗出,乏力,尤以活動(dòng)后加劇。動(dòng)態(tài)心電圖提示:陣發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速。曾服美托洛爾,胺碘酮等藥物治療后癥狀仍反復(fù)。四診見(jiàn):心慌心悸,氣短,乏力,面色蒼白,畏寒,肢冷,納差,唇紫暗,舌淡白,脈沉細(xì)。 中醫(yī)診斷:心悸西醫(yī)診斷:陣發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速,,心陽(yáng)不振-典型病例:中醫(yī)辨證:屬心陽(yáng)不振兼脾虛。治
32、法:溫振心陽(yáng),安神定悸,兼健脾氣。 桂枝l0g, 甘草10g、 黨參30g、 茯苓15g、龍骨30g(先煎) 牡蠣30g(先煎), 黃芪30g, 田七片10g 白術(shù)15g 珍珠末1支(沖服)加每周兩次腹針治療。服7劑后,癥狀明顯好轉(zhuǎn),胃口轉(zhuǎn)佳。繼服7劑后,心悸癥狀基本消失,繼續(xù)予按照其他情況調(diào)整處方,西醫(yī)的抗心律失常藥予逐漸減
33、量至停用。,心腎相關(guān),林氏《類證治裁》:“心本于腎,上不安者由于下,心氣虛者由于精”。心為火臟,居于上而屬陽(yáng),以降為順;腎為水臟,居于下而屬陰,以升為和。若心腎不交,可造成心悸。腎精虧虛,則心血不充,心脈失養(yǎng);腎陽(yáng)不足,心陽(yáng)亦弱,鼓動(dòng)無(wú)力,均可發(fā)心悸。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,,,,,,,心,腎,火,水,陽(yáng),陰,治腎,1.陰虛火旺證癥狀——心悸易驚,心煩失眠—肝腎陰虛,不能上濟(jì)于心,心火獨(dú)亢,火擾神頭暈?zāi)垦#Q、口燥咽干—陰虛于下,
34、陽(yáng)亢于上五心煩熱,盜汗,急躁易怒,舌紅少津,苔少或無(wú),脈細(xì)數(shù)—陰虛火旺,,證機(jī)概要——肝腎陰虛,水不濟(jì)火,心火內(nèi)動(dòng),擾動(dòng)心神治法——滋陰降火,養(yǎng)心安神代表方——天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸 前方滋陰養(yǎng)血,補(bǔ)心安神,適用于陰虛血少,心悸不安,虛煩神疲, 手足心熱之證 后方清心降火,重鎮(zhèn)安神,適用于陰血不足,虛火亢盛,驚悸怔忡, 心煩神亂,失眠多夢(mèng)等證,,常用藥生地
35、、玄參、天冬、麥冬—滋陰清熱當(dāng)歸、丹參—補(bǔ)血養(yǎng)心天王 人參、茯苓—益氣補(bǔ)血補(bǔ)心 朱砂、柏子仁、炒棗仁、遠(yuǎn)志—安神定志丹 五味子—斂心氣 桔?!d藥上浮朱砂 朱砂—重鎮(zhèn)安神,清心安神 黃連—清心火,除煩熱丸 當(dāng)歸、生地—補(bǔ)血養(yǎng)陰,,備選方——黃連阿膠湯 加減——腎陰虧虛,虛火妄動(dòng)遺精腰酸—加知母、黃柏、龜板、熟地
36、 陰虛兼瘀熱—赤勺、丹皮、桃仁、紅花、郁金備選方——六味地黃丸加減,適用于虛火不明顯患者,,2.水飲凌心證癥狀——心悸—水飲上干、犯凌心,心陽(yáng)被抑 眩暈,胸悶痞滿—飲停于中,清陽(yáng)不升,氣機(jī)阻滯 惡心嘔吐,流涎—飲邪上逆 渴不欲飲,小便短少,下肢浮腫—水為陰邪,賴陽(yáng)氣以化,陽(yáng)虛則不 能化水,水邪內(nèi)停 形寒肢冷—陽(yáng)虛不能達(dá)于四肢,充于
37、肌表 舌淡胖,苔白滑,脈象弦滑或沉細(xì)而滑—陽(yáng)虛水盛之象,,病機(jī)概要——脾腎陽(yáng)虛,水飲內(nèi)停,上凌于心,擾亂心神治法——振奮心陽(yáng),化氣行水,寧心安神代表方——脾陽(yáng)虛為主者,苓桂術(shù)甘湯加減 本方通陽(yáng)利水,適用于痰飲為患,胸脅支滿,心悸目眩等癥 腎陽(yáng)虛為主者,用真武湯加減,癥見(jiàn)心悸、喘咳、不能平臥,尿少浮腫,,常用藥——茯苓、豬苓、澤瀉、車前子—淡滲利水 桂枝、炙甘草
38、—通陽(yáng)化氣 人參、白術(shù)、黃芪—健脾益氣助陽(yáng) 遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁—養(yǎng)心安神加減—— 惡心嘔吐—加半夏、陳皮、生姜 肺氣不宣,肺有水濕:咳喘、胸悶—杏仁、前胡、桔梗,葶藶子、五加皮、防己兼淤血— 當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭、益母草,,臨證備要——本證見(jiàn)于各種原因引起的心功能不而伴有浮腫、尿少、夜間陣發(fā)性咳嗽或端坐呼吸等患者,治應(yīng)溫陽(yáng)利水。對(duì)病情危重者,可應(yīng)用獨(dú)參注射液、生脈注射液,可反
39、復(fù)大量應(yīng)用(不必稀釋),,腎陰不足,心腎不交-典型病例:原永鏗,男,54歲。2002 年9月4日?;颊咭蛐募?年來(lái)診,鄧鐵濤教授主治。初診:心悸,面紅,時(shí)胸悶?;颊呒韧懈哐獕?、高血脂、高尿酸病史,口服硝苯地平片降壓。察其:舌暗,苔薄濁,脈滑。查體:血壓135/75mmHg,心率63次/分。雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大,心律齊,63次/分,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。動(dòng)態(tài)心電圖提示:頻發(fā)房性早搏。中醫(yī)診斷:心悸(肝
40、腎陰虛)。西醫(yī)診斷:頻發(fā)房早 高血壓,,腎陰不足,心腎不交-典型病例:高血壓后期,病機(jī)多為肝腎不足,治療宜六味加味,并于陽(yáng)中求陰,加杜仲、吐絲子、龍骨、草決明平肝潛陽(yáng)。治法:補(bǔ)肝腎、平肝潛陽(yáng)。 草決明10g 鉤藤10g 生地25g 山萸肉15g 淮山15g 丹皮10g 澤瀉10g 茯苓(云苓)10g 浮小麥30g
41、 龍骨30g(先煎) 杜仲30g 吐絲子15g 共7劑,水煎,溫服,早晚各一次。,,腎陰不足,心腎不交-典型病例: 二診:心悸,面紅減輕,無(wú)胸悶。察其:舌暗苔薄白脈滑。患者病情好轉(zhuǎn),辨證同前,故守方鞏固治療。,,腎陽(yáng)虛-典型病例:某男性,72歲。2008 年11月4日來(lái)本人門診就診。患者心肌梗塞后心衰病史5年,多次因心衰發(fā)作住院治療。初診:心悸,偶伴胸悶,動(dòng)則氣促,面舌晃
42、白,四肢乏力,雙下肢浮腫。心電圖提示:竇性心動(dòng)過(guò)緩,偶發(fā)室性早搏。舌淡,苔白,脈沉緩。中醫(yī)診斷:心悸 心衰西醫(yī)診斷:竇性心動(dòng)過(guò)緩 心功能IV級(jí) 陳舊心梗,,腎陽(yáng)虛-典型病例:處方: 熟附子10g(先煎) 桂枝10g 干姜10g 菟絲子10g 田七片10g 山萸肉15g 杜仲10g 肉桂10g 茯苓15g 豬苓15g 澤瀉10g 水蛭3g 北芪30g 黨參30g共7劑,水煎,溫服
43、,早晚各一次。二診:心悸氣促癥狀好轉(zhuǎn),雙下肢浮腫減輕,訴痰多,查舌見(jiàn)苔濁,原方加法夏10g,桔紅10g,繼服7劑。,心脾相關(guān),氣血: 《素問(wèn)?八正神明論》:“血?dú)庹?,人之神”。氣血的流通與充足,是神志正常與否的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾胃與心有經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系,生理上相互為用,病理上必然相互影響,脾胃病變可以多方面影響心主之神明。痰飲:《景岳全書(shū)》: “痰即人之津液無(wú)非水各之所化”?!蹲C治準(zhǔn)繩》:“人之氣道貴乎清順貝津渡流通何痰之”。故痰濕內(nèi)停,心神
44、被擾,發(fā)為心悸。 《丹溪心法?驚悸怔忡》提出當(dāng)“責(zé)之虛與痰”的理論;情志:脾在志為思,思則氣結(jié),氣結(jié)則氣血流通失常,影響心主之神明,《靈樞·本神》言:“心惕思慮則傷神?!?廣東省中醫(yī)院,吳煥林,治脾,1.痰火擾心證 癥狀——心悸時(shí)作時(shí)止,受驚易作,煩躁不安,失眠多夢(mèng)—痰火互結(jié),舍于心位,擾及心神 痰多、胸悶、食少、泛惡—痰濁中阻,胃失和降 口干口苦,大便秘結(jié),小便短赤—痰火內(nèi)郁
45、,津液被灼 舌紅,苔黃膩,脈弦滑—痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象,,證機(jī)概要——痰濁停聚,郁久化火,痰火擾心,心神不安 治法——清熱化痰,寧心安神代表方——黃連溫膽湯加減 本方清心降火,化痰安中,用于痰熱內(nèi)擾,心悸時(shí)作,胸悶煩躁,尿赤便秘,失眠多夢(mèng)等癥,,常用藥——黃連—苦寒瀉火,清心除煩——梔子 半夏—辛溫,和胃降逆,燥濕化痰 橘皮—理氣和胃,化濕除痰 生姜—祛
46、痰和胃 竹茹—滌痰開(kāi)郁,清熱化痰——膽南星、全栝樓、貝母 枳實(shí)—下氣行痰 甘草—和中 遠(yuǎn)志、石菖蒲、酸棗仁、生龍牡、珍珠母、石決明—寧心安神 加減——痰熱互結(jié),大便秘結(jié)—大黃 火郁傷陰—天麥冬、玉竹、天花粉、生地黃 兼脾虛—黨參、白術(shù)、谷麥芽、砂仁,,2.瘀阻心脈證
47、癥狀——心悸不安—淤血阻于心絡(luò),心失所養(yǎng) 胸悶不舒—血瘀氣滯,心陽(yáng)被遏,心胸氣機(jī)不暢 心痛時(shí)作,痛如針刺—心血瘀阻,脈絡(luò)不通,不通則痛 唇甲青紫—脈絡(luò)瘀阻 舌質(zhì)紫黯,或有瘀斑,脈澀,或結(jié)或代—心經(jīng)別絡(luò)上行于舌,心的氣血上通于舌,心血瘀阻,,證機(jī)概要——血瘀氣滯,心脈瘀阻,心陽(yáng)被遏,心失所養(yǎng)治法——活血化瘀,理氣通絡(luò)代表方——桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯前方養(yǎng)血活血
48、,理氣通脈止痛,適用于心悸伴陣發(fā)性心痛,胸悶不 舒,舌質(zhì)紫黯等癥后方溫通心陽(yáng),鎮(zhèn)心安神,用于胸悶不舒,少寐多夢(mèng)等癥,,常用藥—— 桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎 — 活血化瘀 香附、延胡索、青皮 — 行氣和血,通脈止痛紅花煎 當(dāng)歸、生地—養(yǎng)血滋陰桂枝甘草龍骨牡蠣湯 桂枝、甘草—以通心陽(yáng),龍骨、牡蠣—重鎮(zhèn)安神—琥珀粉、磁石,,加減——?dú)鉁觥硬窈?、枳殼因虛致瘀—?dú)馓摗S芪、黨參、黃精
49、 血虛—何首烏、枸杞子、熟地黃 陰虛—麥冬、玉竹、女貞子 陽(yáng)虛—附子、肉桂、淫羊藿絡(luò)脈痹阻,胸部窒悶—沉香、檀香、降香胸痛甚—乳香、沒(méi)藥、蒲黃、五靈脂、三七粉夾痰濁(胸滿悶痛,苔濁膩)—栝樓、薤白、半夏、陳皮,,2.痰火擾心證 癥狀——心悸時(shí)作時(shí)止,受驚易作,煩躁不安,失眠多夢(mèng)—痰火互結(jié),舍于心位,擾及心神 痰多、胸悶、食少、泛惡—痰濁中阻,胃失和降 口干口苦,大便
50、秘結(jié),小便短赤—痰火內(nèi)郁,津液被灼 舌紅,苔黃膩,脈弦滑—痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象,,證機(jī)概要——痰濁停聚,郁久化火,痰火擾心,心神不安 治法——清熱化痰,寧心安神代表方——黃連溫膽湯加減 本方清心降火,化痰安中,用于痰熱內(nèi)擾,心悸時(shí)作,胸悶煩躁,尿赤便秘,失眠多夢(mèng)等癥,,常用藥——黃連—苦寒瀉火,清心除煩——梔子 半夏—辛溫,和胃降逆,燥濕化痰 橘皮—理氣和胃,化濕除痰
51、 生姜—祛痰和胃 竹茹—滌痰開(kāi)郁,清熱化痰——膽南星、全栝樓、貝母 枳實(shí)—下氣行痰 甘草—和中 遠(yuǎn)志、石菖蒲、酸棗仁、生龍牡、珍珠母、石決明—寧心安神 加減——痰熱互結(jié),大便秘結(jié)—大黃 火郁傷陰—天麥冬、玉竹、天花粉、生地黃 兼脾虛—黨參、白術(shù)、谷麥芽、
52、砂仁,,3.心脾氣虛,痰瘀阻絡(luò)主癥:心悸,時(shí)作時(shí)休,或伴輕微胸悶,乏力,短氣,或形體肥胖,或伴頭暈頭痛,舌淡伴,或有齒痕,苔濁膩,脈滑。方藥:橘紅6g、法半夏10g、云苓12g、甘草5g、枳殼6g、竹茹10g、黨參15g、田七片12g等加減:兼痰火,見(jiàn)口氣重,失眠煩躁,舌紅苔黃膩等者,加膽星10g,黃連3g。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,心脾氣虛,痰瘀阻絡(luò)-典型病例王某,男,69歲。2003年 5 月22日初診。鄧鐵濤教授主診?;?/p>
53、者患反復(fù)心悸4年,再發(fā)20小時(shí)。患者4年前開(kāi)始出現(xiàn)心悸,多在勞累后發(fā)作,不伴胸痛、氣促,無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)黑矇、暈厥,休息后緩解,未曾診治。今年5月初患者在我科住院,診斷為“心律失常 陣發(fā)性心房纖顫”,給予莫雷西嗪、鄧氏冠心膠囊等藥物治療,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后常規(guī)服藥治療,但勞累后心悸仍間有發(fā)作,休息、服用莫雷西嗪后可緩解。昨日中午患者飲酒后出現(xiàn)心悸,伴輕微胸悶、乏力,無(wú)胸痛,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)黑矇暈厥,休息及服用莫雷西嗪后癥狀不能緩解,
54、故來(lái)診。,,心脾氣虛,痰瘀阻絡(luò)-典型病例初診:心悸,伴輕微胸悶、乏力,無(wú)胸痛,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)黑矇暈厥,休息及服用莫雷西嗪后癥狀不能緩解。無(wú)雙下肢浮腫,納食可,睡眠一般,大小便無(wú)異常。察其:舌淡暗,苔白略膩,脈結(jié)。查體:P 78次/分;BP 110/72mmHg,口唇無(wú)紫紺,心前區(qū)無(wú)隆起,未觸及震顫,心界不大,心尖部搏動(dòng)無(wú)彌散,心率92次/分,律不齊,心音強(qiáng)弱不等,房顫征,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖:心房纖顫。中醫(yī)診斷:心悸
55、(氣虛痰瘀證)。西醫(yī)診斷:房顫,,心脾氣虛,痰瘀阻絡(luò)-典型病例根據(jù)患者癥狀特點(diǎn)及舌脈表現(xiàn),本病癥屬本虛標(biāo)實(shí),補(bǔ)之怕滯邪,攻之怕傷正,宜用消法,以扶正去邪。中醫(yī)以“標(biāo)本兼治”為則,以“益氣化痰,活血化瘀”為法,中藥以溫膽湯加減。治法:健脾補(bǔ)腎,化痰活血通絡(luò)。處方: 北芪30 五爪龍30 淮山60 竹茹10 枳殼6 橘紅6 法夏10 云苓15 太子參30 麥冬12
56、 白術(shù)10 田七末(沖)3 甘草5 共7劑,水煎服,,心脾氣虛,痰瘀阻絡(luò)-典型病例二診:暫無(wú)心悸,無(wú)胸悶、氣促,無(wú)胸痛,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)黑矇,無(wú)雙下肢浮腫,無(wú)口干口苦,納食較好,睡眠可,二便調(diào)。舌淡暗,苔白略膩,脈結(jié)。前方收效,加強(qiáng)其健脾化痰之功,怕過(guò)膩傷胃,故上方加用砂仁。(7劑),心肝相關(guān),肝為剛臟,性喜條達(dá)而惡抑郁,主疏泄及藏血?!鹅`樞·本神》中云:“肝藏血,血舍魂,心藏脈,脈舍神。”由此可見(jiàn),
57、從生理功能來(lái)看,心與肝的關(guān)系主要體現(xiàn)在血液運(yùn)行和精神意志兩個(gè)方面。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,,,,,,,,肝,心,母,子,肝氣郁,心氣結(jié),肝血虛,心失養(yǎng),心神不寧,,心律失常,心肝相關(guān),王冰說(shuō):“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟?!?張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中所說(shuō)的“神藏于心,故心靜則神清;魂隨呼神,故神昏則魂蕩?!迸R床肝血不足的患者常見(jiàn)驚悸、失眠、多夢(mèng)等神志癥狀也符合這一理論。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,1
58、.肝氣郁結(jié)主癥:多見(jiàn)于工作壓力較大的年輕人,或圍更年期的女性,無(wú)明顯的器質(zhì)性疾病。癥見(jiàn):心悸,胸脅脹悶感,煩躁,抑郁,善太息,失眠,多夢(mèng),或頭暈,納差,月經(jīng)不調(diào),舌質(zhì)暗紅,脈弦。方藥:柴胡10g、當(dāng)歸10g、白芍10g、白術(shù)(炒)15g、茯苓15g、薄荷10g、甘草6g加減法:肝郁化火者+丹皮10g,山枝子10g,,肝氣郁結(jié)-典型病例:陳某,女,31歲。2008年 6 月21日來(lái)本人門診就著?;颊咝募?周。2周因工作緊張,作息
59、不規(guī)律,開(kāi)始出現(xiàn)心悸不適,晨起時(shí)較重,每次持續(xù)十幾分鐘后自行緩解,休息后可緩解,情緒低落,心煩易怒,無(wú)頭暈,無(wú)咳嗽,無(wú)發(fā)熱,無(wú)雙下肢浮腫,可平臥,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。胃納稍差,眠差,易醒,二便調(diào)。舌脈:舌淡紅,苔濁微黃,脈弦細(xì)。動(dòng)態(tài)心電圖提示:頻發(fā)房早中醫(yī)診斷:心悸(肝氣郁結(jié)證)。西醫(yī)診斷:頻發(fā)房早,,肝氣郁結(jié)-典型病例:治法:舒肝理氣寧心安神處方:柴胡10g 當(dāng)歸10g 白芍10g 白術(shù)(炒)15
60、g、 茯苓15g 薄荷10g 甘草6g 丹皮10g 山枝子10g 龍骨30g(先煎) 牡蠣30g(先煎) 珍珠末1支(沖服)石菖蒲10g 遠(yuǎn)志10g 夜交藤30g 合歡皮15g共7劑,水煎服。另:每周腹針治療2次。,,肝氣郁結(jié)-典型病例:二診:諸癥改善。睡眠明顯好轉(zhuǎn),心悸癥狀明顯改善,氣促減輕,納可,大便偏溏。舌淡紅,
61、苔薄白,脈細(xì)。故在原方加上厚樸10g,藿香15g。再服7劑,復(fù)診,癥狀基本消失。,,2.肝血虛主癥:心悸,心慌,唇甲舌淡暗,視物模糊,眼睛干澀,失眠,多夢(mèng),情緒低落,抑郁或焦慮。舌暗淡,脈弦滑細(xì)。方藥:當(dāng)歸10g,川芎10g,柴胡10g,白芍10g,香附10g,枳殼10g,石菖蒲10g,珍珠末1支(沖服),廣東省中醫(yī)院,吳煥林,心肺相關(guān),“凡病溫者,始于上焦,在手太陰?!保稖夭l辨》。心與肺,一則為君.一則為相,各為氣血所
62、主,二者密切相關(guān)?!秲?nèi)經(jīng)》“諸血者.皆屬于心。諸氣者.皆屬于肺?!薄睹}簡(jiǎn)補(bǔ)義-卷下》:“百脈皆由肺聚于心。由心以達(dá)四肢百骸。“,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,,由肺及心,,,外感六淫襲肺,肺氣虛,心神不寧,心律失常,治肺,1.肺衛(wèi)受邪,心神受擾主癥:多見(jiàn)于近期有感風(fēng)寒及風(fēng)熱之邪,先有惡寒,發(fā)熱,咽痛,咳嗽,鼻塞,流涕等外感癥狀,后出現(xiàn)心慌,心悸,肢體酸軟,乏力,疲倦等。舌淡紅,苔薄白或薄黃。方藥:桑葉15g,菊花10g,薄荷10g(后下
63、),桔梗10g,連翹10g,防風(fēng)10g, 苦參15g,龍骨30g(先煎),牡蠣30g(先煎)等。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,肺衛(wèi)受邪,心神受擾-典型病例梁某,女,21歲,因“心悸2周”。2009年9月來(lái)本人門診就診?;颊?周前大強(qiáng)度體育訓(xùn)練后不慎受涼出現(xiàn)肢體乏力、肌肉酸軟、咽痛、咳嗽,心悸不適,經(jīng)休息后乏力、肌肉酸軟好轉(zhuǎn),但心悸時(shí)發(fā),與勞累有關(guān),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一,休息后稍緩解,我院查動(dòng)態(tài)心電圖提示“24小時(shí)最快心率168次(安靜
64、狀態(tài)下),最慢心率29次,平均心率42次,竇性心律,交界性心律,頻發(fā)房早、室早,偶見(jiàn)竇性停搏,T波改變”,以病毒性心肌炎待排收入院。,,肺衛(wèi)受邪,心神受擾-典型病例癥見(jiàn):神清,疲倦,乏力,肌肉酸軟,時(shí)有心悸,咽痛,咳嗽,咯白粘痰,口干,眠差,二便調(diào)。舌脈:舌紅,苔少,脈細(xì)弱。查:心酶5項(xiàng)、凝血3項(xiàng)正常。血沉21mm/h。中醫(yī)診斷:心悸(外感風(fēng)熱,氣陰兩虛);感冒(風(fēng)邪侵襲)西醫(yī)診斷:心律失常(竇性心動(dòng)過(guò)緩 頻發(fā)房早,頻發(fā)室早
65、,偶見(jiàn)竇性停搏);病毒性心肌炎待排;上呼吸道感染,,肺衛(wèi)受邪,心神受擾-典型病例治法:疏風(fēng)清熱養(yǎng)陰寧心處方:桑葉15g 白術(shù)15g 菊花15g 黃連6g 太子參30g 苦參15g 防風(fēng)15g 麥冬15g 五味子10g 牡蠣30g(先煎) 龍骨30g(先煎) 甘松15g 另予每天腹針1次治療。無(wú)服用抗心律失常的西藥治療。
66、,,肺衛(wèi)受邪,心神受擾-典型病例治療5天后,心電監(jiān)護(hù)提示患者室性早搏次數(shù)明顯減少,平均心率由原來(lái)的42次/分,好轉(zhuǎn)為60次/ 分左右,自主心悸癥狀好轉(zhuǎn)。,腹針治療,1.基本方法:引氣歸元2.腹針處方:基本處方:中脘、下脘、關(guān)元、氣海、氣穴(左)、氣旁(左)、商曲(左)腎虛者,加氣旁(雙);火熱偏盛者,加水道(雙);痰濕偏盛及心悸易驚、心脾兩虛者,加大橫(雙)。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,腹針治療,臨床觀察腹針治療心律失常療效
67、顯著:治療68例 ,觀察治療前后主要臨床癥狀、24h動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏次數(shù)。結(jié)果表明:24 h動(dòng)態(tài)心電圖治療總有效率77.9%,臨床癥狀總有效率83.8%。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,預(yù)防與調(diào)護(hù),1.調(diào)情志經(jīng)常保持心情愉快,精神樂(lè)觀,情緒穩(wěn)定,避免精神刺激。2.節(jié)飲食飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化,低脂、低鹽飲食。忌過(guò)饑過(guò)飽、辛辣炙博、肥甘厚味之品。3.慎起居 生活規(guī)律,注意寒溫交錯(cuò),防止外邪侵襲;注意勞逸結(jié)合,避免劇烈活動(dòng)及體力勞動(dòng);重癥臥床
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